公立医院分院区运行实践面临的问题及对策研究

潘红潮，何帆，黄宁源

广西壮族自治区人民医院人力资源部，广西 南宁 530021

多院区发展是公立医院发展的一个重要趋势，在国内形成了一定的数量和规模。多院区，是指公立医院通过“一院多区”的办院方式，实现优质医疗资源扩容，有效扩大优质医疗服务覆盖范围、缓解患者就诊压力、提高医院运行效率,促进不同区域医疗卫生资源均衡布局，更好地满足人民日益增长的医疗服务需求[1-2]。案例医院为广西某三甲综合医院，目前拥有2个分院区--北院区和东院区，与主院区形成“一院三区”的布局。本研究在“一院三区”运行实践上，通过实地调研、访谈以及收集分院区临床、医技、职能后勤科室出现的问题及相关建议，探讨和制订出有针对性的方法措施加以调整和解决，从整改效果中总结切实有效的对策，为公立医院分院区发展实践提供参考。

1 基本情况

广西某三甲综合医院主院区在市中心，建于1941年，目前拥有编制床位数2 149张。2001年通过兼并原二级医院逐步经营起来的北院区，在2019年通过三级医院校验，编制床位数510张，实现与主院区人财物统一。东院区为全新建设医院，2020年5月设门急诊，2021年8月设住院，编制床位数500张（一期）。北院区和东院区分别距离主院区11 km和8 km，两分院区相距11 km。

北院区和东院区经过一段时间的运营，整体提升较快。东院区住院病床使用率一般在60%左右，月平均门诊量1万人次左右。北院区病床使用率一般在80%左右，月平均门诊量8 000人次左右。

2 分院区发展实践出现的问题

案例医院2019年开始实施“一体化管理、同质化服务、差异化发展”的一院三区战略，有效缓解了城市周边对优质医疗卫生服务的需求，从医疗质量、效率和效果来看，初显成效。北院区虽然经过多年的发展，但成果不明显，自2019年与主院区打通人财物后，发展才开始加速，口碑和品牌力度提升较快。东院区运营时间不长，但周边居民较多，无大型综合医院，医疗需求较大，故门诊和住院量都有较快上升。通常来说，医院院区的增加与扩张可能会导致一些院区的医疗质量下降[2]。案例医院分院区在实际运行过程中，出现了较多问题，也直接影响到了医疗质量的提升，放缓了医院整体的发展速度和质量提升，主要集中在以下几个方面。

2.1 人员不足，工作时间长、强度大

医院实行“一院三区”一体化管理，人员的分配要在保证满足主院区的情况下，才会分配到分院区。虽然东院区在运行前已做好了人员的储备招聘，但医护人员培养周期较长，应届毕业生需参加2～3年的医师规范化培训，中级职称至少要3年左右的成长期，故医护人才补充不上，合理的人才梯队难以形成。调研发现，分院区临床科室的医护人员明显不足，特别是中高年资医生缺乏，导致轮班频率快、工作时间长、强度大，工作量处于超负荷状态，虽然病床未住满，但难有余力收治更多的患者。如某科室，一线轮班医生仅3人，三线值班医生一般为科室主任，而科室主任往往还负责另外院区工作，较难兼顾，医疗风险系数较大。另外，由于疫情防控、其他公共医疗卫生及上级单位的外派任务需要，抽调的医护人员过多也是造成人员紧缺的重要原因。

2.2 院区轮转时间短，归属感弱，团队难以培养

医护人员实行“一院三区”轮转规划，科室自主安排员轮转。轮转期有3个月，半年或1年，有的甚至是1个月。大部分人员人事关系隶属主院区，仅有小部分隶属分院区，因此轮转到分院区的医护人员往往以“过客”心态对待，工作积极性和主动性不高。人事关系隶属分院区的医护人员对未来的发展不甚乐观，心始终“不定”。医疗技术的学习和掌握需要长时间的实践操作锻炼，特别是团队建设和学科培养周期一般很长，但医护人员在院区间轮转的时间相对过短，就很难较深入掌握医疗技术操作，熟练程度也打折扣。医护人员缺乏归属感，更是使得团队培养和学科建设难以推进。

