离散选择实验用于“两癌”筛查偏好的研究进展

刘 萍 巩田田 陈 钢 李顺平*

乳腺癌是女性最常见的癌症，是全球女性癌症死亡的主要原因之一，位居全球女性发病和死亡第一位，在世界范围内，2018年约有210万例新诊断的女性乳腺癌病例，约占女性癌症病例的1/4[1]。宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，占所有女性癌症的12%，约87%宫颈癌死亡发生在发展中国家[2]。“两癌”筛查是通过先进的检查手段，尽早识别癌症，能够促使患者做到早诊断、早发现、早预防和早治疗，对提高患者生命质量具有重要意义。2009年，中国医疗改革方案明确指出了对农村适龄妇女进行“两癌”免费筛查工作的重要性，并要求在全国范围内推行，这是我国公共卫生事业的重要项目之一，切实维护了妇女人群的生命健康[3]。

离散选择实验（discrete choice experiment, DCE）基于经济学需求理论和效用理论，是一种用来测量偏好的定量研究方法，已在市场营销、交通、环境、政策和医疗卫生等领域使用几十年，目前已成为卫生经济学和目标人群偏好分析中的一种常用工具[4]。DCE可以描述为具有不同方案属性的函数[5]，通过设定包含不同属性水平的筛查方案，要求目标人群对这些筛查方案进行权衡选择以获得其筛查偏好。利用DCE研究女性“两癌”筛查偏好有利于政策制定者推行相应的“两癌”筛查政策。本文介绍了DCE在该领域的应用进展，探讨影响女性参与“两癌”筛查的主要属性，总结归纳实验设计过程与模型分析结果，为今后国内利用DCE测量“两癌”筛查偏好提供了相应的理论依据和支持。

1 资料与方法

1.1 检索方法

检索采用主题词与自由词相结合的方式，在Web of science、PubMed、Embase、PsycINFO、Cochrane library、中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台搜集国内外公开发表的文献，检索文献的时限为建库至2020年12月31日。英文检索词包括：breast cancer、breast neoplasms、breast tumor、cervical cancer、cervical neoplasms、cervical tumor、discrete choice、discrete ranking、conjoint analysis、stated preference、screen*、test*、detect*、prevent*等；中文检索词包括：离散选择实验、离散选择模型、陈述性偏好、筛查偏好、“两癌”筛查、乳腺癌筛查、宫颈癌筛查等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）成年女性对乳腺癌或宫颈癌筛查偏好的相关文献；2）选用DCE作为偏好测量方法。

排除标准：1）研究对象不是成年女性；2）研究内容不属于“两癌”筛查；3）研究方法不属于DCE；4）文献综述；5）非中英文文献；6）其他无关研究。

1.3 文献筛选与资料提取

提取纳入研究文献的关键信息包括：题目、作者、研究地点、纳入属性、实验设计与分析信息、筛查偏好等。

2 结果

2.1 纳入研究基本情况

首先阅读文章标题和摘要，排除7个数据库中明显不相关的文献，然后进一步阅读全文进行严格筛选，最终确定纳入研究文献20篇[6-25]。纳入的20篇文献中，乳腺癌10篇，宫颈癌9篇，有1篇文献研究了乳腺癌和宫颈癌筛查偏好。15篇来自发达国家[6-10,12-14,16-20,24-25]，4 篇来自发展中国家[15,21-23]，仅有1篇[11]来自不发达国家。

2.2 筛查方案属性和水平的确定

属性和水平的确定是实施DCE至为关键且重要的一步，可通过文献综述以及定性方法确定[26]。属性和水平要求尽可能体现备选方案特征，以确保对于决策者来说是可理解且合理的[27]。通常属性数量设定为4～7个，水平限制在3或4个。纳入研究中，利用文献综述、个人深入访谈、专家咨询和焦点小组方法确定属性的分别有14篇[7,9-15,17-18,20-22,25]、12篇[6-8,11-15,21-22,24-25]、4篇[7-8,13-14]、4篇[9,12,17,25]，超过一半的文献运用两种及以上方法。属性设置大多控制在4～6个，水平控制在2～4个。常纳入“两癌”筛查偏好研究的属性有筛查准确性（特异度、灵敏度等）、死亡风险率降低程度、筛查费用、筛查方式、筛查时间间隔、筛查人员类型及性别、等待结果时间、疼痛与不适等。

