尿路感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床特点及危险因素分析

徐林飞

（台州市立医院泌尿外科，浙江 台州 318000）

泌尿系统感染是临床上常见疾病，是仅次于呼吸道感染的感染性疾病，其中肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae，Kpn）是引起该病的前2 位病菌之一[1]。近年来，多中心耐药监测显示Kpn 对碳青霉烯类药物的耐药率明显上升，在耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）中占主导地位[2]。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）感染率的不断增加，给疾病控制和治疗带来了巨大挑战。为更好地了解我院尿路感染CRKP 菌株临床感染特点及耐药特性，本研究收集我院2018 年6 月-2019年6 月尿培养分离的Kpn 菌株，筛选出CRKP及碳青霉烯敏感Kpn（carbapenem sensitive klebsiella pneumoniae，CSKP），对感染患者的临床特点、药物抗菌活性及危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年6 月-2019 年6 月台州市立医院门诊及住院患者尿液培养分离出的共98株Kpn，排除相同患者的重复标本，留取清晨第一次中段尿。纳入标准：尿培养Kpn 菌落数＞105CFU/ml，尿常规示白细胞≥5 个/高倍视野（男性）或≥10 个/高倍视野（女性），或伴有尿频、尿急、尿痛等排尿不适症状。排除标准：①碳青霉烯类抗生素药敏试验表现为中介者；②资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 Kpn 鉴定与培养 依据《全国临床检验操作规程》对细菌进行接种培养，Vitek-2 compact 全自动细菌鉴定仪对细菌进行鉴定。标准菌株均购自中国医学菌种保藏中心，为ATCC700603 和ATCC43816。

1.2.2 资料收集 收集本院门诊及住院病人的临床资料，包括性别、年龄、有无糖尿病、有无高血压病、有无慢性肾病、有无长期激素或免疫抑制剂应用史、有无经尿道操作史（留置导尿、膀胱镜检查、输尿管镜手术等）、入院前外院治疗病史、入院前抗生素使用史、各类抗生素使用情况。细菌清除标准：在最后一次尿培养阳性结果后再次培养结果为阴性，尿常规白细胞恢复正常。

1.2.3 药物敏感试验 药敏试验：采用Vitek 2 Compact仪器配套药敏卡AST-GN16，操作和结果判读参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）2017 年标准执行。碳青霉烯类抗生素耐药标准：药敏试验中对碳青霉烯类抗生素如（亚胺培南、厄他培南、美罗培南）任何一种耐药者即判断为耐药。按药敏结果分为碳青霉烯耐药组（CRKP）和敏感组（CSKP），比较两组患者的临床特点并分析耐药的危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件对本研究数据进行统计学分析，计数资料采用（n）和（%）表示，行χ2检验或Fisher 精确概率检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRKP 患者临床资料 98 株Kpn 中对碳青霉烯类耐药的有40 株，耐药率达40.82%；40 例CRKP患者的临床资料见表1。

表1 CRKP 患者临床资料（n，%）

2.2 尿路感染患者CRKP 感染前抗生素使用情况尿路感染患者CRKP 感染前使用喹诺酮类抗生素最多，其次为头孢菌素类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、青霉素类，见表2。

表2 尿路感染患者CRKP 感染前抗生素使用情况（n，%）

2.3 Kpn 患者预后情况 40 例CRKP 感染患者中，最终死亡8 例，细菌清除10 例；CSKP 菌株感染58 例患者中，最终死亡5 例，细菌清除47 例，见表3。

表3 Kpn 患者预后情况（n，%）

2.4 尿路感染CRKP 和CSKP 的耐药性比较 CRKP对碳青霉烯类耐药率高达40.82%，对氨苄西林、头孢曲松、哌拉西林舒巴坦钠的耐药率均达到100.00%，而对替加环素（10.00%）、多粘菌素（15.00%）较敏感；CRKP 与CSKP 对氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、复方新诺明的耐药性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CRKP 对头孢曲松、哌拉西林舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、阿米卡星、氨曲南等其他多种受试抗生素的耐药性高于CSKP，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 尿路感染CRKP 和CSKP 的耐药性比较（%）

