保留旋前方肌不同掌侧入路治疗桡骨远端骨折的效果对比

马锦鹏

随着解剖学对腕关节解剖以及生物力学、微创理念在临床上越来越广泛的应用,骨科内固定材料的进步以及手术技术的更新,桡骨远端骨折有更多可以选择的治疗方案。旋前方肌保留也成为可能。已经有不少学者分析了保留旋前方肌前提下通过掌侧入路治疗桡骨远端骨折的内容,取得了一定的研究成果。这些都可以为本次研究提供理论方面的指导和借鉴。临床上关于治疗桡骨远端骨折的相关研究内容比较多,但是涉及到保留旋前方肌不同掌侧入路方法治疗的研究结果较少。本次研究开展的前提是保留旋前方肌,再对比不同掌侧入路的最终效果差异,不仅能够促进理论体系的进一步完善,还可以为之后的临床实践活动开展奠定重要基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月～2022 年1 月本院收治的28 例桡骨远端骨折患者,按照治疗方式差异分为观察组与对照组,各14 例。观察组男8 例,女6 例,年龄21～70 岁；对照组男8 例,女6 例,年龄22～70 岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①手术前都需要接受一般指标检查,比如肝肾功能、尿常规、血常规等检查；②都符合桡骨远端骨折的诊断标准［1］；③均有手术适应证。排除标准：①患有严重心肺障碍；②患有精神障碍；③病理性骨折。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 手术前和患者进行积极交流沟通,让患者了解在手术中需要如何配合以及手术之后可能会产生的情况,签署知情同意书。使用石膏托将患者的腕关节临时固定,让患者采取平卧体位,抬高患肢。采用冷疗系统冷敷,在患肢上正确固定好冰囊。在臂丛麻醉之后让患者保持平卧位,外展患肢,扎上止血带。结合患者具体的骨折类型以及手术前的彩超结果判断患者的旋前方肌是否出现损伤。

1.3.2 观察组 采用MIPPO 入路切开复位固定术,流程如下：选择近端腕横纹作3 cm 切口,再依次将皮肤、皮下组织、深筋膜等切开,将骨折端以及旋前方肌显露出来,再在前臂下段掌侧开展纵行切口,长度为3 cm,将旋前方肌近侧缘显露出来,使用骨剥完成钝性潜行分离,形成骨肌隧道,对骨折端进行牵拉撬拨,完成解剖复位,使用1.5 mm 的克氏针完成临时固定。经过透视观察骨折复位情况,再选择桡骨远端解剖型锁定钢板,从旋前方肌远侧缘插入其中,拧入远端和近端锁定螺钉。再次透视之后证明内固定以及复位满意,将克氏针拔出,采用生理盐水完成冲洗,将手术切口依次缝合进行加压包扎。

1.3.3 对照组 采用Henry 入路切开复位固定术,流程如下：作长度为4 cm 左右切口,借助于腕关节屈伸活动,暴露旋前方肌近远端,将皮肤、皮下组织等依次切开,对骨折端下的肌肉清理干净,直视下完成牵拉撬拨复位过程,2 枚左右1.5 mm 克氏针,临时固定。经过C 臂透视骨折和钢板的位置。若旋前方肌受到损伤,需要进行修复,再完成钝性潜行分离,形成骨肌隧道。透视下证明骨折复位结果满意后,选择桡骨远端解剖型锁定钢板,从远端插入。后续流程与观察组流程一致,将克氏针取出,完成生理盐水冲洗、手术切口的缝合和包扎。

1.3.4 术后处理 所有患者术后都接受常规治疗,完成术后冰敷。在手术结束后的48 h 内需要使用抗生素预防感染。在手术结束2 周后完成拆线,敷料的更换从第3 天开始,然后每间隔3～5 d 更换敷料,一直到治疗完全结束。

1.4 观察指标及判定标准 随访6 个月,比较两组患者临床疗效及术后不同时间点的疼痛程度、腕关节活动程度。①疗效判定标准：患者治疗后患肢功能正常发挥作用,无严重并发症,握力恢复正常、关节活动没有限制为优；患者未完全恢复,术后有并发症发生为良；治疗后患者症状无好转,甚至加重为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。②疼痛程度,采用VAS 评定患者术后2、6、12、24 周的疼痛程度,VAS 分值范围0～10 分代表疼痛从低到高,分数越高代表疼痛程度越高。③腕关节活动程度,分别测量两组患者的屈曲活动度、背伸活动度、尺偏活动度,时间为术后2、6、12、24 周。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者的治疗优良率85.71%(12/14)高于对照组的50.00%(7/14),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者术后不同时间点的疼痛程度、腕关节活动程度比较 两组患者术后2、6、12、24 周的VAS 评分均逐渐降低,屈曲活动度、背伸活动度、尺偏活动度均逐渐升高,组内比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者术后2、6、12、24 周的VAS 评分分别为(2.03±0.32)、(1.23±0.21)、(0.41±0.12)、(0.30±0.10)分,均低于对照组的(4.14±1.23)、(3.36±1.10)、(2.14±0.32)、(1.62±0.23) 分；屈曲活动度分别 为(33.53±1.42)、(50.14±1.14)、(70.32±1.41)、(89.25±1.46)°,均高于对照组的(22.14±1.26)、(39.14±1.35)、(59.65±1.54)、(74.65±1.62)°；背伸活动度分别为(33.25±5.42)、(45.62±1.25)、(55.14±0.62)、(64.86±1.62)°,均高于对照组的(21.63±1.56)、(34.86±1.62)、(44.86±1.63)、(50.32±1.42)°；尺偏活动度分别为(23.25±3.14)、(29.42±3.14)、(33.62±2.76)、(38.22±3.17)°,均高于对照组的(10.62±1.86)、(17.82±1.75)、(23.45±1.56)、(30.56±5.43)°,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点的疼痛程度、腕关节活动程度比较()