2.3 绩效分配方案不合理，无法起到激励作用

绩效方案对医护人员工作积极性影响很大。目前，主院区与分院区施行不同的绩效分配方案。北院区绩效方案最大的激励性在于，住院率达到90%以上的，绩效发放比主院区多0.1个系数。东院区则实行综合绩效方案，以科室人头为基数分配。此绩效分配方案不合理，特别是外科出诊无诊疗费、手术无手术费，这与较大的工作量和工作强度、较长的工作时间和较快的轮班频次不成正比，与主院区的绩效分配方案有差距。这导致很多医护人员不愿意到东院区轮转，打击了工作积极性和主动性，甚至造成人员流失。同时也造成两分院区之间竞争病源，同时负责东院区和北院区的科室主任会有意把患者转移到北院区，以获得更高系数的月绩效奖励。

2.4 院际转运不畅，交通不便，会诊困难

分院区因较大型的诊疗设备和基建设施不完善等原因，往往需要转运病人到主院区进行检查治疗。由于科室建设还不完善，缺乏中高级职称医护人员，分院区很难开展急会诊。又由于缺乏救护转运车辆，导致城市周边二级医院的病人转诊到分院区较困难。另外造成转诊不便的原因有①轻症患者较零散，时间不确定，交通车不足，转诊成本高；②重症患者转运救护车很难及时调度，随车医护人员较难安排；③护理人员缺乏，无法陪护病人院际检查，转运风险系数较高。

2.5 信息网络系统故障较多，无法实现共享和同步

调研发现信息网络系统问题较多：①分院区现采用全新的信息网络系统，包括电子病历系统、门急诊处方系统等，与主院区数据交换和实时传递不畅、不稳定、故障多。如经常出现病历发出后延迟数天、开处方药后若有修改没有及时提醒更正、无法录入病历等问题，容易出现医疗事故。②分院与主院区之间的数据共享不同步。在分院区就诊的患者，到主院区检查或拿药时需要重新挂号、重新录入系统，主院区患者到分院区就诊或住院，无法在收费系统缴费，需要重新在分院区开户、开处方、录入检查项目等。③绩效采集数据在分院区录入较难，无法有效收集和传输，造成分院区核算困难。

2.6 基建、后勤设备设施未完善，医疗设备配置不足

分院区虽然已运转，但目前部分基建设备设施仍不完善，后勤设备和保障没有到位，对分院区运行发展影响很大。①部分基建设施仍未完成。如电梯数量少、故障多、部分没有运行、等候时间长等。②后勤保障设施跟进缓慢。如住院病房水压低、病房热水供应不正常、废弃医疗耗材垃圾投放设计不合理、办公家具未到位等。③部分临床功能室医疗设备缺乏等，造成很多检查和手术无法在分院区开展，影响了医疗效率和患者体验，也间接地影响了住院率和门诊量。

3 方法和措施

3.1 加大“一院三区”人员分配协调与招聘规模

分院区科室普遍人员不足，除实际缺员外，院区间人员分配不协调不合理也是原因之一。应对的主要措施包括：①短期内加大“一院三区”的人员分配协调，特别是在分院区运营初期应给予更大力度的中高级职称医师出诊支持，特别是鼓励主任专家积极在分院区开设门诊，吸引更多患者，打造分院区的口碑。②科学测量实际工作需要和成本控制的平衡点，合理扩大医护人员招聘数量和规模，做好人才储备和人才梯队的建设。适当增加招聘有工作经验的人员，在短期内经过岗前培训能迅速上岗，缓解人员不足的现状。③着眼未来院区发展，依托平台优势，面向省内外多措并举引进高层次人才，为医院学科发展和特色医疗品牌建立寻找“领路人”和“开拓者”，为未来医疗领域的深耕和建树夯实人才基础。

