上腔静脉压迫综合征的放化疗治疗

王宇鹏，杜学明

（天津市北辰医院肿瘤科，天津 300400）

上腔静脉压迫综合征（superior vena cava syndrome）又被称为上腔静脉综合征，可由多种原因造成，是一种肿瘤疾病常见的急症类型，其中以肺癌最为常见[1]。上腔静脉压迫综合征严重时可危及患者生命安全，临床及时有效的治疗可缓解患者临床症状，改善患者预后。在不同原发病条件下，即使原发病临床表现各异，上腔静脉部分或完全阻塞的临床症状、体征基本相同，主要取决于上腔静脉压迫综合征的阻塞部位、程度、范围、发生速度以及侧支循环是否迅速建立[2]。有报道显示[3]，在恶性肿瘤并发上腔静脉综合征患者中，约有60%的患者以上腔静脉压迫综合征为首发症状出现。因此，临床熟悉上腔静脉压迫综合征临床表现，有利于及时发现恶性肿瘤。目前，临床肿瘤的治疗趋于综合治疗，放疗、化疗可提高肿瘤局部控制率，降低远端转移率，对于局部肿瘤大且合并淋巴结转移的患者尤甚。本文对上腔静脉压迫综合征的病因、临床症状、放化疗治疗进展进行综述，以期为放化疗治疗上腔静脉压迫综合征提供一定参考。

1 上腔静脉压迫综合征的病因

上腔静脉位于上纵隔右前方，因其管壁薄无瓣膜、血管内压力低，并且周围比邻升主动脉、右主支气管、肺门周围等结构，周围组织发生病变易影响上腔静脉[4]。临床上有多种原因可导致上腔静脉官腔部分或全部性狭窄而发生阻塞，主要包括以下几方面：①上纵隔的炎性疾病，如上腔静脉炎、心包炎、特发性纤维性纵隔炎、梅毒、结核等均可能因其良性起病较为隐匿，发展缓慢，多在数月或数年就诊；②良、恶性肿瘤压迫或侵犯，例如常见的气管肺癌、淋巴瘤、食管癌、恶性胸腺瘤等。有调查显示[5]，恶性肿瘤是上腔静脉压迫综合征的最常见原因，并且以肺癌为主，约占50%，其中小细胞肺癌约占33.33%，非小细胞约占66.66%。而肺癌所致的上腔静脉压迫综合征左右比例也存在差异，约为1∶4。分析认为可能是因其特殊的解剖位置所致，上腔静脉的解剖部位位于上纵隔右前方，肺部恶性肿瘤的局部压迫、肺门、纵隔淋巴结转移重大，导致其容易受压阻塞，进而导致右纵隔和右肺病变，因而，更易并发上腔静脉压迫综合征。对此，临床应予以重视。金昌等[6]研究中发现右肺上叶、右全肺中央型和右肺上叶周围型纵隔型肺癌，主要是通过淋巴结转移或侵犯和直接侵犯两种方式诱发；③医源性因素，随着现代医学的不断发展，临床操作治疗方式多样化，例如中心静脉置管、心脏起搏器植入诱发血栓、放疗后的纤维化等均可能诱发上腔静脉压迫综合征。

2 上腔静脉压迫综合征的临床症状

上腔静脉压迫综合征的病情与基础疾病密切相关，且其临床症状的严重程度直接受其影响。上腔静脉压迫部位、程度、阻塞速度以及侧支循环是否充分均为其影响因素。目前，上腔静脉压迫综合征的主要临床症状包括静脉回流障碍、周围神经器官受损、中枢神经系统受损3 方面。

2.1 静脉回流障碍 上腔静脉压迫综合征临床常见表现为头颈部、上肢非凹性水肿，部分患者可伴有口唇和皮肤发绀，且在平卧时加重，直立体位时减轻[7]。依据梗阻部分与奇静脉的关系，将上腔静脉压迫综合征分为梗阻部位在奇静脉入口以上和入口以下2种，梗阻部位在奇静脉入口以上者颈胸部可见静脉怒张，梗阻部位在奇静脉入口以下者胸腹壁均可发生曲张。如果上腔静脉压迫或阻塞时间较长，具有较充分的时间形成胸部、脊柱、奇静脉侧支循环，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。随着侧支循环的建立，临床症状相应会得到改善，如局部肿胀会减轻。反之病变时间较短，会造成上腔静脉回流急性阻塞，静脉侧支循环无法形成，临床症状相对较为严重[8]。总之，上腔静脉压迫综合征会造成静脉回流障碍，但其临床症状不一定与病情严重程度呈正相关，主要与自身血流情况、侧支循环是否建立等密切相关。Madkaiker AN 等[9]研究发现，部分严重上腔静脉压迫综合征患者无对应体征出现，该结论也进一步证实以上论述。

