中医药治疗肛周脓肿的研究概况

张丹凤 李跃平 张 强 魏振琼 姚向阳 彭军良 朱宝国*

1.上海市金山区中西医结合医院，上海 201501；2云南省景东彝族自治县中医医院，云南 景东 676299

肛周脓肿属于一种感染性、化脓性、炎症性的疾病，通常在直肠周围间隙、肛管以及肛门处发生，该病的临床特点为发病较急、进展迅速、肛周有肿块突起、伴有强烈痛感等，重症患者会出现全身症状，如小便困难、高热等[1]。属中医学“肛痈”的范围，依据发病部位的不同，中医学称生于肛门内外的肛痈为“脏毒”，也叫“偷粪鼠”；发于阴囊两旁、臀左侧、臀右侧以及肛门会阴间的分别称作“跨马痈” “上马痈” “下马痈”以及“海底痈”[2]。该病在20～40岁年龄段人群中较为常见，多发生于春秋季，男女发病之比约为(3～4)∶1。有报道指出，我国肛周脓肿的发病率约为 (2～10)/万人，在肛肠疾病中的占比约为22.5%[3]。

从肛周脓肿的病程上来看，分别为初期、酿脓期和溃脓期：初期为肛管直肠周围的间隙感染，通常是因多种致病因素引起的；酿脓期是在感染之后脓液聚集的时期；溃脓期为手术切开排脓或自行溃破的时期[4]。

一旦肛周脓肿形成，患者症状多数表现为肛周疼痛剧烈，行走欠利，还会伴有发热等全身症状，严重影响患者生活和工作，甚至形成脓毒血症，危及到患者生命。中医药在治疗该病方面有优势，但如何根据患者肛周脓肿的不同阶段，发挥中医药特色，单独或联合运用中药内服、中药外用及针灸等方法，进行及时的诊治，是临床医生目前面临的问题。本文就目前临床上采用中医药的方法按照肛周脓肿发展规律分阶段治疗的研究进行综述如下。

1 初期

浅表脓肿发病初期，表现为肛周肿块突起，质硬，压痛，无波动感，疼痛持续加重，表面肤温略高；深部脓肿初期，表现为肛门胀痛，肛周无明显异常。脉来急速、舌苔薄黄、质红[5]。此时还没有形成脓，通常为热毒蕴结证，使用消法较合适。

陈赟[6]在早期低位肛周脓肿治疗时采用清热解毒肛痈汤(白芍、金银花各20 g，连翘、蒲公英、紫花地丁、瓜蒌及芦根各15 g，川芎、路路通、赤芍、当归、陈皮及浙贝母各12 g，白芷、炙甘草各6 g)联合常规疗法，结果表明，相较于对照组，治疗组有较高的总有效率；另外，与治疗前相比，治疗组各项症状体征的评分呈现显著减低的趋势，而且明显低于对照组，还具有创面短、浅等优点，并能降低血浆内毒素水平，调节Th17/Treg 转化平衡，疗效显著。林杰[7]在治疗低位肛周脓肿未成脓期患者的过程中，使用了清化肛宁汤(柴胡9 g，皂角刺10 g，茵陈20 g，延胡索、白芍、穿山甲、浙贝母各12 g，车前子、当归、陈皮、黄柏、黄芩各15 g)，结果表明此治疗方法能改善患者的WBC、hs-CRP、TNF-α 和 IL-6 水平，并能降低肛周疼痛、肿块的质地、大小以及全身症状的评分。钱浩[8]在治疗早期肛周脓肿患者的过程中，使用了金黄膏(天花粉30 g，陈皮、甘草、天南星、苍术、川厚朴各25 g，姜黄、白芷、黄柏、大黄各60 g)外用联合黄连解毒汤加减(蒲公英12 g，连翘、黄柏各15 g，栀子、黄芩、黄连各10 g)口服，疗程为1 周，结果表明此治疗方法可以提高总有效率，缩短肛周疼痛缓解时间，促使痛感消失的更快，降低肛瘘的发生率、血清C反应蛋白水平以及肛周红肿评分，能够更快地促进患者的康复。孙燕[9]在治疗早期肛周脓肿的过程中，使用了仙方活命饮(白芷3 g，甘草、贝母、天花粉、皂角刺、防风、穿山甲、乳香、当归尾、没药、赤芍药各6 g，陈皮、金银花各9 g)口服联合灌肠(黄连、蒲公英各6 g，黄柏、黄芩、连翘、野菊花各12 g)，疗程为1周，结果表明此治疗方法可以显著改善肿瘤坏死因子 α(TNF-α)和炎性指标白介素 6(IL-6)，使临床治疗更加的高效。何镇文[10]运用中药仙方活命饮为主治疗未成脓期肛周脓肿(金银花、白芷、贝母、赤芍药、防风、当归尾、穿山甲、天花粉、皂角刺、乳香、没药、陈皮、甘草)，加减化裁，同时配合苦参汤加减坐浴(黄柏、苦参、五倍子各30 g、银花、当归尾、白芷、蛇床子、赤芍各15 g)，再加消炎止痛栓纳肛及外敷复方黄连素软膏以消肿止痛，此治疗方法具有缩短疗程、减轻痛苦、降低复发率的优点，疗效确切。以上研究表明，消，散也，运用清热解毒、软坚散结的中药内服、外用和灌肠等方式治疗初期肛周脓肿，能使初起的肿块消散，即使肿块不能全部消散，其病势也会向浅层发展，不致扩散加重。

