基于文献计量与CiteSpace 的国内叙事医学研究热点与进展趋势分析

张士成，王 雪，刘君涵，3，张诗钰，李 富，江 涛

（1.南京医学会学术会务部/继续医学教育部，江苏 南京 210003；2.南京医学会办公室，江苏 南京 210003；3.南京医科大学公共卫生学院，江苏 南京 211166）

叙事医学（narrative medicine）是由美国Rita Charon 医生于2001 年在美国期刊上正式提出，并在国外形成了相较完善的理论体系和实践路径，成为新世纪西方医学人文的新兴思潮。与此同时，国内学界受西方学术的影响，逐渐关注医学与叙事的互动，其相关概念及理念于2011 年首次在国内期刊上出现并演化推进。经过十多年的发展，叙事医学实践模式在国内临床医疗过程中取得了积极的成效，并对社会构建和谐医患关系、重建医患相互信任具有重要意义。为明晰国内叙事医学的研究热点与发展进程，本研究基于中国知网（CNKI）数据库，采用文献计量学[1]和CiteSpace 科学知识图谱可视化软件对国内叙事医学主题研究文献以视觉化的方式显示该领域的发展进程与结构关系，深入分析其演化路径与时序研究热点，以期为今后发展提供实证性参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用篇名对CNKI 全库期刊文献进行检索，检索设定为：“篇名:叙事医学(精确匹配)+时间范围:年度截止至2021 年+来源类别:全部期刊”，检索时间为2022 年7 月1 日，检索共返回445 条初始记录，筛除与主题研究不相关的数据后（以该类主题地会议简讯、通知为主），最终获得409 条有效数据，经CNKI 导出与分析功能以“Refwords”格式导出文献，并按CiteSpace 软件分析要求对导出数据以“download_XX.txt”文件命名格式进行处理转化，得到软件可识别分析的实证研究数据集。

1.2 研究工具 采用CiteSpace6.1.R2 软件作为研究分析工具。在从CNKI 导出转化的数据上，CiteSpace软件仅推荐处理“合作网络分析（作者、机构）”与“关键词分析”，其他分析功能为不能分析或不推荐分析[2]。同时，由于叙事医学主题研究在国内进程尚短，合作网络分析并不明显，因此本研究仅对该主题关键词进行共现、聚类、突现及时序4 个模块可视化图表构建，通过对表达科学文献主题概念的关键语进行分析，揭示领域研究成果的总体特征、研究内容间的内在联系及学术研究的脉络发展与方向等[3]。

1.2.1 软件设置 关键词分析时将CiteSpace 软件参数设置为：Time Slicing：2011.01-2021.12 #Years Per Slice (时间分割)1 年；Node Types 按软件对CNKI 导出转化数据推荐可分析的Keyword；Links：Strength选 择Cosine，Scope选择Within Slices；Selection Criteria 选择g-index，即在规模因子k 取值为25 的基础上，按照修正后的g 指数排名抽取知识单元，具体计算方式公式为：，k∈Z+（式中k 为规模因子）；Pruning 勾选：Pathfinder 和Pruning sliced networks 组合形式。

1.2.2 聚类效果 按上述设置，在本研究所生成的网络聚类图谱中，衡量聚类效果的两个参数值分别为Q 值=0.6283、S 值=0.9144。通常认为，Q 值＞0.3 表示得到的聚类结构显著；S 值＞0.5 认为聚类合理、＞0.7表示聚类可信服[4]。因此，本研究网络社团结构是显著的，且聚类结果是具有高度可信度的。

2 结果

2.1 文献特征2.1.1 时序分布 在检索得到的409 篇数据集中，以叙事医学主题研究的首篇文献出现在2011 年[5]，美国著名的科学哲学家Thomas Samuel Kuhn 提出的科学发展理论认为，“在某一领域涌现的经典著作是科学发展的关键转折点，尤以范式地突破推动了科学的革命与发展”[6]，因此2011 年也被学界称之为国内叙事医学发展的元年[7]。随后叙事医学主题关注度保持着逐年上升趋势（图1），并在2019 年科技文献数量出现明显的几何倍增现象。通过这一表象，对历年主题文献量采用Excel 曲线拟合的方法进行指数计算，结果显示叙事医学文献逐年累积量近似指数曲线增长，其指数方程为F（t）=2.264·e0.505t（R2=0.974），式中F（t）表示t 时刻的文献量、e=2.718，符合普赖斯的F（t）=a·ebt文献指数增长规律[8]，叙事医学研究正处于较快发展阶段。

