厦门市打造“四化”医保服务的探索实践

厦门市医疗保障局

（厦门市医疗保障局 厦门 361000）

医保小窗口，服务大民生。厦门市医保局自组建以来，坚持以人民为中心的发展思想，持续深化医保领域“放管服”改革，聚焦群众的“急难愁盼”，以服务能力提升为本，以强化信息化建设为基，以监管效能提高为要，为全市450万参保人打造便捷化、人性化、高效化、智能化的“四化”医保服务，提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。

1 主要做法

1.1 拓展办理渠道，服务便捷化

厦门市创新人员管理机制，打破行政壁垒，打造政令高效畅通的市、区经办业务融合队伍，抓好经办服务，推进“全城通办”“全程网办”，连续4年获“红旗窗口”称号。

1.1.1 丰富线上服务项目

一是通过整合资源，高标准打造网上服务大厅、手机App，形成互联互通的网上公共服务平台，推动经办服务网上办理，让群众少跑腿、数据多跑路。80%行政服务事项目前均可在官网、微信公众号、“i厦门”App、“e政务”自助终端等渠道全程“网上办”“掌上办”“一网通办”，多项业务可在全市200多台“e政务”自助机上实现自助办。二是深度融合服务与互联网、大数据等智能化应用，全力打通互联网医院医保支付关，在全市上线3家“互联网+”医保服务定点医院，患者使用医保电子凭证即可享受专业医师线上复诊续方开药、医保即时在线支付、快递送药上门等的一体化医疗服务。

1.1.2 优化线下服务流程

一是通过统一市、区审批流程，精简证明材料，合并结算方式，实现医保业务“一窗式通办、一站式办理、一单制结算”。二是通过优化异地就医结算政策，简化备案流程、开发微信备案模块，实现异地就医备案线上承诺制“一趟不用跑”。截至2021年12月，厦门市已有103家定点医疗机构支持跨省住院直接结算，76家定点医疗机构支持跨省门诊直接结算。三是实现全市医保政务服务窗口及服务事项“好差评”全覆盖，通过以评促改建立健全行风建设长效机制。

1.1.3 延伸经办服务链条

一是将服务触角延至医院，在参保人就医量大的9家定点医疗机构设立医保服务站，推动业务下沉，通过医保服务站靠前联办，叠加移动端、自助服务终端等线上渠道，搭建起就近便捷的医保经办服务生态圈。二是创新设立7家台胞服务站，提供台湾健保报销“一站式”代办服务，已为120余名台胞成功代办健保报销业务，助力两岸融合发展。三是联合漳州、泉州为试点，先行开展4大高频医保业务厦漳泉异地“代收代办”，通过总结经验，强化办事流程及渠道，打破地域阻隔和部门壁垒，推动实现事项“省内通办”，进一步方便群众办事。

1.2 大力优化创新，服务人性化

新时代推动医保事业高质量发展已经由解决“有没有”转变为保障“好不好”。在经办服务上，已不单单是为参保群众提供便捷、优质、高效、精细的服务，还需织密对“一小一老”、妇女、儿童、重度残疾人、失能失智者等社会弱势困难群体的保障网。因此，厦门市医保局重点关注特殊群体的多样化医保需求，主动换位思考，创新服务模式，切实织密织牢医疗保障网。

1.2.1 破解“一小”难题

2020年6月，厦门市在全国首创新生儿医保参保报销“秒批”服务，主动牵头，通过部门联动、数据联通、业务联办，串联新生儿医疗费用报销涉及的公安、税务、医保等部门的落户、参保、缴费、制卡等多项前置业务，为新生儿量身定制“预参保”缴费手续，创新生成“儿童医保码”，将新生儿预参保数据库、入库缴费信息、跨系统关联实名认证等重要环节打通融合，将原先需跑多部门、平均耗时60天办理的业务前移至全市三级定点医疗机构的病房内，实现“掌上”5分钟办结。截至2021年12月，“秒批”服务已推广至22家医院，实现开设产科的医院全覆盖，已为2.8万户新生儿家庭提供暖心服务。

1.2.2 满足“一老”需求

厦门市通过打造让老人听得清、看得懂、用得好的“互联网+”智能医保服务，切实帮助老年人跟上“数字生活”发展步伐。一是聚焦老年人智能技术运用痛点，在全国率先打造智能“适老”服务，从字体、语音两个感观要素入手，全面升级医保小程序界面，增设“关怀模式”。二是贴心开通移动端“家庭代办模式”，通过授权代理功能，让子女帮忙办理相关医保业务。三是聚焦医保消费、缴费、退休办理等老年人高频需求，页面主动推送温馨服务。

