从“肝郁脾虚”论治甲状腺结节临证经验

余丹丹 方朝晖 倪英群*

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230038

甲状腺结节(thyroid nodule，TN)是内分泌科的常见病，是多种因素综合作用于甲状腺，致使其内部组织结构发生异常而形成的团块[1]。近年来随着体检制度的完善以及医学检查机器的更新换代，该病在我国人群中的患病率呈明显上升趋势，以中年女性为常见[2]。恰如《圣济总录·瘿瘤门》所云“瘿病，妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也”[3]。可见古人已经认识到此病女性多见。倪英群老师从医十余载，深谙经典，主张从肝郁、脾虚进行辨证，强调疏肝与健脾并重，临床疗效颇佳。余有幸跟诊左右，获益匪浅，现将倪英群老师辨治甲状腺结节之经验予以总结，以飨后学。

1 肝脾与甲状腺结节的关系

1.1 肝气郁结是始动环节 《重订严氏济生方》言：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”[4]与此类似的论述不胜枚举，由此可见，古人早已认识到了情志因素与瘿病之间存在密不可分的关系。而情志因素致病者，多于肝脏有关。《灵枢》云 “肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”[5]，甲状腺部位为足厥阴肝经循行而过，与肝脏气机运行密切相关。倪英群老师认为随着人们精神压力的增大，过度疲劳，使机体内环境发生紊乱，情志失调，肝气郁滞，气滞则痰凝，痰气随经气上行交阻于颈前，发为瘿病。

1.2 脾虚为本，痰瘀交阻是其病理 《医宗金鉴》载: “脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘤。”[6]故肝气郁结，木乘脾土，导致脾失健运，津液运行不畅，而聚湿生痰，血液运行不畅，形成瘀血，痰瘀互结，而足太阴脾经“上膈，挟咽”，沿咽喉两侧上行，经过甲状腺所在之处，痰瘀随经气上行，结聚于颈前而发为瘿病。故倪英群老师认为痰瘀是甲状腺结节发病的病理产物， 其产生与肝脾失调密切相关。初期多表现为气滞痰阻，日久则形成瘀血，气、痰、瘀交阻，正气损伤。

2 治则治法——疏肝理气，健脾化痰

倪英群老师辨治本病着眼于始动环节，认为 “木郁达之”，治宜调畅气机、疏肝解郁，多用芳香辛燥类药物调达木性。而“肝体阴而用阳”，在疏肝、调肝、清肝的同时，又要防芳香辛燥类药物太过而伤肝阴。使肝体得柔而用则刚。聚焦于病理因素，倪英群老师主张“治痰必先理气，化痰不忘健脾”，治宜理气健脾，化痰散结，故多用甘淡性平之品，针对瘀之兼证，需佐以活血类药物。据此，倪英群老师自拟疏肝健脾化痰方，基本方为煅牡蛎15 g，桔梗 10 g，川芎 10 g，夏枯草20 g，柴胡9 g，浙贝母、法半夏、连翘、茯苓、陈皮、当归、白芍各12 g。

3 用药特点

3.1 常用药对

3.1.1 夏枯草-连翘：清热解毒散结 夏枯草味辛苦，性寒。据中药四气五味之理论，辛能散结，恰如《本经》 云：“夏枯草，主瘰疬……散瘿结气。”[7]269治疗肝郁化火之颈项瘿瘤，或肿或痛者，可单用。现代研究[8]表明其又有抗菌消炎的作用，是中医临床治疗治疗瘿病的有效中药。连翘苦寒,能消散痈肿结聚;《本经》言“连翘，主瘰疬……瘿瘤”[7]264，二药伍用, 清肝火、散郁结、散结之力强。倪英群老师临床上多运用于肝火旺盛之瘿病。

3.1.2 煅牡蛎-玄参：软坚散结专药 牡蛎味咸，性微寒，有软坚散结之功效。玄参味苦，性咸寒，清虚热，且能软坚散结；《本草品汇精要》中言玄参有“消咽喉之肿”之功，可治疗虚火上炎之咽喉肿痛，也可用于痰火郁结之瘰疬瘿瘤。《经验方》中载煅牡蛎、玄参两味药碾成末，糊丸，早晚食后各服三十丸，可治一切瘿瘤瘰疬，因此煅牡蛎，玄参二药并用为瘿瘤常用药对[9]，具有咸寒药性，软坚散结之功。倪英群老师常用于阴虚火旺之瘿病伴有咽喉肿痛者。

