健全稳健可持续医疗保障筹资运行机制的几点思考

谭中和

（中国劳动学会 北京 100029）

筹资运行机制是医疗保险的基本问题，是医疗保险制度的核心政策内容之一。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求“建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策”。在我国新的发展阶段，建立健全稳健可持续的医保筹资机制，发挥医保筹资收入再分配功能，对于推动和促进共同富裕具有重要意义。

1 当前我国医保筹资运行机制面临的困难和矛盾

我国医保缴费分担机制初步确立，职工医保用人单位缴费及个人缴费，居民医保个人缴费加政府补贴，共同构成了医疗保障制度的资金基础。在筹资标准和水平方面，政策规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人缴费工资的2%。城乡居民基本医保缴费2020年政府财政实际补贴达到559元。从整体运行情况看，到2020年底，全国城镇职工基本医疗保险累计结存15327.5亿元（其中个人账户累计结存10096亿元，占总结存的65.87%）。城乡居民基本医疗保险累计结存6076.5亿元。在保障参保人医疗保障权益基础上，实现了医保基金的收支平衡、略有结存。但从我国医保筹资的内在逻辑和运行情况看，还存在着不容忽视的矛盾和困难。

1.1 职工基本医保缴费基数的含义模糊，确定困难

按照社会保险法和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，单位的缴费基数是按照单位的工资总额确定，职工基本医疗保险的缴费基数是按照个人工资确定。随着企业工资薪酬制度改革的深入，“工资”“工资总额”“缴费工资”等与医保缴费基数相关联的工资概念和内涵发生了很大变化。一方面，政府有关部门（主要是统计部门①工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额 （来源：国家统计局1990年《关于工资总额组成的规定》 （国家统计局1号令））。、人力资源社会保障部门②工资是指用人单位依据国家有关规定或劳动合同的约定，以货币形式直接支付给本单位劳动者的劳动报酬 （来源：劳动部1995年，《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发〔1995〕309号））。和税务部门③工资、薪金是指企业每一纳税年度支付给在本企业任职或者受雇的员工的所有现金形式或者非现金形式的劳动报酬 （来源：国务院2007年 《中华人民共和国企业所得税法实施条例》 （国务院令第512号））。）对工资概念的界定略有不同。企业的“工资总额”和个人的“工资收入”计算的具体内容、方式和项目存在的差异，导致医保缴费基数核定困难，各地征缴部门执行标准和尺度不一。另一方面，一些地区的工资统计口径不切实际，统计部门公布的在岗职工平均工资口径不含城镇私营单位和个体从业人员（2008年至2012年，国家统计局公布的城镇非私营单位在岗职工平均工资从2436元/月提高到3966元/月，而同期私营企业就业人员平均工资仅从1423元提高到2396元/月），使在岗职工平均收入远高于私营企业、个体工商户和灵活就业人员的实际收入水平。但在征缴时，对私营企业就业人员也按城镇非私营单位就业人员工资收入缴费。由此，私营企业、个体工商户和灵活就业人员普遍反映缴费负担重，难以承担。据统计，2011年—2020年，以个人身份参加基本医疗保险的缴费人数占参保职工总人数的比例不断下降。尽管有关部门将城镇非私营企业在岗职工平均工资改为全口径（包含城镇私营企业在岗职工平均工资）在岗职工平均工资，但由于统计部门对城镇私营企业在岗职工平均工资的统计调查受样本限制，我国长期以来存在社平工资偏态分布状况并未改变，统计部门公布的社平工资水平之下的劳动者较多，甚至多数参保人员实际工资收入水平低于社平工资的60%。导致实际工资水平越低，个人实际缴费水平越高。这是导致许多中小微企业和灵活就业人员经营成本沉重、企业成本居高不下，从而选择中断缴费或本该参加职工基本医疗保险，转而参加城乡居民基本医疗保险的主要原因。