1.2.3 关怀特殊群体

厦门市聚焦老弱群体的参保、就医、用药、照护等难点，推动医保、区政府、街道办等部门资源下沉到社区，搭建社区共建治理平台。一是与试点社区的定点医药机构签订共建协议，对社区75岁以上的独居孤寡老人、因严重疾病需长期接受治疗的患者（如肾移植、慢性肾衰竭、肿瘤治疗术后等）、因残疾或瘫痪等原因无法自行前往医院就医的人员“送医到家”。二是针对卧病在床、行动不便的老人续方开药难的问题，在福建省率先推出线上代开药功能，家人线上就可代办慢病续方，药品快递到家。

1.2.4 支持机构发展

厦门市率先在福建省打造全流程医保服务协议电子签约平台，通过分类管理、自动生成、线上通知、在线签约的形式，为全市定点医药机构提供“云签约”服务。定点医药机构通过电脑可随时登录平台完成签约，无需两头跑，便捷高效。医保经办机构将协议信息实时保存至区块链，易查询、防遗失、省空间，极大提升了管理效能，结束20余年现场纸签历史。

1.3 强化数据支撑，服务高效化

医疗保障是重大的民生工程，为参保群众提供更高效、更便捷的医保服务，必须依靠信息化支撑。厦门市医保部门通过打破部门间“信息壁垒”，健全数据交换机制，持续推动医保、医疗、医药互联互通，让信息化为便民服务插上“翅膀”。

1.3.1 全面上线国家医保信息平台

全国医保信息平台建设是实现数字化、智能化、智慧化医保服务的根基。为统筹推进疫情防控和国家医保信息平台上线工作，厦门市成立以分管副市长为组长，宣传部及网信办、公安局、卫健委、市场监管局、审批管理局、信访局、各区政府等为成员单位的工作专班，从高位统筹、机制健全、技术保障、人员培训、宣传引导“五个到位”确保贯通全国统一医保编码和国家医保信息平台上线工作顺利开展，比预定计划提前6小时，平台运行平稳，各项业务有序恢复。

1.3.2 持续推进医保电子凭证应用

医保电子凭证是打通医保领域全流程便民服务的一把“金钥匙”。为全速推进医保电子凭证激活应用工作，厦门市医保局从就医购药、业务办理、医保管理三个维度，升级改造业务系统，实现参保人员扫码就医、医药从业人员扫码登录、服务窗口扫码办事，有力化解脱卡结算、异地就医等方面的堵点、难点，推动全市迈入看病就医“码”时代。截至2021年11月底，激活人数超292万，全市100%定点零售药店支持扫码购药，超96%定点医疗机构支持扫码就医。

1.3.3 架好数据互联互通“桥”

厦门市医保局与市监察委、政法委、工信、公安、民政、人社、总工会、残联等部门共享数据，开展费用查询、参保认定、待遇核查、信息比对等业务。此外，打造“国家组织药品集中采购和使用监管平台”，实现医保系统与定点医药机构系统100%对接，便民利企推动货款“直通车结算”，使公立医疗机构采购的药品货款回款周期由原来的2-6个月减少到27天，解决了长期以来医院、药企和医保间的“三角债”问题。

1.4 依法规范监管，服务智能化

自2019年厦门市被确定为国家医保智能监控示范点后，厦门市围绕医疗保障事业发展新需求，积极探索、大胆创新，建成涵盖基础信息、精准管理、决策支持三大板块15个子系统的智能监控平台，实现“防、管、治”全流程、立体化监控，近年来联合公安部门破获多起医保欺诈骗保案件。同时，建成全国首家医保反欺诈宣教展厅，被评为全省普法先进单位、城市党建教育实训基地，广泛开展医保普法教育。

1.4.1 依法监管

2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）公布施行，医疗保障监管走上法治化轨道。为管好医保基金“大池子”，将百姓看病钱用在刀刃上，厦门市医保局严格贯彻落实《条例》要求，构建“三函四化”管理机制，基金运行风险实行“一提醒、二约谈、三稽核”，医保稽核采取“常态化、多数化、少数化、个别化”分类处置，对欺诈骗保行为抓早抓小、惩教结合，实现零容忍严厉打击。

1.4.2 智能监管

一是率先在医保监管领域应用人脸识别核验技术，以参保人刷脸就医、医师“刷脸+定位”双重认证、住院参保人远程刷脸等组合拳，杜绝假病人、假医生、假住院，实现精准识别，快速处置一系列医保违法违规问题。二是建立智能视频“云监控”系统，在医疗机构内关键场所设置智能监控，同时对接厦门市“平安厦门”建设系统，全面打造“雪亮医保”，在事前事中形成对骗保行为的有效震慑，并解决事后违规取证难问题。三是重点完善大数据模型、医保画像系统、药品耗材监控等决策支持子系统，以医保用户画像分析系统、参保人就医轨迹异常行为挖掘模型为技术支撑，精准识别和预警可疑违法违规行为，使医保管理具有更强洞察发现力、应急决策力、流程处置力。