表2 两组患者术后不同时间点的疼痛程度、腕关节活动程度比较()

注：与对照组同时间点比较,aP＜0.05

3 讨论

旋前方肌的形态属于扁平样,腱性组织也比较少,覆盖在骨折端,也是桡骨远端骨折愈合中关键的血供来源,对于形成骨痂会产生间接不利影响。若手术当中将旋前方肌切断后,前臂所处的位置变成了旋后位,肌肉需要覆盖到钢板上,肌肉断端的距离变大,很难恢复到最初的解剖形态。所以在治疗桡骨远端骨折时应当保留旋前方肌,利用其近端薄、远端厚的特点,将肌腱神经和固定物更好地隔离开,对骨折愈合可以起到积极的促进作用。而且在手术当中选择保留旋前方肌,可以帮助减少手术之后的肿胀程度和手术创伤程度。桡骨远端骨折当前比较常见的治疗方法包括保守治疗和手术治疗等方法。其中手术治疗方法中有外固定支架方法、经皮克氏针固定方法、螺钉内固定治疗方法、切开复位锁定钢板内固定治疗方法。手术中应当及时拔出临时固定所用的克氏针,避免让患者的桡动脉、拇长屈肌腱、正中神经等受到损伤。若骨折位置需要植骨,在复位结束后应当积极开展人工植骨,避免肌肉被反复牵拉；若遇到关节面和干骺端均出现粉碎情况,复位难度比较大的患者可以直接将完整的旋前方肌掀起,这样不仅能够让骨折端充分显露出来,促进骨折复位成功率的提升,还可以让旋前方肌的完整性得到保障。

国外已经有不少学者开展了关于桡骨远端骨折治疗相关研究,其中：Ahsan 等［2］通过掌侧入路对桡骨远端骨折进行切开复位内固定涉及手术治疗上肢前屈肌。也有研究［3］分析,在一些桡骨远端骨折的患者中,插入锁定接骨板使其通过前屈肌下方,并通过微型切口在前屈肌中插入锁定螺钉是一种可以保留前屈肌的合理技术。这项研究的目的是评估桡骨远端掌侧钢板固定后的临床效果,同时保留和修复前屈肌。Cho等［4］使用保留前屈肌的方法用掌侧钢板固定治疗严重粉碎性桡骨远端粉碎性骨折,研究结果显示,14 例患者均实现了骨结合,无并发症迹象。平均随访时间为4.3 个月(3～6 个月)。Mahmood 等［5］综述了旋前方肌修复在掌侧钢板治疗桡骨远端骨折中的重要性。Fan等［3］研究的目的是评估采用掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折,并通过微创方法保留前屈肌的临床效果。研究发现采用此种手术方法治疗桡骨骨折的整体效果更好。

随着医疗技术的进步和发展,国内已经有不少学者研究了保留旋前方肌掌侧入路方法治疗桡骨远端骨折的效果。王炳等［6］纳入34 例患者,都保留旋前方肌,采用掌侧入路切开复位钢板内固定术治疗。研究结果显示,所有患者获得12～15 个月的随访,平均随访时间13 个月,末次随访时骨折均愈合。无术后感染、内固定失败及骨折不愈合等并发症发生。曹智强等［7］纳入27 例患者,采用掌侧入路保留旋前方肌治疗,1 例失访,其余26 例结果显示优21 例,良3 例,可2 例,优良率92.3%。因此认为采用此种治疗方式可以让旋前方肌覆盖大部分的接骨板,降低腕部肌腱所产生的干扰,也同时帮助减少组织损伤。牧亭亭等［8］研究认为增加腕部背侧切线位置上透视功能,能够让螺钉长度变得更加精准,避免伸肌腱出现损伤。另外,保留患者旋前方肌也能够帮助屈肌腱的有效保护,减少恢复所需要的时间。曾卡斌等［9］纳入47 例桡骨远端骨折患者,均采用掌侧入路保留旋前方肌切开复位内固定手术治疗,结果显示29 例为优,13 例为良,5 例为可,优良率达到了89.4%,因此也认为这一手术方式能够帮助患者更快恢复,更早加入到康复锻炼当中。

在对国内外研究文献进行汇总分析之后发现,国外涉及到桡骨远端骨折治疗的研究成果较多,国内在保留旋前方肌掌侧入路治疗方面有较为丰富的研究成果［10］,也能为本次研究奠定重要的理论基础。本研究结果表明,观察组患者的治疗优良率85.71%(12/14)高于对照组的50.00%(7/14)(P＜0.05)。术后2、6、12、24 周,观察组患者的VAS 评分均低于对照组,屈曲活动度、背伸活动度、尺偏活动度均高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,保留旋前方肌MIPPO 入路较Henry 入路切开复位固定术治疗桡骨远端骨折的效果好,值得推广。