2 酿脓期

浅表脓肿成脓期，表现为肛周局部红肿块物突起，压痛，疼痛剧烈，犹如鸡啄，按之有波动感，行走欠利，夜寐不安；深部脓肿成脓期，表现为肛门坠痛不适，肛周无明显异常，指诊检查在肛管直肠环上方触及饱满的直肠黏膜，有压痛及波动感，伴有发热、寒战等全身症状。弦滑脉象、舌苔黄、质红[11]。该期已形成脓，通常为热毒炽盛证，目前此期临床上手术进行治疗，具体手术方式要根据患者脓腔的大小及位置、术中是否能找到内口、患者的全身状况及术者的技术水平等情况评定。

2.1 肛周脓肿根治术 肛周脓肿根治术适用于肛提肌以下的低位脓肿，范围局限，能够清楚找到感染的内口，无明显全身中毒感染的症状。具体操作步骤：在脓肿波动感最明显处作放射状切口，切开皮肤和皮下组织，用探针从切口处探入脓腔，在对应肛窦处探查到的内口穿出，沿探针切开脓腔与内口之间的感染组织，清除脓腔内炎性坏死组织，切除感染的肛腺组织。

卢毅等[12]采用一次性根治术治疗低位肛周脓肿37例，除1例因为没有探清内口导致Ⅱ期手术，其余都是一次性治愈，治愈率高达97%，而且术后随访1～2年都没有复发及后遗症的产生。许杰[13]采用切开挂线术和低位肛周脓肿切开根治术，研究结果表明，低位肛周脓肿切开根治术具有术后愈合时间短、疼痛轻的优点，而且术后中、长期不会影响肛门功能。曾虹在对照组实施传统分期手术治疗，一期手术于脓肿波动明显处行放射状切开，排尽脓液，待炎症控制后择期行二期肛瘘手术治疗；观察组采用一次性根治术治疗肛周脓肿，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义，并具有复发率低和患者痛苦小等优势[14]。

2.2 肛周脓肿切开引流术 肛周脓肿切开引流术适用于肛提肌以上的高位脓肿，根据脓肿的范围和位置，需要设计不同的手术切口。具体操作步骤：确定脓腔所在的位置，根据与肛缘的距离，使切口呈弧形或放射状，可作多个切口来针对具有较大脓腔范围的情况，脓腔内的纤维间隔进行钝性分离，每两个切口之间用丝线或是橡皮筋拖线引流，如果脓腔位置较深，可以用引流管放置在脓腔底部，以利引流。

张宸等[15]在对32例高位肛周脓肿患者进行治疗时，采用了超声引导下置管引流术的方法，该手术为微创手术，术后换药痛苦较轻，且治疗时间较短，同时能保护肛门括约肌的功能不被破坏，治愈率达到96.88%，让患者具有良好的肛门功能和形态，有较高的临床推广价值。郭其乐等[16]在对高位马蹄形肛周脓肿患者的治疗过程中，运用拖线置管术联合灌注冲洗后中药拖线换药的治疗方案，相较于对照组，治疗组各个方面都具有显著优势，包括住院时间短、复发率低等，以及术后第1天、3天、7天疼痛和分泌物情况以及第1天、3天发热的评分显著性较低，由此可见，对于患者来说，此治疗方法对患者局部造成的创伤较小，对肛门外形的破坏较轻，且具有并发症少、痛苦轻、术后肛瘘的发生率较低等优势。杨勇等[17]将100例高位肛周脓肿运用切开减压引流术加置管负压吸引进行治疗，具有缓解患者疼痛、缩短创面愈合时间、减少对肛门括约肌的损伤、降低并发症发生率、缩短住院时间、提高治疗有效率的优势。无论肛周脓肿位置深浅，手术是此期最佳选择，若患者由于各种原因不能手术，那使用托法较合适。托法，运用扶正托毒、透脓止痛的中药，使脓肿的扩散范围局限化，护场箍围，能让病邪由深至浅[18]。

3 溃脓期(术后)