图1 2011-2021 年国内叙事医学主题研究历年文献量

2.1.2 期刊分布 经梳理，409 篇文献分布在142 本国内期刊上，每本期刊平均载文2.88 篇，同时领域权威期刊的主题论文量随时序推进明显增加。为了解该主题研究刊文量核心区期刊分布，研究采用英国情报学家Leo Egghe 的布拉德福的期刊核心区数量计算公式[9]：P=2ln（eE×Y），式中P 为主题研究刊文量的核心区期刊数，欧拉系数E=0.5772，Y 为该主题研究最大载文量期刊所刊载文献数。国内叙事医学主题研究刊文量最大期刊是《医学与哲学》，共刊载55 篇文献，按上述公式得P≈9.17，即刊载叙事医学主题研究的核心区期刊应有9 本，为载文量排序前9 位的期刊（表1）。这9 本核心区期刊约占刊载叙事医学研究期刊总数的6.34%，共刊载207篇文章，约占叙事医学主题研究文献总数的50.61%，远超出布拉德福定律认为的核心期刊区所刊载论文量应占主题研究论文总数的1/3。叙述医学主题研究成果呈聚集性分布状态，刊文核心期刊群已经形成。

表1 2011-2021 年国内叙事医学主题研究刊文量核心区期刊

2.1.3 作者分析 经统计，409 篇文献共涉及942 位作者，其中第一作者328 位（分析仅考虑第一作者），研究贡献力量主要集中在医学院校及其附属医院，学者群规模相对较小。根据普莱斯定律，在同一主题研究中，半数的论文是一群高生产力学者所撰写，其高发文量核心学者计算公式[10]为：Mp=0.749×（结果小数时，向上取整），式中Mp 为统计时段某主题研究核心学者最低发文量，Npmax 为统计时段最高发文学者的文章数。国内叙事医学主题研究最高发文的第一作者是王一方教授（北京大学医学人文研究院），累计发文10 篇，通过核心学者计算公式Mp≈2.37 篇。因此，入选该领域的发文核心学者最低应发表3 篇及以上的主题文章，共有15名核心学者（图2），占所有第一作者的4.57%。同时，这15 位核心学者共计发文64 篇，占全部文献的15.65%，远小于普莱斯定律认为的核心区学者发文量应占总文献量的50%以上。虽然领域参与研究的学者较多，但尚未形成真正的核心学者群，还需持续深入地开展相关研究。

图2 2011-2021 年国内叙事医学主题研究的发文量核心作者云图

2.2 关键词网络分析

2.2.1 关键词共现分析 从共现分析角度，高频关键词和中介中心性（Cb）是阶段性研究关注的焦点所在，且通常认为具有高中介中心性（Cb≥0.1）的节点是网络结构中极为重要的关键枢纽[11]。通过生成的共现图谱显示（图3），其共有280 个网络节点、509条节点连线，网络密度d=0.013，表明叙事医学主题研究关键词间的网络关系较为稀疏。通过软件Nodes 功能进行Cb 值计算，得到280 个关键词Cb值和词频列表，选取Cb≥0.1（9 个）以及词频≥10（12 个）的高频关键词，将其用Excel 进行表格绘制和数据整理，得到表2。从图3 和表2 来看，2011-2021 年国内叙事医学主要聚焦在其内涵（平行病历、共情、叙事能力）、人文（医学人文、人文关怀、人文精神）、教育（医学教育、医学生、健康教育）、医患（医患关系、医患沟通）及部分学科（护理、中医）等方面做了深入的研究，也是其阶段研究的主要热点。

表2 2011-2021 年国内叙事医学主题研究高频关键词及其中介中心性

图3 2011-2021 年国内叙事医学主题研究期刊文献关键词共现图

2.2.2 关键词聚类分析 在共现分析基础上，保持软件其他参数不变，通过软件Find Clusters 功能生成聚类（图4），并选择对数似然比（LLR）算法排序前5的标签来了解聚类内部结构情况（表3）。本研究共出现15 个聚类，其聚类标签（#）的数字越小则此聚类的规模越大，各聚类内部节点的平均轮廓值基本都在0.9 以上，且在标签#1 中的“医患关系”、#3 中的“医学人文”及#5 中的“平行病历”的LLR 值均超过了30，表明本研究各聚类内部匹配程度高、内容高度集中，不同簇团间相互交错、联系紧密。通过图4 和表3 可见，2011-2021 年国内叙事医学主题研究期刊文献主要聚焦在从#0 叙事能力到#8 叙事分析这9 大热点主题，其研究峰值年份在2016-2018 年。同时，聚类中出现相近的同属类标签，如标签#0、#5、#8 等属于叙事医学内涵研究，#2、#3、#4同属医学人文研究，#1、#11 为医患关系研究，#5、#6、#10、#14 为临床应用实践研究，#9、#13 表现为叙事医学在医学学科中地发展情况，从一定层度上反映出该阶段研究关注点主要集中在叙事医学内涵、医学人文、医患关系、学科贡献及临床实践5 大类主题上。