1.2 基本医保缴费基数以工资为标的已不符合收入分配实际

从医保缴费计征的标的看，缴费基数紧盯职工工资，存在很大不合理、不公平性。随着我国社会主义市场经济体制的进一步完善，城镇居民的收入构成发生了很大变化。2000年，城镇居民收入中的工资性收入占71.2%，其他收入（转移性收入、经营性收入和财产性收入）占28.8%，而2013年居民收入中工资性收入只占64%，其他收入占56%。因此，仅仅按工资作为基数计算医保费，已经不符合工资改革的现实，也存在明显不公。医保制度改革当初，我国的收入分配主要是按劳分配为主，而今是按劳分配和按要素分配相结合，劳动、资本、技术、管理、知识和数据等都参与了分配。如今，职工和居民的收入更加多元化、多样化。企业各种中长期激励（如股票、期权、分红、超额利润分享等）及当期的劳动报酬之外的物质激励（主要是现金激励），占据了企业员工收入的很大部分。科技人员的兼职收入、居民的财产性收入及经营性收入等日益丰富。在此情况下，医保费的征缴紧盯工资性收入显然脱离了分配现实，并存在很大的不公平和不合理。

1.3 单位费率虚高

从调查统计数据看，目前，职工基本医保的单位费率大多数地区已经突破政策规定的6%，一些地区甚至超过10%，表面上看费率大幅提升，但实际情况是费率存在虚高现象。主要原因是缴费基数不实，核定的职工基本医疗保险缴费工资总额小于统计工资总额，更小于实际工资总额。以某统筹地区为例，2019年企业口径职工医保月人均缴费工资为3550元，而该地区上年度含私营单位的在岗职工平均工资为5213元，缴费基数低于职工平均工资1663元。若按统计口径计算，该统筹地区的职工医保费率为8.5%，实际只相当于5.79%左右。在费基不实的情况下，费率实际上处于虚高状态。据调查，有些地区不仅缴费基数严重不实，有的还按当地最低工资作为医保缴费基数，甚至有些地区允许一些企业按缴费工资的40%缴费。再以某省为例，从2010年到2019年，若按照医保缴费基数计算费率，10年间的年平均费率是7.9%，但按该省统计部门公布的在岗职工平均工资计算的费率则从2010年的7.58%下降到2019年的6.04%，下降了1.54个百分点，这一方面说明在医保缴费基数与岗平工资差距不断加大的情况下，名义上的费率在逐年提高，但实际上医保的费率是在逐年降低；另一方面也说明一些地区实际上是在用降低医保缴费基数的办法来变相降低费率。从全国情况分析，2015年到2019年，全国城镇就业人员人均工资收入年均增长10%（由2015年的人均62029元，2019年增长到90501元），而同期城镇职工基本医疗保险人均缴费年均增长只有3%（由2015年的人均缴费（包含单位缴费和个人缴费）3143.8元，2019年增长到4592.2元）。

1.4 医疗保障筹资来源单一，职工医保中断缴费现象严重，参保“老人”和“中人”的医疗保障历史欠账没有着落

目前，职工医保费主要来源于单位和个人缴费。缴费渠道来源单一。城乡居民医保除了个人缴费和财政补助外，也无其他资金来源，多渠道筹措医疗保障基金一直未得到落实。2008年金融危机以来，一些企业尤其是制造业企业、出口依赖度高的企业、旅游餐饮酒店等服务业及多数中小微企业经济效益不好，企业和职工中断缴费或拖欠医保费问题突出。甚至在有些省份参保人数逐年增加，但实际缴纳医保费的人数却连年下降。另外，从目前职工医保的参保人群结构看，2020年在参保的3.45亿人中，在职人员2.54亿人、退休人员9000多万人。根据国家第七次人口普查数据推算④国家统计局，第七次全国人口普查主要数据情况：60岁及以上人口为26402万人，占18.70%（其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%）。，在9000多万参保退休人员中，65岁及以上人口达到4700多万人。这些退休人员多为“老人”（1998国发44号文件发布实施前就已经退休）或“中人”（有医保视同缴费年限），他们既没有个人账户积累，原所在单位也没有对统筹基金的相应贡献。国家对于职工医保的老人和中人，没有相应的医疗保险缴费补偿。国家和各地没有明确职工医保历史欠账的政策规定。甚至有的地区把退休人员的医疗费列为沉重负担。

1.5 医保筹资标准在地区之间、行业之间和不同人群之间失衡

根据课题组调查，目前我国企业和个人实际负担的基本医疗保险总费率单位平均在6%—11%之间，个人平均2.6%。不仅单位费率偏高（如前所述，一些地区费率虚高），而且费率结构和地区之间不均衡。具体表现在：单位缴费率在不同地区之间差异很大，有的地区为6%，有的地区达到11%。从行业看，由于医保费按参保“人头”计征，劳动密集型的生产企业、建筑型施工企业和一些能吸纳大量就业人员的服务行业，与资本、技术及管理密集型企业之间缴费负担会出现严重不均，参保单位之间的缴费负担不平衡。从地区情况看，调查发现多数中西部欠发达地区的单位费率水平高于东部经济发达地区。如云南省部分地市州的医保单位费率超过10%（云南省临沧市永德县2019年单位费率达到11.1%、云县为11.3%）、宁夏回族自治区的部分地区单位费率达到10.8%。