2.2 周围神经器官受损 张爱灵等[10]在研究中指出，如果患者气管、食管、喉返神经受压，上腔静脉压迫综合征患者会出现咳嗽、呼吸困难、进食哽噎感等临床表现。上腔静脉携带大约全身1/3 的静脉血回流至心脏，如果上腔静脉受阻，上腔静脉压力随之增加，会导致头颈部和上肢水肿、颈静脉、胸壁浅静脉扩张[11,12]。而水肿可导致喉咽功能受损，表现为咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣和吞咽困难，严重时会出现脑水肿。因此，上腔静脉压迫综合征会在一定程度上损伤周围神经器官，并且可能诱发严重的并发症。临床应重视对于上腔静脉压迫综合征患者周围神经器官的评估，以及时明确损伤程度和风险，并给予针对性的干预和治疗。对于急性发病患者，支气管水肿、喉水肿等均会增强患者的不适感，严重影响患者的生活质量，进一步影响患者的生存期。但是具体的影响如何，还需要进一步的临床探究。

2.3 中枢神经系统受损 随着病情的不断发展，上腔静脉压迫综合征病情加重，会出现颅内压升高，进而诱发头痛、意识障碍，甚至是脑水肿[12]。因为随着梗阻时间的延长，静脉压持续升高会造成脑部微血管通透性升高，导致脑组织间隙液体积聚，最终造成脑水肿的发生。如果脑内压达到极限值，会出现压迫性脑疝，常见的有中脑、延髓急性综合征，可出现头晕、意识障碍、呼吸间断甚至停止，严重威胁患者生命安全。同时脑水肿广泛性会引起头痛、头晕、视神经水肿、血压升高等，严重者会表现出半身轻瘫、短暂性麻痹以及单双侧椎体体征。

3 上腔静脉压迫综合征的放化疗治疗

3.1 放射治疗 放射治疗主要适用于肺癌等恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征。传统的常规分割放疗技术在放射治疗早期，患者会出现局部水肿，从而加重上腔静脉的阻塞。因此，放射治疗在上腔静脉压迫综合征的临床应用中受到一定限制。蔡丽华等[13]在临床研究中采用早期大剂量分割技术（第1～3 天以4 Gy/d，第4～7 天以2 Gy/d 常规分割照射）治疗肺癌合并上腔静脉综合征，结果显示治疗7 d 后患者临床症状显著减轻，治疗总有效率为94.33%。由此可见，早期大剂量分割技术可有效克服局部放射性水肿造成的不良影响，达到一定的临床疗效。Ciammella P 等[14]采用1.80～4.00 Gy 的分割剂量照射治疗20 例肺癌所致腔静脉综合征患者，结果显示临床总缓解率为82.14%。同时，郭燕等[15]采用2.00～4.00 Gy 的分割剂量照射治疗54 例非小细胞肺癌和小细胞肺癌合并上腔静脉综合征患者，结果显示小细胞肺癌治疗患者总缓解率为84.19%，高于非小细胞肺癌的56.23%。由此可见，放射治疗对小细胞肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者疗效更优。杨李思瑞等[16]给予肺癌合并上腔静脉综合征患者快速高剂量照射分割技术放疗治疗，结果显示约90%的患者临床症状显著减轻，约有74.00%的患者肺癌获得缓解，无症状生存率提高；随访6 个月，发现仍然约有44%的肺癌患者生存期内上腔静脉压迫综合征复发。这说明常规分割放疗技术对肺癌的远期疗效不显著，且复发率较高，临床局部控制效果不理想。同时该结论提示肺癌放疗存在剂量效应关系，常规放疗60～65 Gy 后，仍然有近50%的患者出现局部控制失败。

随着放疗技术的不断发展，新型放疗技术随之诞生，主要包括非常规分割放疗、三维适形放疗。Sakurai M 等[17]比较常规分割和非常规分割放射治疗肺癌合并上腔静脉综合征的疗效，结果显示非常规分割急性期反应较重，但患者均可耐受，两组照射后期损伤无显著差异，但非常规分割组局部控制率、远期无进展生存率均高于常规分割组。可见，非常规分割放疗虽然可能造成急性期反应，但患者均可耐受，且可提高局部控制率和远期生存率，具有更为明显的治疗优势。有研究表明[18]，三维适形放疗治疗肺癌的临床效果优于常规治疗。由此可见，三维适形放射治疗上腔静脉压迫综合征，能较快缓解上腔静脉梗阻症状，对原发肺癌、继发纵膈淋巴结肿大、上腔静脉内癌栓，均有杀灭、清除作用，随着梗阻症状的缓解，可减轻一系列临床症状，改善患者生活质量，为进一步后续化疗或其它综合治疗提供更多机会。三维适形放疗治疗临床应用价值得到一定认可，在增加对极化靶体积的治疗剂量的同时，定位准确，可减少总放射剂量，很大程度上可减少对周围正常组织的损伤[19]。

总之，三维适形放疗是治疗中晚期肺癌合并上腔静脉综合征的重要方法之一，值得临床大力推广。但是对上腔静脉压迫综合征的放射治疗，临床过考虑到局部放射性水肿，仍多采用早期大剂量放疗技术。所以未来非常规分割放疗和三维适形放疗技术是治疗上腔静脉压迫综合征的主要方向[20]，而临床尚无非常规分割放疗和三维适形放疗的对比研究，有待临床进一步研究。