3.1.3 半夏-浙贝：燥湿化痰软坚 半夏，辛温，能涤痰开结。《伤寒杂病论》中有以半夏为主的苦酒汤，可疗咽喉疾病，其中半夏利咽，开咽喉之痰，顺咽喉之气之功。《医学衷中参西录》中载外涂生半夏即有散血化瘀、消疮散结之功。故临床多用于痰湿凝结而成的瘿瘤瘰疬。浙贝味苦性寒, 有清热化痰、散结解毒之效，半夏性温燥，有伤阴之弊，浙贝性味苦性寒,可养阴润燥，制约半夏温燥之性，两者配伍化痰散结之效强，尤适于痰火偏旺之瘿病。

3.1.4 木蝴蝶-桔梗：清肺利咽化痰 木蝴蝶性味苦、甘、凉，《中国药典》记载其:“清肺利咽、疏肝和胃,用于……喉痹,音哑。”[10]现代研究[11]表明, 木蝴蝶具有抑菌抗炎、抑制肿瘤生长等多种药理作用，可治疗咽喉肿痛、瘿瘤等疾病。桔梗有宣肺利咽、祛痰排脓之功效, 可治疗咽喉肿痛和失音。现代药理研究[12]显示, 桔梗具有抗炎、抗肿瘤和调节免疫等多种药理活性。木蝴蝶清肺利咽，桔梗宣肺利咽祛痰，载诸药上行直达病所，故倪英群老师临床此药对多运用于有咽部干痒、音哑不适之瘿病。

3.1.5 丹参-川芎：活血化瘀散结 丹参，《神农本草经》[7]79曰“味苦,微寒,主……寒热积聚,破徵除瘕”。入血分，能够活血化瘀，祛瘀生新，为治疗瘀血阻滞之要药。现代研究[13]表明,丹参具有抗心肌缺血、抗肿瘤、抗炎等药理学作用。川芎辛温香燥，上达巅顶，下达血海，具有活血行气之功，现代药理学研究表明其具有改善微循环、抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、细胞保护等多种功效[14]。川芎开郁气，活滞血，散肝风。两者同用共奏行气破瘀散结之功。临床倪英群老师多运用于甲状腺结节有血瘀证候表现者。

3.1.6 柴胡-陈皮：行气健脾化痰 柴胡，性轻清，升散，主疏肝。既能疏散人体郁结之气，又可化瘀血，气血同治。陈皮味苦、辛，性温，苦能泄，辛能散，具有理气健脾、燥湿化痰之功效，故有 “其治百病，总取其理气燥湿之功”的说法。 陈皮、柴胡均具有行气之功，合用可疏解肝郁，畅达肝气之力协同增强。《素问·金匮真言论》曰“东风生于春，病在肝，俞在颈项”[15]，中医认为肝与颈项部疾病关系密切。临床上倪英群老师多用此药对通肝经之气滞，除肝经之积痰。

3.2 肝脾同治 倪英群老师认为甲状腺结节的发病多与肝脾两脏相关，情志失调，肝失条达，木乘脾土，导致脾失健运，津液运行不畅，而聚湿生痰，血液运行不畅，形成瘀血，痰瘀互结而成瘿瘤。故在治疗上当以调肝调脾为先。常用柴胡、青皮疏解肝郁之气；肝郁化火者可加夏枯草、栀子等清肝泻火；脾虚甚者加黄芪、白术等益气健脾；痰凝较重者可加半夏，陈皮等化痰散结；血脉瘀滞甚者，选用桃仁，红花等以活血化瘀。

3.3 固护肝阴 临床上疏肝解郁多为甲状腺结节的治疗大法，而疏肝解郁药多辛温燥散，易耗气伤阴；肝为风木之脏，体阴用阳，疏肝的同时要固护肝体，使体得柔而用则刚，故临床上倪英群老师在疏肝的同时，配伍酸甘之味化生阴血，多用白芍、当归相配，既能补肝之体又能助肝之用，亦可养肝阴，使血充肝柔。此外倪英群老师认为石斛、桑葚等滋阴养血之品皆能固护肝阴，充养肝血，肝血得藏，则肝脏疏泄有度，人体气机得以畅达。