2.3 筛查方案设计

实验设计的目的是无偏、精确的估计总体参数，有效的实验设计最大限度地提高了给定选择问题的估计选择模型参数的精度[28-29]。由于“两癌”筛查偏好的属性水平有多个，完全析因设计会产生较多的筛查方案，因此筛查方案多采用正交设计或高效设计以减少筛查方案数量。正交设计基于正交矩阵，具有正交性（属性之间相互独立）和水平平衡（属性的水平出现相同的次数）的特征；高效设计假设一种特定形式的方差矩阵，可以解释为协方差矩阵的行列式最小[30]。纳入研究的文献中，超过一半的研究利用了正交设计或高效设计[7,10-12,15-17,20,22,24-25]，有9篇[6,8-9,13-14,18-19,21,23]未表明设计方法类型。近年来，SAS、Sawtooth、Ngene等设计软件应用越来越多[31]。Sawtooth是设计软件的主流，有6项研究[9,11,14,19,21,23]使用了该软件，另外Ngene、SPEED、SAS和SPSS分别有3篇[13,22,24]、2篇[7-8]、1篇[25]和1篇[18]，其他研究未表明设计使用了何种软件。

除1项研究[6]设置4个选项外，其他研究均设置2～3个选项；个人回答选项集数量集中在8～12个；为增加选项的灵活性以及获得更多信息，部分研究[6,12-18,20,22-23,25]设置退出选项；一些研究[6,12-13,15,17-18,20,22,25]将筛查方案分配到不同版本以减少受访者负担。部分研究[6-8,18,21-23,25]设置内部有效性检验以检验受访者是否理解DCE问题，包括设置重复问题、显著性问题、传递性问题等。外部有效性检验可以测试现实生活中的选择是否与DCE结果一致[32]，但目前纳入的研究中尚未使用外部检验方法。

2.4 样本量确定与数据收集

样本量的大小确定了从分析模型中获得可靠参数估计所需的观测值，参数估计的有效性完全取决于样本量[33]。常用的确定DCE样本量方法包括Orme提出的经验法则、Pearmain等提出的样本量最小要求以及基于假设检验视角的理论公式等[34]。纳入研究的文献样本量在120～1 200人，仅有5篇文献[12,14-15,24-25]明确指出样本量的确定方法，其他研究均未说明。

数据收集方法包括访谈调查法和自填问卷法。访谈调查法有利于保证问卷的质量，确保受访者理解筛查方案问卷内容，但会耗费时间和人力；自填问卷法方便快捷，但对受访者的文化水平有一定要求，应答率和问卷质量难以有效保证。纳入研究的20篇文献中，9篇文献[7,9-10,12-13,16,18,20,24]通过网上调查或邮寄问卷方式进行数据收集，11篇[6,8,11,14-15,17,19, 21-23,25]通过现场面对面访谈的调查方法。应答率在5.6%～98.9%，总的来说自填问卷法的应答率低于访谈法的应答率。

2.5 数据分析

构建回归模型是DCE数据分析中的核心要素，通常将选择筛查方案的概率作为因变量，癌症筛查属性作为自变量。不同的分析模型具有不同的特性，例如条件logit模型应用广泛可以处理方案属性对于偏好的影响，混合logit模型和潜在类别模型能够处理筛查偏好异质性，广义logit模型能够同时考虑筛查偏好异质性和规模异质性[35]。纳入研究的文献中，6篇[14-15,20,22,24-25]使用了混合logit模型，5篇[8,10-11,17,23]使用了多项logit模型，其他分析模型应用较少。

意愿支付（willingness to pay,WTP）是货币性度量，可用来评估不同属性水平的货币价值。WTP的计算公式为-βq/βc，其中βc为筛查费用系数，βq为筛查属性水平q的系数。纳入研究中，9篇[6,9,12-14,17-18,22-23]使用了WTP权衡筛查属性的货币价值以比较属性相对重要程度。6篇[14-15,22-25]采用模拟政策分析预测受访者选择特定属性水平筛查方案的概率。例如Li等[22]的研究发现，当自付筛查费用从300元降至0元时对女性参与宫颈癌筛查的偏好影响最大，其选择筛查的概率增加了96%。

2.6 筛查偏好结果

2.6.1 筛查费用 筛查费用是最常纳入的属性[6,8-10,12-18,20,22-25]，也是影响女性参与“两癌”筛查决策的重要属性，具有不同社会人口学特征的女性对筛查费用的偏好存在异质性。一项日本的研究[10]发现没有稳定工作和无筛查经验的女性更看重筛查费用；Wong等[14]的研究表明收入水平和教育水平较高的女性更愿意为筛查支付更高的费用。筛查费用对于受访者的偏好程度也与国家医疗保险政策以及当地经济发展水平相关。一项南非的研究[23]发现影响女性选择宫颈癌筛查的最重要因素是筛查费用，她们愿意在诊所多等待约4个小时以换得免费的筛查服务。然而一项英国的研究[18]显示，筛查费用是受访者最不看重的属性。