表3 2011-2021 年国内叙事医学主题研究关键词15 个聚类板块

图4 2011-2021 年国内叙事医学主题研究期刊文献关键词聚类图

2.2.3 关键词时间线图 在聚类分析的基础上，对聚类标签的size 大于10 的类簇进行时序分析，通过Clusters 中Show the Largest K Clusters 功能来限定前9 个聚类，即#0 到#8（图5）。在这9 大主题中，除#7 循证医学研究局限在2014-2020 年，其余聚类均延续至今。从图5 可见，国内叙事医学发展早期（2011-2014 年）主要围绕医患关系（#1）和医学人文（#2、#3、#4）2 大主题研究进入学界视野；随后（2015-2018 年）研究主题不断拓展丰富，陆续出现实践方式与质量效果研究（#7、#5、#6 及#8），该阶段各主题研究逐渐出现了“医疗实践”“临床实践”“中医临床”“心理干预”及“实证研究”等重要节点，成为内涵基础探究逐步向临床叙事转化的理论过渡期；再到后期（2019 年至今），在这9 大主题研究中清晰可见“临床决策”“共同决策”“医患共建”“全人照护”等临床应用的关键研究侧支节点，尤其是#5 平行病历内相关节点的丰富，以及#8 叙事分析中“医案”“写作”“细读”“叙事改写”等具体可实践路径的出现，使得反思性写作（平行病历）等深入临床的研究大量涌现，开启了叙事医学全面走向临床应用的新阶段。

图5 2011-2021 年国内叙事医学主题研究期刊文献关键词时间线图

2.2.4 关键词突现分析 突现词是反映领域研究阶段性前沿的研究节点，节点术语的权重数值越大越可能成为新兴研究方向。通过软件Burstness 功能，按系统默认数值进行“突变词探测”，仅出现“护理”1个突现词，其在2014-2018 年突现强度为3.08，表明该时期叙事医学得到护理学领域较高地关注，研究文献激增。随后，研究将参数γ[0，1]由1 逐渐向下调整至0.7 时也仅仅增加到4 个突现词（表4），新增了“临终关怀”“糖尿病足”及“健康教育”3 个突现关键词，新增突现时间线在2014-2017 年、强度在1.90 左右，从一定层度上反映出2011-2021 年国内叙事医学阶段性研究较为分散、并未形成较为集中广泛地研究热点，同时在后期阶段（2019 年至今）未出现前沿发展趋势。

表4 2011-2021 国内叙事医学主题研究期刊文献关键词突现分析

3 讨论

本研究通过文献计量法和CiteSpace 软件对国内2011-2021 年叙事医学主题研究的期刊文献进行归纳与可视化地分析。从文献计量分析可见，国内叙事医学研究正处于快速发展期，研究成果载文量核心期刊群形成，虽然领域研究力量（作者、机构）规模相对较小，但这些先导性研究为其在国内快速落地奠定了重要的基础；从CiteSpace 关键词网络分析结果来看，叙事医学研究从早期围绕医学人文和医患关系的基础内涵阐释（2011-2014 年）到向临床叙事转化的理论探讨（2015-2018 年）、再到临床实践应用（2019 年至今）新阶段发展的清晰演化路径。基于此，并结合历年文献量趋势，国内叙事医学发展大致可以分为两个阶段：①理论探索期（2011-2018年）：以叙事医学理论研究及其与医学人文、医患关系价值挖掘为主；②实践应用期（2019 年至今），以反思性写作和细读等叙事分析方法为基础，出现大量的临床平行病历及其相关研究，处于临床实践或应用的初级阶段。按照科学发展理论，随着临床实践地不断深入及医学人文与医患关系的重塑定型，叙事医学研究还将会进入“生命健康叙事[12]的高质量医疗服务”阶段，即高质量发展期。

叙事医学在2011-2021 年期间研究热点主要聚焦在叙事医学内涵、医学人文、医患关系、学科贡献及临床实践5 大主题领域，其中叙事医学教育并未形成单独聚类，而是贯穿在这5 类主题研究中。