3.4 局部外敷 局部外敷中药有利于药物快速渗透，直达病所，发挥着重要的散结作用，倪英群老师自拟散结消瘿散(夏枯草20 g，山慈菇20 g，半夏15 g，煅牡蛎20 g，浙贝母20 g，香附20 g，红花10 g)外敷。方中夏枯草散瘿结气，散结消肿；山慈菇化痰散结，外用化痰效力强，有“消痰之圣药” 之称；牡蛎咸寒，软坚散结，善消瘰疬瘿瘤。浙贝母清热化痰、散结解毒，长于清火散结；香附可疏肝解郁，善治肝气郁滞。红花入血分,祛瘀散结。可选用蜂蜜或醋等可作为赋形剂，将上述药物调成糊状，取适量敷于甲状腺区域，用纱布，胶带固定。每晚睡前使用，使用时间尽量延长，以保证药效持续发挥。

4 验案举隅

患者李某，女，34岁，于2020年10月12日初诊，主诉：发现甲状腺结节半年余，颈部不适2月余。现病史：患者半年前体检发现甲状腺多发囊性结节，时未予重视，未行治疗，2月前患者出现咽痒伴咽部异物感，情绪波动时加重，现为求进一步诊疗就诊于我科。刻下症见：咽痒，咽部异物感，神疲乏力，心胸烦闷，纳寐欠佳，大便一日2～3次，粪质稀薄，小便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。查体：患者颈部可触及甲状腺轻度肿大，质地中等、压痛(-)，可随吞咽动作上下移动。辅检：甲状腺超声示甲状腺多发囊性结节(右叶最大0.8 cm×0.6 cm，左叶最大0.5 cm×0.4 cm)；甲状腺功能及甲状腺抗体未见异常。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病(肝郁脾虚证)。治法: 疏肝理气，健脾化痰。处方: 自拟疏肝健脾化痰方。夏枯草20 g，煅牡蛎 15 g，柴胡9 g，川芎 10 g，桔梗 10 g，黄芪15 g，酸枣仁9 g，浙贝12 g，法半夏，茯苓，陈皮，木蝴蝶，白芍，白术各12 g。 21剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。配合自拟散结消瘿散外敷，并嘱患者舒畅情志。

二诊( 2020年11月28日): 患者诉自觉服药后咽部异物感及干痒、乏力减轻。情绪改善，大便偏稀，一日1～2次。舌暗红、苔白腻，脉弦滑。辅助检查: 肝功能、肾功能未见异常。予一诊方加山药15 g，厚朴12 g,醋香附12 g。21剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊( 2021年1月23日): 患者咽部异物感及干痒明显减轻，情绪稳定，睡眠欠佳，纳食一般，二便调。舌暗红、苔白，脉弦滑。触诊：甲状腺结节未触及。辅助检查: 甲状腺超声示甲状腺多发囊性结节，右叶可探及0.6 cm × 0.5 cm，左叶最大0.4 cm × 0.2 cm。予二诊方去香附，加首乌藤、合欢皮各12 g。21剂，煎服法同前，并嘱患者畅情志，以除病源。

四诊(2021年3月20日)：患者咽部异物感及干痒基本消失，未诉其他不适，纳眠可，二便调。舌红，苔白，脉弦。超声复查甲状腺结节:甲状腺右叶囊性结节，右叶最大0.5 cm × 0.3 cm；左侧结节消失。患者结节明显缩小，治疗有效，继续服用三诊方21剂，巩固治疗。

按：本案患者情绪易激，使肝气郁滞，加之平素喜食辛辣刺激之品，损伤脾胃，脾失健运，津液运行不畅，痰气瘀结于颈前，故颈部可触及肿块，辨病为“瘿病”，痰阻气滞，可见舌苔白腻，脉弦滑。故中医辨证为肝郁脾虚证，治宜疏肝理气、健脾化痰。方中夏枯草散结消肿；浙贝母、半夏、山慈菇化痰散结；川芎行气散结；炒白芍养血柔肝；黄芪、陈皮，茯苓，白术益气健脾；木蝴蝶，桔梗化痰利咽。纵观全方，以柴胡、炒白芍、醋香附等疏肝柔肝，茯苓、陈皮、半夏等健脾益气化痰，川芎行气散结，肝脾两脏同调，有主有次，不拘于一脏，如此则气顺痰消瘿散，取得良效。

5 总结

甲状腺结节检出率越来越高，病情虽轻，却易引起患者焦虑情绪。西医对此尚无有效的解决之法，中医从病机角度分析认为，瘿病之为病，不外乎气滞、痰凝、血瘀三者。倪英群老师基于多年临床经验，倡导从肝脾论治，疗效满意，值得临床推广。