肛周肿胀、呈暗红色、且有脓水流出，夜晚盗汗、烦躁干渴等为此发病期的具体表现。脉细数、舌苔少、质红。该期脓为溃破状态，通常为阴虚毒恋证，使用补法较合适[19]。

吉祥等[20]在肛周脓肿根治术后采用助正清毒汤口服(金银花、党参、黄芪各30 g，当归、茯苓、赤芍、甘草各10 g)联合祛毒汤熏洗坐浴(五倍子、苍术、苦参、侧柏叶、黄柏、赤芍、地榆各20 g，蒲公英、防风各12 g，芒硝30 g，川椒15 g，甘草10 g)，此治疗方法能够起到清热解毒，消肿溃坚，活血止痛功效，还能快速减轻创面炎症，减少局部分泌物，加速创面愈合。王德英[21]在肛周脓肿术后换药时采用外用龙血竭散和黄连纱条，同时口服龙血竭散1.2 g，每天4次。结果治疗组患者治愈率明显高于对照组，术后第5天、第10天、第15天、第20天肛门疼痛评分、切口肉芽生长情况评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。肛周脓肿术后应用龙血竭散能明显减轻患者的疼痛，促进创面肉芽生长，疗效显著，具有临床应用价值。甘会平[22]在肛周脓肿切开引流术后，除了传统的换药，外加采用消炎痛栓配合针刺(长强穴、承山穴、大肠俞、三阴交、次髎穴、二白穴)止痛，相较于对照组，治疗组换药后2 h、4 h、6 h后肛门的疼痛程度显著较轻，说明此方法疗效显著，且便于操作。宋良翠[23]在对肛周脓肿患者的治疗过程中使用了一次性根治术，术后换药之后，对照组与观察组对创面分别进行20分钟的红外线照射和艾熏灸，结果表明，观察组对患者进行艾熏灸治疗，术后第3天、第7天、第14天疼痛及渗液评分，第14天、第21天肉芽组织生长评分优于对照组，并且观察组能够缩短创面愈合时间、减轻术后痛感、减少创面的渗出、加快创口愈合速度。谢伟等[24]在对低位肛周脓肿根治术后患者的疼痛进行治疗的过程中，运用了耳穴贴压预防治疗，在术后6 h之后，治疗组中需要止痛药的人数比常规组少，且差异有统计学意义，说明耳穴贴压疗法能有效缓解肛周脓肿术后早期非换药期间的轻中度疼痛,并且对换药时中重度的疼痛也有缓解作用。运用益气养阴、清热解毒的中药，以扶正为主，滋养其新生，修复其正气，使创面快速愈合，同时兼顾祛除余毒。此期创面暴露，所以除了口服中药外，还可以坐浴熏洗、散剂外敷、纱条填塞创面、栓剂纳肛等中药外用方式直接作用于创面，还可以用艾灸、耳穴贴压等方法缓解术后并发症，起到促进创面愈合的作用。

4 小结与展望

西医学认为肛周脓肿是一种急性炎症反应的过程，发病原因与相关因素为异物入侵、创伤、恶性肿瘤、放射线、免疫抑制状态(比如：白血病、艾滋病)、感染性皮炎(比如：化性性汗腺炎)、结核、放射菌病、克罗恩病、肛裂、肛门部手术的并发症(比如痔切除术和内括约肌切开术)；非特异性的原因被认为是肛腺导管堵塞[25]。中医学认为肛痈是由于外感六淫毒邪，入里化热，致使气血凝滞，经络不通，皮肉腐烂发展成痈；也可能因为过食油腻、辛辣等食物，损伤了脾胃，体内湿热过重，下注肛门，久而生热，患得热胜肉腐证而引发；也可能因为肺肾阴虚，湿热痰浊而在肛门处凝聚，郁久热胜导致肉腐而引发。

中医药治疗肛周脓肿，历史悠久，内容丰富，方法众多，内服、外用、针灸可单独使用，也可配合运用，重视整体治疗，至今仍发挥着重要作用。临床上可以按照脓肿的发展规律分阶段进行对应辨证治疗，初起未成脓者，采用“消”法，将疾病消灭在萌芽感染状态，防止发展或加重；对于已成脓者，要通过手术将脓切开，通过此来对感染进行控制，稳定病情，避免发生感染而造成更加严重的后果和危险，还可用“托”法来针对那些不同意或不适合手术的患者；运用“补”法来治疗术后或破溃后的患者，不但能够对于许多的术后并发症有效的预防和治疗，还能够使创面更快的修复，使疗程有效的缩短。

与之前普遍认为肛周脓肿需要成熟之后才能手术的观点不同，有研究[26]在明确确诊之后，就必须尽快的切开引流，即使皮肤没有红肿、缺乏波动感，有疼痛就说明需要引流，否则会引起周围间隙的感染和全身感染。临床上针对此方面的研究和文献寥寥可数，需要进行更深入的探究。

由此可见，在肛周脓肿的治疗中要充分发挥中医药优势，但也要结合现代医学发展的观点，才能取得更好疗效，为患者提供优质的医疗服务。