1.4.3 联合监管

厦门市完善医保监管跨部门联合执法制度，建立健全“1+X”监督机制，加强与市纪委监委、政法委、法院、检察院、公安、卫健委、市场监管局等部门协同监管，建立与市发改委、财政、卫健、审计联合考核机制，把查“事”与查“人”有机贯通，实现共建共治。2021年，与多部门联合面向全市近2000家定点医药机构、4万余名医保服务人员及广大参保人开展39场普法宣传。同时，建立医保专家和社会监督员两大“智库”，提升医保监管专业性、权威性和公信力，形成全社会齐抓共管的良好监管态势。

2 工作思考

新一轮医改以来，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，医疗保障事业发展搭上高速列车。厦门在优化医保领域便民服务上取得了良好成效，治理效能持续增强，管理服务日趋精细，但与人民群众日益增长的美好生活需要相比还存在一定差距。

2.1 紧扣优化服务要求，提升群众获得感幸福感还需下足“细功夫”

一是跨省异地就医直接结算极大减轻了参保人经济、时间成本，但目前直接结算人次占比还不是很高，宣传力度还有待加强。二是基本医保公共管理服务能力配置存在短板，街道、社区等基层经办网点建设力量薄弱，医保服务站作用发挥不够充分，还需进一步发挥基层经办网点服务中心作用。三是与传统窗口经办模式服务量相比，医保业务网上办件量还不够高，“互联网+经办”在使用友好度方面还有不少提升空间。“掌上办”“网上办”等互联网经办服务面向老年人推广难度较大，适老化水平还需进一步提高。

2.2 抓住数字化转型重点，推动医保信息化建设还需下足“实功夫”

为参保人提供优质高效服务是医保发展的美好愿景，而建成全国统一的医疗保障信息平台是实现这一愿景的重中之重。厦门于2021年10月底顺利上线国家医保信息平台，新平台运行总体平稳有序，但在智能化建设方面还有待逐步加强，如部分经办信息数据联动搭建进展比较缓慢，全流程网上办事还需进一步拓展深度；手工报销还采用传统逐条项目录入方式，报销周期长，需进一步探索OCR、NLP、RPA等智能化审核技术的实际应用；医疗收费电子票据入账报销反馈机制还需加强等。

2.3 聚焦基金安全问题，健全医保基金监管制度还需下足“狠功夫”

一些不法分子把医保基金当成“摇钱树”，瞄准医保待遇高、就医便利性强等，欺诈骗保手段层出不穷，医保基金监管总体形势依然严峻。受编制限制，专职从事医保基金监管执法的干部数量过少，缺乏专业的监管队伍，监管压力较大，与参保人员、医药机构数量不匹配，还需进一步充实专业人员，壮大队伍，适应迅猛发展的医保事业需求。

3 发展建议

医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益。厦门市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持人民至上发展理念，想办法、出实招，不断增强人民群众健康福祉，奋力推动“十四五”医疗保障事业高质量发展。

3.1 坚持服务为上，强效优化医保公共管理服务

一是进一步加快扩大门诊医疗费用跨省直接结算试点工作，完善住院医疗费用跨省即时结算，逐步实现异地医疗费用结算从“全省通”到“全国通”。二是大力推进医保电子凭证扫码结算，提升参保人员费用结算的便利化程度。三是坚持传统服务方式和智能化服务创新并行，不断优化对“一老一小”人员的医疗保障服务，探索实现医保服务多元化、精准化、精细化，推进医保治理创新，让人民群众在医保领域的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。

3.2 坚持信息化建设为重，持续推动医保智能、智慧化发展

一是加快推动数据集成和共享互容，打破医保、医疗、医药之间的信息孤岛和数据壁垒，通过全国医保信息平台建设，实现跨地区、跨部门数据互通互联，推进医保服务数字化、网络化、智慧化，进一步提升医保便民服务质量。二是持续推动医保数据的深度挖掘及在线应用，完善升级医保经办系统操作，不断提升全流程网上办事事项应用与普及率，让群众“跑一次”为上限、“不用跑”为常态。

3.3 坚持安全为先，不断健全医保基金监管机制

建立健全基金监管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子。一是守住群众的“救命钱”，持续保持医疗保障基金监管高压态势，持续推进监管机制创新，进一步完善事前事中基于大数据分析的智能监控示范点建设。二是加强与卫健、市场监管等部门数据信息的互联互通，建立健全全领域、全流程的基金安全防控机制。三是建立健全行刑衔接、行纪衔接机制，协同执法、共同发力，以零容忍的态度持续打击欺诈骗保，推进形成医保基金使用“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。