表4 （续）

2.5 Kpn 患者预后比较 CRKP 组患者与CSKP 组患者的细菌清除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 Kpn 患者预后比较（%）

3 讨论

本研究显示，2018 年6 月-2019 年6 月我院门诊及住院尿路感染患者尿液共培养出98 株Kpn，其中CRKP 为40 株，耐药率达40.82%，与国内外情况相似[3]。目前Kpn 对碳青霉烯类抗菌药物耐药现象广泛存在，其全球耐药率为20.00%～70.00%[4-6]。王凤等[7]对解放军总医院2013-2017 年Kpn 感染分析发现，CRKP 比例由2013 年的3.20%增至2017 年的29.30%。

通过对我院尿路感染CRKP 的临床特点分析发现，女性老年患者耐药率（75.00%）高于男性老年患者（25.00%）。考虑原因：①女性尿道解剖相较与男性短直，更容易引起尿路感染；②老年女性因雌激素减退，尿道粘膜的防御能力下降。在CRKP 患者中，年龄≥65 岁（87.50%）、糖尿病（37.50%）、经尿道操作史（67.50%）及抗生素暴露史患者（95.00%）比例均超过30.00%，提示这些因素很可能是导致尿路感染CRKP 的危险因素。分析原因：危重患者有留置导尿管，泌尿外科患者如尿道狭窄、尿结石及经尿道手术等[7]；而老年患者免疫力低下，这些都容易导致感染CRKP[8，9]。研究显示[10-12]，CRKP 一般由内科传播至外科，尤其在ICU 检出率较高，其中糖尿病、住院时间长、超长时间应用广谱抗生素、侵入性检查与治疗是感染CRKP 的常见风险因素。

我院有部分患者来源于下级医院，这些患者往往有长期、大量广谱抗生素暴露史，在本研究40 例CRKP 感染患者中有4 例患者由下级医院转诊而来，入院前有广谱抗生素暴露者为38 例，暴露率达95.00%，而广谱抗生素的暴露极易使Kpn 出现耐药性[13，14]。

本研究显示，尿路感染的CRKP 对氨苄西林、头孢曲松、哌拉西林舒巴坦钠的耐药率均达到100.00%，而对替加环素（10.00%）、多粘菌素（15.00%）的耐药率较低。另外，CRKP 与CSKP 对氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、复方新诺明的耐药性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CRKP 对头孢曲松、哌拉西林舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、阿米卡星、氨曲南等其他多种受试抗生素的耐药性高于对CSKP，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示目前尿路感染Kpn 的耐药问题已相当严峻，对头孢类、青霉素类、喹诺酮类及氨基糖苷类药物普遍耐药，随着尿路感染CRKP 的逐年增多，有效的治疗药物却很有限。研究显示[15，16]，单类抗生素治疗CRKP 易产生耐药性，单独使用碳青霉烯类药物或多粘菌素类抗生素治疗的失败率更高，尤其是单独使用替加环素治疗CRKP 引起的菌尿症时，易导致耐药，而联合治疗不易产生耐药性。本研究显示，CRKP 组患者与CSKP 组患者的细菌清除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。一般认为CRKP 的死亡率高于CSKP，CRKP 感染的致死率为40.00%～70.00%，而CSKP 感染致死率为20.00%～30.00%[17-19]。这与本研究不同，但国外也有报道CRKP 感染与CSKP 感染的患者死亡率无显著差异[20]，考虑原因如下：①患者预后受多方面因素影响，如原发疾病的严重程度、患者的年龄、免疫力、诊疗方案的选择等，菌株的耐药性虽然会给治疗带来一些困难，但并不能决定预后；②细菌的毒力决定其致病性、感染严重程度及凶险程度。

本研究不足之处：由于临床上CRKP 尿路感染例数相对较少，本研究纳入的CRKP 患者数量相对较少，后续将积累更多的样本进一步综合分析，为尿路感染CRKP 的防控提供理论依据。

综上所述，了解与CRKP 尿路感染相关的危险因素对于降低CRKP 发生率有重要意义；同时，对高危患者采取相应的预防措施非常有必要，有效控制尿路感染CRKP 已迫在眉睫。临床应按照药敏试验结果选用敏感的抗菌药物，对于CRKP 患者建议联合用药，减少侵袭性操作，改善患者免疫功能。