1.6 城乡居民基本医疗保险的筹资个人缴费多少与家庭财务能力和水平无关

财政补助额度也与统筹地区的经济增长和一般财政收入情况脱钩，政府在居民医保筹资上，承担着越来越重的出资责任。如2013年—2017年，城镇居民医保人均财政补助年均增长率为37.33%，人均个人缴费年均增长率11.21%，财政补贴占人均筹资额的比重持续上升，由2013年的62.27%增加到2017年的79.39%。城镇居民医保筹资中，个人缴费环比增长幅度分别为-19.05%、5.88%、14.81%、9.68%和14.71%，而同期财政补助环比增长的幅度分别为2.60%、39.24%、67.27%、36.21%和15.16%。说明个人缴费增长和财政补贴增长不同步。

另外，不同层级间政府的筹资责任不规范。现行筹资政策虽然明确了中央政府对西部地区转移支付和地方政府的筹资责任，但并没有明确省、市、县三级政府的责任分摊机制。

2 健全稳健可持续医疗保障筹资运行机制的建议

医保筹资机制要根据社会经济发展的新形势、新阶段，尤其是医疗保障改革的新要求，不断调整和完善。

2.1 以共同富裕为目标，改革完善医保筹资运行机制

我国已经进入新的发展阶段，在新的历史时期，医疗保障应更好发挥收入再分配功能，推动共同富裕目标的实现。在2021年8月17日中央财经委员会第十次会议上,习近平总书记指出：要“坚持以人民为中心的发展思想，在高质量发展中促进共同富裕，正确处理效率和公平的关系，构建初次分配、再分配、三次分配协调配套的基础性制度安排，加大税收、社保、转移支付等调节力度并提高精准性”。贯彻落实党中央和习近平总书记的要求，就是要通过医保政策设计实现调节初次分配、缩小收入差距、促进和推动实现共同富裕的目标。医疗保障制度对收入分配的调节一般通过三方面的途径实现，即缴费环节、待遇享受政策和医保公共服务，并且在缴费环节体现得更加直接和关键。医保缴费类似于个人所得税，具有一定的累进性。

2.1.1 应统筹推进职工医保和城乡居民医保的筹资。有条件的地区可探索将目前职工医保按工资性收入核定缴费基数和居民按绝对额缴费办法，统一改为以自然人为单位，累计计算个人的工资性收入、财产性收入、经营性收入、转移性收入，以及资本收入（如股票、股权、期权、债券等）和兼职收入等全口径收入合并计算，综合计征医保费。体现和适应按劳分配和按要素（劳动、技术、管理、知识和信息）分配相结合的分配制度。打破按就业和非就业（居民）划分参加医疗保障制度的办法，有利于建立全民统一的医疗保障制度，实现制度的一体化、基本医保公共服务的均等化。对于职工医保单位缴费，仍然按照单位工资总额计算，但要进一步明确单位工资总额的含义和内容，统一不同类型单位的计征标准。低收入人群的参保缴费则通过减免缴费方式。

2.1.2 在上述改革基础上，择机实施按家庭计征缴纳医保费政策。家庭是社会的细胞，家庭保障是最基本的保障。每个家庭成员的疾病风险就是家庭的风险，筑牢夯实家庭在疾病救治、照料和康复中的第一道防线，对于实现医疗保障高质量发展具有基础性作用。根据家庭成员人数及构成情况（年龄、就业、收入）等计算缴费，按家庭成员的工资性收入、经营性收入、财产性收入和转移性等收入合并计算缴费，也可有效避免部分富裕家庭的部分成员在社会保障参保缴费中的“逆向选择”和道德风险问题，进一步体现了缴费能力和缴费水平的公平性。