3.2 延长临床科室医护人员轮转时间，鼓励差异化发展

要打造分院区品牌，提高影响力。①延长轮转时间，如3～5年或更长，有利于医疗技术的掌握、团队的培养、学科的建设、品牌的建立，契合医学人才培养周期长的特点。②明确人员人事关系归属，有利于稳定“人心”，为科室中长期发展规划的制订和实施，提供人力资源支持和保障，有利于促进亚专科发展，打造“硬”技术团队，扩大分院区口碑和影响力。③综合考虑在医院总体“一体化管理”背景下的战略规划、院区服务对象及医疗水平、学科群发展等方面因素，明确主院区和分院区的发展方向，做到主次分明，突出主院区“地位”优势，统筹协调推进分院区错位发展，提高资源利用效率，降低运营成本[3]。同时要注重学科建设的差异性，要充分考虑各院区之间区域、环境、人口等要素，科学配置学科资源，从整体上进行规划、统筹和协调，避免院区间恶性竞争，同时加强业务科室的互动与配合，实现组织与内外部环境协同发展。另外要注重不同院区间学科建设的层次性：大力发展强势学科，持续跟进优势学科，对劣势学科要进一步调研论证，通过科学的学科层次化建设，完善三级公立医院学科/专科体系[4]。

3.3 改进绩效分配方案，激发员工积极性

分院区处于发展中阶段，制订合理的绩效分配方案至关重要。在分院区“百科待兴”的情况下，绩效方案的分配应该在兼顾公平与效率的基础上，对分院区有所倾斜，充分鼓励“干事创业”“多劳多得”“优绩厚得”，最大限度地激发员工的干劲。具体实施可分类调整：①对业务量暂时还上不去的科室实行“托底不限高”政策，在保证基本绩效收入的同时，实行比主院区稍高的系数的绩效奖励方案，鼓励科室大力发展业务，充分发挥主观能动性。②手术科室，应增加门诊诊疗、手术等绩效奖励，充分体现技术劳务价值。③绩效整体分配方案应兼顾主院区和分院区，综合衡量“优势”科室和“困难”科室，充分考虑公平和效率，以最大的力度调动员工的积极性，特别是要激励员工全身心投入到分院区的建设中。

3.4 畅通院际转运通道，建立全链条应急救治体系

院际通畅力度的加强应从3方面着手：①增加院际患者转运能力，②加强员工院际交通便利性，③加强远程会诊能力。如增加院际转诊的救护车、普通营运车，充分保障病人转运车辆。应设立专职转运队，有固定转运车辆、专职司机和专职转运护士，转运车内配置符合120要求的专业配置，用于年事高、病情相对较重或活动不便利的患者在院区间转运[5]。对于部分护送患者转运的医护人员，在无车辆安排的情况下，应给予适当的交通补贴，或通过租赁方式增加营运车辆。另外可建立外院转运通道，扩大收治患者范围。还可通过建立远程会诊视频电话通道及应急会诊联动机制等，弥补院际转运能力的不足，节省转运成本。更重要的是，从长远考虑，结合分院区周围的环境和布局，将紧急医学救援建设纳为分院区优势学科群布局，搭建伤患转运平台，形成大规模院前急救、转运、后续诊疗康复等全链条应急救治体系[6]，探索多系统联动医疗安全管理模式以保障医疗安全[7]。

3.5 建立和完善网络信息一体化系统

信息化管理是两院区床位一体化管理的重要支撑，成熟的信息系统不仅能够提高就诊、检查等效率，还能保证各院区服务质量一致、降低医院运营成本、提高患者的满意度[8]。短期内针对出现的信息网络问题，组建专班和小组，集中处理解决，同时多方式、多渠道加强系统运行的稳定性和流畅度。与此同时，应深入临床科室，根据临床使用习惯完善升级系统，增加临床偏好的操作方式和功能模块，填补系统设计的漏洞和缺陷，保证系统运行稳定高效。