2.6.2 筛查准确性与死亡风险率降低程度 筛查准确性和死亡风险率降低程度是影响“两癌”筛查参与度的重要属性[6,9,12-15,17,19-20,22,25]。一项法国的研究[12]表示女性愿意接受平均14.1例过度诊断和47.8例假阳性结果以拒绝1例乳腺癌相关死亡；一项中国的研究[22]表明减少与宫颈癌相关的死亡风险率对宫颈癌筛查有正面影响，参与者愿意分别支付67元和107元来将死亡风险率降低50%和80%；一项美国的研究[9]发现，假阳性率或假阴性率被乳腺癌患者列为高度潜在障碍，78.6%乳腺癌患者认为“假阴性结果导致治疗不足”的可能性高于“假阳性结果导致过度治疗”。

2.6.3 筛查方式 不同的筛查方式会影响女性筛查决策。Mandrik等[15]的研究发现，与临床乳房检查相比，大多数妇女更偏好钼靶X线摄影或两者联合筛查。一项来自马拉维的研究[11]发现，妇女重视临床乳腺检查，偏好临床乳腺检查与乳腺健康知识宣传相结合的早期诊断策略。随着精准医疗的发展，基因检测成为一种个性化癌症筛查方法，可以避免由于过度诊断造成的不必要筛查风险，促使高风险人群有效发现癌症。但患者对基因检测这一筛查方式存在担忧。Issa等[9]发现，乳腺癌患者重视分子基因组诊断的准确性，并愿意支付更多的费用以保护基因测试结果。Peacock等[7]的研究表明受访者希望专家提供基因测试风险的相关信息，以更好地了解基因检测的优缺点。

2.6.4 筛查服务人员性别 由于“两癌”筛查的对象是女性，筛查过程中会涉及到隐私部位，因此筛查产生的尴尬感可能会影响女性参加筛查的决定。5项研究[10-11,20-21,25]纳入筛查人员性别这一属性，以研究女性对该筛查属性的偏好。Tsunematsu等[10]的研究发现未接受筛查的女性更偏好女性筛查服务人员。Kohler等[11]的研究表明筛查服务人员的性别不像其他筛查属性那么重要，不会显著影响女性参与“两癌”筛查的意愿。

2.6.5 其他重要属性 此外，影响女性参与“两癌”筛查的属性还包括筛查时间间隔、等待结果时间、疼痛与不适等。Wordsworth等[18]的研究表明尤其是50岁以上的女性偏好筛查时间间隔短、相对更频繁的筛查，她们愿意支付42英镑将宫颈癌筛查时间间隔由5年缩短到3年一次。一项赞比亚的研究[21]发现等待结果时间对受访者筛查决策影响最大，等待结果时间过长可能会增加患者的心理负担和焦虑感。Bilger等[25]的研究表明，与其他乳腺癌筛查偏好属性相比，疼痛对于受访者来说是最不关注的属性。

3 讨论

3.1 关于DCE方法学

DCE作为一种陈述性偏好测量方法，对于受访者的理解能力要求较高，数据的质量和有效性难以控制。实验设计阶段，利用SAS、Ngene、Sawtooth等软件实现正交设计或高效设计，可以降低受访者因问题过多导致的测量误差。另外选项数量设置不宜过多，部分析因设计产生的选项集较多时应设置分配到不同的版本，保证个人回答选项集的数量最好控制在9～16个。问卷选项集展示阶段可以借助不同颜色渐变代表属性水平的强与弱，帮助受访者理解属性水平以提高其回答效率，或通过图片方式帮助受访者理解，但这对调查者的表述能力提出了更高要求。

确定属性和水平至关重要，这将直接影响后期数据分析结果的准确性和可靠性。在文献综述与定性方法相结合确定的基础之上，可融入定量方法提高属性和水平的规范性与合理性。因此当访谈后确定的属性仍较多时可利用优劣尺度法（best-worst scaling, BWS）的对象型BWS-1进一步筛选、优化并确定最终纳入的属性及水平。该方法要求受访者从一系列的属性选项中选出其认为的“最好”和“最差”选项，统计各个属性被选为“最好”和“最差”选项的次数，计算两者差值作为该属性最终得分[35-36]。通过比较各属性的得分定量比较属性相对重要性，为属性的制定和筛选提供支持。