第一类，叙事内涵研究（#0、#5、#8）。在叙事医学理论阐释中，从2011 年开始的“#0 叙事能力”探讨逐渐形成了2015 年的“#5 平行病历”（反思性写作）和2016 年的“#8 叙事分析”（细读、医案等）两个可实践工具，甚至聚类中还出现了“#12 叙事疗法”的小簇团，极大推动了叙事医学从理论探究到临床实践地快速转化。

第二类，医学人文研究（#2、#3、#4）。从初期叙事医学对医学人文精神及其学科建构性地探讨，到叙事医学为“医学”与“人文”提供了理论依据和落脚点，为其提供了审视医学中人性的工具[13]，成为两者有效衔接的“桥梁”。通过对医学践行者在医学人文教育过程中叙事能力地培养来提升其医学人文素养，有效地把文学思维方式变成医学实践行为，进而在临床实践工作中良好地践行医患叙事互动，从而在医疗过程中体现人文关怀。叙事医学已成为“医学人文精神-医学人文学科-医学人文素质-医学人文关怀”这闭环链中高效“串链”，让医学人文成为“摸得着、感受得到”的务实形式，实现了医学人文地价值转化。

第三类，医患关系研究（#1）。叙事医学是医患联系的纽带，研究主要围绕医生疾病叙事与患者疾痛叙事并行的医患共同决策新模型。从#1 簇内“心理痛苦”“心理健康”“慢性疼痛”等节点文献朔源显示，在医患沟通中通过医患双方叙事能够有效外化病人的心理问题，缓解焦虑、抑郁情绪，提高患者的疼痛缓解率和幸福感指数[14]。同时在这个共同决策新模型中除“叙事能力”（共情、倾听）、“叙事知识”“医患沟通”“医疗决策”及“心理学”等突出节点外，“循证医学”也是医患关系中重要一环，形成了医患双方“叙事”“证据”“共享”的共建模式[15]。

第四类，学科贡献研究。在医学类学科中，“护理”是叙事医学2011-2021 年唯一的突现词，其次是中医学和全科医学。在文献分析中，叙事医学在护理研究中的关注度较高，体系也较为成熟，并演化为“叙事护理”的概念[16]，在聚类中形成簇团（#13）。再通过“叙事+护理”形式在CNKI 数据库检索发现，叙事护理文献相对丰富，其已经形成了从概念、变量、陈述及形式的四个理论体系构建，其为护理人员提供了问题外化、解构、改写、外部见证人、治疗文件等切实可行、容易掌握地护理技巧[17]，极大丰富了护理的方法和内涵。

第五类，临床实践研究（#5、#6、#10、#11、#14）。从聚类及其相关文献可知，2019 年以来更多的叙事医学在临床环境中应用，出现了大量平行病历及叙事医案研究，并从医学人文和医患关系角度验证了其可实践性和高有效性（#6、#11、#14）。但当前实践叙事医学研究仍处于“打基础、找证据”的起步阶段，发展受限于以下两点因素：①目前叙事医学在医务人员中的认知度不高，缺少广泛的普及与培训，关注并参与的基础薄弱[18]；②现阶段研究多以反思性写作和细读为基础开展的应用研究，尚未出现明确的实施路径、操作指南、教学方式、培训标准等深层内容摸索，缺少实践指导准则。因此，叙事医学在实践化、本土化的道路还有较大的发展空间。

本研究不足之处：研究采取“叙事医学”篇名形式在CNKI 数据库进行精确性搜索，限制了样本纳入数量，但该方法与“叙事”或/和“医学”等形式的主题搜索相比，能够得到与研究高匹配性文献，进而厘清叙事医学在国内发展的主线演化脉络。

本研究对国内叙事医学主题进行了系统性梳理，清晰了领域的整体发展与演进趋势。叙事医学理论内涵的丰富和实践路径的形成是推动叙事医学在国内由理论探索阶段迅速朝着临床实践阶段转向的重要因素。其通过与医学人学、医患关系理论体系有效的融合衔接，以其可实践路径形成了医患叙事决策新模型，从而实现了医学人文价值转化和医患双方的共同临床决策。同时，可实践工具的确定，极大地提升了叙事医学在国内的关注度，使得历年主题研究发文量除呈现出几何倍增的现象外，还带有明显的临床实践偏向，可以预测叙事医学在国内临床中应用实践是当前及未来的主要重点与发展方向。