更为重要的是，医院作为一个整体，①应建立和完善网络信息一体化系统，在统一的协议框架内，分院区与主院区信息网络实现动态互联互通。可通过自动扫码提取、批量导入和人工录入3种方式进行数据采集，同时通过移动端和电脑端内外网进行数据采集展示和用户交互[9]，提高患者信息化体验的方便性和质量。②可考虑将原有医院信息系统 （hospital information system，HIS）、实验室信息管理系统（laboratory information management system，LIMS）、影像归档和通信系统（picture archiving and communication system，PACS）及其他子系统的基础数据统一到主数据的标准上，通过信息集成平台对各子系统进行信息集成，将支持单一院区的医疗业务信息系统，重构为支持多院区医院的医疗一体化、同质化管理的信息系统，可实现多院区医院信息高度共享、一致的业务流程控制和配送到终端的物流资源管理，降低多院区信息化建设成本[10]。③可根据各院区管理模式、信息化建设、技术架构等方面的差异，构建包括安全防护、基础平台、数据中心、协同应用和协同监管5个部分的多院区协同信息化平台，实现跨院区异构系统间的业务协同、数据交互共享、互联互通[11]。

多院区信息化建设可以通过运用智慧财务管理模式，建立信息化运营数据中心和管理系统，围绕人、财、物、技术等资源的有效配置，提升医疗、教学、科研、预防等核心业务的供给效率，加强医院人力资源管理、财务与成本核算管理、物资及固定资产管理，降低财务风险，将内控的控制点作用于业务的多个环节[12-13]。

3.6 统筹推进基建和后勤保障建设

分院区的发展必须建立在完善的基建上，故应组织基建方、设备方等多方主体，共同协商大力统筹推进。①要建立问题整改和完善清单，明确各项责任主体及解决的措施和时限，各方同时同向发力，精准推动基建工作顺利收尾。②制定统筹协调协商机制和制度，提高响应速度，将出现的总务后勤问题快速有效地解决，并提前全面排查隐患，重点排查关键设施设备，为分院区发展保驾护航。③及时购进和落实大型诊疗设备、常规医疗检查器械、特色医疗设备设施，减少分院区因设备设施不足而导致病患者转诊或流失。

4 成效

经过系列调整和措施干预，成效主要体现在以下几个方面：①分院区住院率和门诊量增长明显。经过协调主院区富余医护人员到分院区，东院区的住院率由原来的60%左右提升到了80%左右，部分科室甚至达到了100%，月门诊量破万例次；北院区住院率有所提升，月门诊量也开始破万例次。②院际交通和转运能力得到提升。员工通勤车辆通过租赁方式增加了班次和临时机动运力。普通患者转诊通过申请公交车站点和增加专班交通车得以缓解，危重症患者增加了应急救护车辆，急诊科和危重症医学科共同协调医护人员运送机制，提高了患者转运能力和员工院际交通的便利性。③基建和后勤保障完善进程加快，让运转效率明显提高，着实提升了患者满意度。④绩效方案重新审订修改，综合采纳了临床医技的意见建议，加入了具有激励性的措施，体现“多劳多得，优绩厚得”导向，提高了员工的积极性。⑤信息网络系统的完善和统一，大大减少了因信息错乱或功能不全导致的诊疗错误和患者体验差的消极影响，逐步实现主院区和分院区同步共享，实时交互。⑥秉承“一体化管理、同质化服务，差异化发展”的理念，对分院区学科发展做出了明确定位，避免“内卷”现象。⑦延长了人员轮转的时间，为分院区团队建设和学科发展提供了保障。⑧经过多渠道全方面的人员招聘和引进，有效充实了医院人力资源，为医院发展夯实了人才基础。

5 结语

一院多区是公立综合医院发展的重要趋势，多院区同质化管理是有效的发展模式，能满足城市日益增长的卫生服务需求。多院区发展，特别是分院区的发展，开始阶段会遇到很多困难和问题，但在发展的实践探讨中，可以借鉴国内外多院区发展经验，结合自身实际，因地制宜，制定有效的方法措施，扫除分院区发展障碍，能有效加快医院整体发展速度，提高发展质量。虽然制定的应对措施在一定期限内起到了积极的作用，但在多院区发展的过程中，应提前研判，整体布局，在顶层设计上确定好主院区和分院区发展的方向和结构，相互促进，统筹推进。