3.2 化疗治疗 肺癌和其它恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征通常已经失去根治性手术治疗机会。Sakurai M 等[17]研究发现合并，上腔静脉压迫综合征的肺癌组化疗缓解率、平均生存期和未合并上腔静脉压迫综合征组无差异（P＞0.05）。所以，对于肺癌是否合并上腔静脉压迫综合征不是预后的影响因素，合并上腔静脉压迫综合征并不是临床化疗标准治疗的条件。李芳娟等[21]对34 例肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者给予[环磷酰胺（CTX）、足叶乙甙（VP-16）、阿霉素（ADM）]联合化疗，结果显示93%以上的患者上腔静脉阻塞均获得不同程度改善，69%的患者上腔静脉阻塞完全缓解，平均生存期为9.45 个月，2 年生存率为43%。由此可见，对于肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者联合化疗可促进阻塞症状的缓解，但是对患者生存期无显著改善。所以，单纯化疗治疗肺癌合并上腔静脉压迫综合征的疗效并不理想，虽然可缓解其临床症状，但是不能改变患者的生存期。

随着研究的不断深入，诱导化疗、介入化疗逐渐应用于肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者的治疗中，且疗效得到验证。Huang CC 等[22]对9 例肺癌合并对侧纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉患者给予诱导化疗后手术，术中上腔静脉未受累，原发灶临床分期降至I 期，且术后无症状平均生存期为5 年。随着介入技术的发展，局部灌注化疗也被应用于恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征治疗中。王宇鹏等[23]给予42 例肺癌转移压迫中心型上腔静脉患者（丝裂霉素+长春地辛+顺铂）局部灌注化疗3 个疗程后，1年、4 年生存率分别为60.44%、22.19%，75%的患者接受了手术治疗，66%的患者完全切除，术后4 年生存率为30.14%。

因此，对于肺癌和恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征患者，可采用诱导化疗，在减轻症状、改善患者生存质量的同时，为进一步手术创造条件，以降低肿瘤分期。但是相关研究较少，且技术要求相对较高，具体的有效性、安全性还需要临床进一步探究证实。

3.3 放化疗联合治疗 有研究显示[24]，放化疗治疗肺癌和其他恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征效果显著优于单纯放疗，更利于全身病灶的控制。在肺癌的治疗指南中明确指出[25]，IV 期肺癌患者的标准治疗是同步放化疗加巩固治疗，其治疗效果优于单纯化疗。Damhuis R 等[26]对29 例恶性上腔静脉综合征患者给予放化（1.25～1.5 Gy，2 次/d），连续治疗5 d后给予化疗[如顺铂（DDP）+足叶乙苷（VP-16）]，结果显示治疗4 周后总缓解率为88.93%，治疗7 周后完全缓解率高达95.46%，且未发现严重的早期并发症。这进一步表明放化疗治疗肺癌和其他恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征可实现较理想的治疗效果。但是目前关于放疗和化疗如何进行联合，尚无统一标准。

放疗可减少肿瘤细胞增殖，提高肿瘤局部空置率。正常组织对放射反应通常发生在放射治疗的第12～15 d[27]。因此，以上放射治疗1 周后，不会加重上腔静脉压迫综合征患者的临床症状。在组织细胞快速增殖时，前期放疗结束临床症状得到一定程度控制，然后给予化疗治疗，可进一步促进临床症状的改善。上腔静脉压迫综合征作为肿瘤晚期的常见并发症，给予放化疗联合治疗，在提高局部控制率的同时，对远处转移预防和治疗也具有积极影响。周云洪等[28]研究中分别采用同步放化疗及序贯放化疗治疗小细胞肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者，结果显示同步放化疗组治疗后客观有效率为89.40%，高于序贯放化疗组的66.84%（P＜0.05），但临床不良反应发生率、治疗结束后1 年、2 年生存率无差异（P＞0.05），该结论提示与序贯放疗相比，应用同步放化疗可获得更优的缓解率，且不良反应、近期生存率基本一致，如果患者耐受可优先选择放疗同步化疗方案治疗。

因此，临床对于肺癌和其它恶性肿瘤合并上腔静脉压迫综合征的治疗，应重视对患者一般情况的评估，结合患者具体情况，选择合适的治疗方案。而对于不耐受放化疗的患者而言，序贯放疗也是一种可行的治疗方案。

4 总结

上腔静脉压迫综合征病因复杂，治疗方法多样，临床医生应在迅速诊断的同时，对症治疗与病因治疗相结合，在常规内科一般治疗基础上，根据患者的具体情况选择最佳治疗方式，才能获得满意的治疗效果，有效延长患者的生存期。肺癌或恶性肿瘤所致上腔静脉压迫综合征除了常规治疗外，临床多采用放疗、化疗以及放化疗联合治疗，其中放化疗联合治疗能够减少单纯放疗或单纯化疗的不利影响，进一步提升临床治疗有效率。因此，放化疗联合也是今后临床治疗恶性肿瘤所致上腔静脉压迫综合征的主要方向。