2.2 建立多渠道医保资金筹资机制

2.2.1 建立财政税收支持医保资金政策。一方面，解决职工医保在2000年建立时存在的大量“中人”和“老人”问题，可考虑政府调整财政支出结构，每年从烟酒税收、环保税收及个人所得税提取一定比例，用于建立医疗保障风险基金。烟酒消费及环境污染对人体健康有很多负面影响，会增加消费者的医疗负担和医疗保险基金的支出。因此，用烟酒税、环保税等补充医疗保险筹资有其合理性。同时，烟酒税、环保税的增加也能在一定程度上抑制烟酒消费，提高国民健康水平，减少医疗保险基金支出。另一方面，可将经营性国有资本及其收益的一部分直接转入医保基金,并将国有企业利润分红的一部分划转医保基金，作为医疗保障风险储备金的重要来源。

2.2.2 从根本上解决农民参保缴费问题。尽管我国建立了包括农民的城乡居民基本医疗保险，以及城乡医疗救助等保障制度，但作为大多数仅仅依靠土地为生的广大农民，保障他们有持续的财力参加缴费型的医疗保险制度，是确保医保制度高质量发展的重要问题。特别是被征地的农民，失去了赖以生存的土地，尽管在当期获得一定的土地经济补偿金及其他保障（如对失地农民劳动年龄人员安排在城镇就业、以土地换保障等），但从一些地区的改革实践看，仍难以从根本上保证农民有能力持续参保缴费。为此，建议对被征地农民除了当期给予国家规定的经济补偿外，应根据被征地的用途等给予持续的土地权益保障。如大多数被征地是用于国家的重大工程建设用地，也有部分是市场化的商业征地，都可以实行让农民在丧失土地后，保留土地的增值和收益权益，保障被征地的农民能从丧失的土地每年的收益中取得一定比例的收益（具体可考虑按照征地当年价格为基数、参考以当地年GDP和CPI等指标确定具体额度）用于缴纳医保费。同时，要认真落实国务院关于从国有土地使用权出让金中提取专项基金用于社会保障的政策，医疗保障部门要依法参与地方政府征地方案的制定，适当提高对被征地农民医疗保障的补偿标准，对被征地农民医保权益未能依法得到必要保障的征地方案实行一票否决制。

2.2.3 探索发行医疗保障彩票。发行彩票是一种非常好的筹资方式，它不需要还本付息，具有融资量大、融资迅速、群众易于接受且免除政府财政负担的特点。在许多国家和地区，彩票发行规模非常大，以至于有学者称其为“第二财政”，所筹资金主要用于公益事业。可以借鉴现行福利彩票、体育彩票发行的成功经验。按照我国目前福利彩票、体育彩票以及足球彩票的成功发行程序，增加彩票品种，扩大彩票的发行额度，并通过一定渠道和形式，将发行彩票的部分收益转入医疗保障基金。

2.2.4 探索发行医疗保障长期债券。可以考虑把以往大规模用于经济建设和其他民生保障方面的部分资金，转向投入医疗保障方面。建议国家今后在每年的国债发行范围内确定适当比例，作为基本医疗保险风险储备资金的固定资金来源。

2.3 调整优化与医保缴费筹资机制有关的政策

国家应统筹各地医保费征缴相关政策，如职工医保参保缴费年限的规定、中断缴费后的补缴政策，以及职工医保单位和个人缴费分担政策。同时，督促财政税务部门尽快改革完善医保费的征缴流程和医保费征缴信息系统，将征缴的医保费直接划入财政医疗保障专户。

尽快建立基准费率制度。基准费率是购买基本医保的价格。以职工医保为例，由于统筹层次不高，各统筹地区职工医保的费率费基严重不统一，国家虽然在44号文中对用人单位缴费率有6%左右的原则性规定，但实际操作大多都高于6%，有些地区甚至达到9%；费基则更为复杂，由于口径不一，即使同一地区，有时因为经办体制不同，费基也存在差异。为实行统收统支的省级统筹，必须尽快建立国家法定基准费率制度。再看实行定额缴费的居民医保，保费金额一年一变，却并不根据实际收入加以区分，这既对低收入人群不够公平，也没有充分体现收入再分配功能。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求“缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩”。笔者认为，较为简易可行的办法是按比例、分档次，并随收入提高实行动态调整。另外，与世界其他国家的法律不同，《中华人民共和国社会保险法》没有对医保费率作出具体规定，建议修法时做到“明码实价”，统一透明。

——摘自陈仰东《探索健全合理科学的筹资机制》（中国医疗保险,2021年第2期）