株洲市推进“两病”门诊用药保障的实践

杨胜跃 罗岸勋

（1株洲市人民政府 株洲 412007；2株洲市医疗保障局 株洲 412007）

城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作是党中央、国务院完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担的重大决策部署。自2019年12月株洲市全面启动“两病”门诊用药保障工作以来，针对宣传力度不够、患者认可度不高、基层药品短缺等问题，株洲市医保局创新经办管理服务，出台精细化管理“两病”工作六项举措，全面打通“两病”患者门诊用药“最后一公里”，提升了“两病”患者的获得感、幸福感和安全感。

1 基本情况

株洲市位于湖南省东部，辖5区3县，并代管县级醴陵市，设有一个国家级高新区和一个两型社会建设示范区（株洲经开区），全市总人口390.27万人。2021年，株洲市基本医疗保险参保人数374.72万人，其中城镇职工医疗保险参保人数72.74万人，城乡居民医疗保险参保人数301.98万人，常住人口参保率96%。

株洲市自2019年12月起正式启动“两病”门诊用药保障工作，政策运行之初也存在一些问题。一是“两病”政策覆盖全体患者难度大；二是部分患者习惯性前往大医院看门诊或凭习惯在零售药店购药，不愿意前往基层医疗机构就诊；三是部分“两病”用药未纳入基药范围，导致在基层医疗机构无法享受待遇。针对上述问题，株洲市医保局紧扣“以人民为中心”的服务理念，出台精细化管理“两病”工作的“六项举措”，全面打通各种难点、堵点，进一步方便患者就医、购药、报销，全市“两病”待遇保障工作取得一定成效。

2 主要做法

2.1 精准宣传，政策直达患者，确保“全覆盖”

“两病”政策要落到实处，政策宣传是关键。株洲市医保局多措并举，实施精准宣传，确保人人知晓“两病”政策。一是由签约家庭医生将政策点对点宣传到所有“两病”患者。株洲市高度重视“两病”患者的健康管理，30多万“两病”规范化管理人员已全部签约家庭医生，家庭医生利用日常电话或上门随访、“面对面”个性化健康指导、健康教育讲座、预约诊疗服务等多种方式一对一宣传“两病”门诊用药保障政策。二是全市各级医保部门统一宣传口径、宣传内容，由基层医疗机构通过电子显示屏播放，印发宣传单、宣传画册，在村（社区）刊登板报墙报等方式，将“两病”门诊用药保障政策宣传到村（社区）、到户。三是除基层医疗机构宣传外，还通过媒体宣传、网络宣传、合作银行和保险公司平台宣传等方式，全方位、立体化宣传“两病”待遇政策，在60余家乡镇卫生院和社区卫生服务中心设立“两病”门诊用药保障政策宣传点，直接为“两病”患者提供政策咨询。

2.2 关口前移，家庭医生初筛，确保“申报准”

株洲市医保局简化“两病”患者的申报流程，实施精准申报。签约家庭医生的“两病”患者直接由家庭医生代填申请表，代办“两病”登记，患者只须签字确认即可完成“两病”申报。同时，在基层医疗机构建立“两病”网上申报微信群，没有签约家庭医生的参保患者可将本人基本信息和相关病历资料上传至微信群，由基层医务人员进行初步筛选。经筛选符合条件的，可直接预约主治医师就诊，并在基层医疗机构购药。

2.3 主动服务，共享基卫数据，确保“零等待”

2020年6月前，“两病”资格的审批较为繁琐，患者需要通过领表、填表进行申报，基层医疗机构进行初审，递交医保部门进行复审，审批通过后患者才有资格享受“两病”待遇。2020年6月，株洲市医保局优化“两病”认定流程，将审核权下放至基层医疗机构，无需由医保部门审批，只需将审核资料建档备查。所有流程都在基层医疗机构由家庭医生一次性完成，“两病”患者实现一次办不等待。“两病”患者自通过认定的当天起即享受门诊保障待遇，待遇享受期一年一定。同时，加强医保部门信息系统与卫健部门基卫系统衔接，全面比对已纳入“两病”规范管理的患者和已享受“两病”门诊用药保障人员信息，将未享受医保待遇的“两病”患者全部纳入家庭医生签约服务及“两病”门诊用药保障范围。

2.4 保障需求，实行送药上门，确保“不出户”

经认定后符合条件的“两病”患者，可直接与家庭医生服务团队签约，建立电子健康档案和基础电子信息台账，由家庭医生开具符合规定的“两病”门诊用药，按医保政策报销药品费用。对行动不便的“两病”患者实施送药上门服务，由基层医疗机构医保报账员承担系统录入名单、上传相关资料、打印用药清单、送药上门并告知用药注意事项及代收自负部分费用等职责。截至2021年12月底，株洲市累计为12756名“两病”患者开展送药上门服务，患者足不出户就能享受“两病”门诊用药保障待遇，大大提升了“两病”患者的获得感。