3.2 关于“两癌”筛查偏好

DCE的理论基础为效用最大化理论，决策者i从筛查方案j中获得的效用Uij可以表示为：

Uij=Vij+εij=β'Xij+εij

式中Uij是由可观测变量Vij和不可观测εij两部分构成。可观测变量等于属性水平向量Xij与系数向量β'乘积，不可观测变量为随机误差项。当决策者从筛查方案j中获得的效用大于筛查方案t时，即Uij＞Uit（j≠t），决策者会选择筛查方案j。例如，现有两种宫颈癌筛查方案A和B。筛查方案A的特征为：死亡风险率降低程度为80%，筛查间隔为每年1次，筛查地点是县城，无筛查的疼痛感与并发症，等待结果的时间是2周内，筛查自付费用为0元。筛查方案B的特征为：死亡风险率降低程度为60%，筛查间隔为每年2次，筛查地点是乡镇，有轻微筛查的疼痛感与并发症，等待结果的时间是2周至3个月，筛查自付费用为300元。决策者进行两种方案的属性权衡后选择对于他们而言效用更高的选项。

总体而言，女性偏好筛查选择准确性高、费用低、时间间隔短、距离筛查地近的“两癌”筛查方案。但不同社会人口学特征的受访者对“两癌”筛查偏好存在异质性，例如教育程度高女性对筛查持有积极态度，年龄大的女性更偏好相对频繁的筛查，经济水平低的女性更看重筛查费用等。因此决策者在制定“两癌”筛查策略时应考虑个体偏好异质性。

筛查费用和筛查准确性是影响女性参与“两癌”筛查的重要属性。女性对筛查费用的关注程度主要取决于个人收入、文化程度以及当地经济发展水平等，因此降低筛查费用是保障这一类人群积极参与“两癌”筛查的重要条件。由于我国基本医疗保险筹资水平较低，将其纳入医保支付范围的条件尚不成熟，因此公共卫生资金和医疗保险资金统筹使用将更好地解决此类问题。此外，女性偏好筛查准确性高的筛查方案，这与具体的筛查方式和个体差异有关。例如乳腺癌常见的筛查方式有：临床乳腺检查、钼靶X线摄影、超声成像、磁共振成像等，不同筛查方式检出率有所区别，超声成像无创、便捷、费用低，但敏感性差；钼靶X线摄影可以有效发现乳房内肿块、钙化影，但筛查效果与乳房腺体密度相关，有辐射风险；临床乳腺检查作为常规筛查项目，一般与其他筛查方式相结合使用[37]。具体可参考中国抗癌协会发布的《中国女性乳腺癌筛查指南》，采用合适的筛查方式以提高筛查的特异度和灵敏度[38]。

当女性将“两癌”筛查作为一种常规检查项目并知晓筛查的保护作用时，她们更偏好参与筛查[39]。一项日本的研究[10]发现，女性不喜欢参与乳腺癌筛查的原因是没有时间、自认为很健康、患病概率低等。一项中国的研究[40]表明女性参与宫颈癌筛查的主要障碍与知识差距、恐惧或尴尬的态度、服务模式有关。因此加强“两癌”筛查知识的宣传教育，提高自我保健意识，能够对女性“两癌”筛查偏好起到积极作用。

目前，我国还没有设立全国性“两癌”筛查专业组织机构或特定宣传日，医生作为卫生服务提供者在宣传普及“两癌”筛查知识方面发挥了重要作用。Fiebig等[20]的研究结果显示，如果医生推荐，女性更偏好参与筛查；一项法国的研究[41]显示卫生服务人员推荐参加筛查是女性接受筛查工作的重要因素；之前国内一项研究[42]也表明，医生推荐筛查与女性参加筛查服务高度相关。因此通过鼓励医生传播癌症筛查的准确知识，推荐合适的筛查方法对提高女性“两癌”筛查参与率有积极作用。

“两癌”筛查能够尽早发现病症，有效降低死亡率，对乳腺癌和宫颈癌起到防治作用[43]。提高“两癌”筛查参与率是国内亟待解决的公共卫生问题，也是实现健康中国战略的重要条件之一。因此深入了解女性对“两癌”筛查服务的偏好显得尤为重要。DCE作为一种定量测量偏好的工具，已被广泛应用于国外“两癌”筛查偏好研究中，但在我国尚处于起步阶段，应用较少。应继续开展相关实证研究，了解我国女性“两癌”筛查偏好，为政策制定者提供理论支持。