2.5 强化考核，中选药品优先，增强“获得感”

株洲市医保局加强对“两病”集中带量采购中选药品使用的考核，确保这些价格优、疗效好的药品能及时和足量提供给“两病”患者。一方面，要求配送药商及时、足量将中选药品配送到基层医疗机构，另一方面，要求基层医疗机构优先使用中选药品，并将配送到位、中选药品使用比例情况纳入服务协议考核。由于中选药品疗效佳、药价低、能报销，2021年全市基层医疗机构集采中选药品使用量较2019年有了大幅增长。随着带量采购中选药品全面落地，患者负担大幅减轻，获得感大幅提升。以天元区的居民黄某为例，黄某患糖尿病多年，“两病”门诊用药保障政策落地之前，每月在药店购买阿卡波糖片3盒，月花费133.38元，因病情未达到享受门诊特殊疾病保障待遇的程度，无法享受医保报销。“两病”门诊用药保障政策和集采政策落地后，黄某每月在社区卫生服务中心购买三盒中选的阿卡波糖片，每月费用16.26元，医保基金支付11.38元，个人仅负担4.88元。黄某糖尿病用药的年个人负担的医疗费用由2019年的1600.56元减少到2020年的58.56元，降幅达96.34%。

2.6 突破难点，创设“医联体药柜”，取消基药考核，确保“买得到”

株洲市下辖的荷塘区、醴陵市等县市区率先通过医联体为基层医疗机构配送药品，有效解决了城乡居民在基层就诊，部分药品却无法在基层购买的问题。医保部门和卫健部门协同配合，要求区域医疗中心与基层医疗机构签订协议，在基层医疗机构设立“医联体药柜”配送非基药药品，上级医院医生坐诊基层医疗机构，通过基层医疗机构与上级医院共同为居民服务，确保“两病”患者能服用质优价廉的药品，享受水平更高的医疗服务。截至2021年12月，湖南省城乡居民“两病”用药138个品种，基层医疗机构能提供95%左右品种的药品。株洲市医保局也已协调卫健部门取消“两病”用药基药制度考核指标，确保基层医疗机构充分供应。

株洲市城乡居民“两病”门诊用药保障政策实施以来，取得了阶段性成效。截至2021年12月，全市城乡居民高血压患者享受门诊用药保障待遇25.75万人，总费用3576.69万元，基金支付2217.55万元；糖尿病患者门诊用药保障待遇享受11.24万人，总费用4092.37万元，基金支付2578.19万元。城乡居民参保人群中纳入基层医疗机构规范化管理的“两病”患者已全部按政策享受待遇。通过家庭医生签约服务和“两病”政策的引导，越来越多的“两病”患者在家门口就可以享受优质的医疗服务。他们不再凭自身经验或工作人员的推荐在药店就诊购药，或直接前往大医院就诊，而是自愿纳入基层医疗机构的慢性病健康管理，自觉接受家庭医生的指导，在基层医疗机构享受“两病”门诊用药专项保障。

3 优化方向

3.1 做好“两病”患者健康管理

一是将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，提高慢病筛查率，实现早诊、早管理、早干预，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者规范化管理效率。二是建立基层医疗卫生机构绩效考核机制，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升，有效提高“两病”患者健康水平等。三是通过签约家庭医生提供医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共服务与临床治疗服务整合开展，提高慢病筛查率，实现早诊、早管理、早干预。

3.2 加强药品配备和使用

一是在全市范围内全面推广“医联体药柜”政策，确保原来习惯在大医院就诊的患者前往基层医疗机构就诊时，习惯用药、集采中选药品开得出、配得齐。同时，进一步压实基层医疗机构采购集采药品的责任，重点确保农村地区相关药品配备可及，满足群众就近拿药需求，逐步放开患者在定点零售药店结算和配药等。

3.3 进一步创新慢病管理

一是引入社会力量，建立以家庭医生为依托，预防、治疗融为一体的慢性病管理体系。鼓励商业保险公司开发新型慢病健康保险，发挥其在药品集中采购、服务网点、健康咨询等方面的优势，促进多层次“两病”保障体系的建立。二是优化“两病”诊疗服务模式。推行“3+1”（社区护工、名医专家、志愿者+“两病”患者）的服务模式进基层，开展“两病”专项义诊，精准服务“两病”患者人群。同时，通过“互联网+护理服务”平台，患者线上可直接申请常规护理、特殊护理等上门服务。

株洲市各级医保部门将根据上级政策要求，抓住创建“两病”示范城市的契机，采取有效措施，加大工作力度，推动城乡居民“两病”用药保障工作再上新的台阶，让医保惠民政策惠及更多的参保群众。