精细护理用于肛周脓肿术后疼痛的临床意义

蒋 励 由 玮 刘 静 曲广新*

（大连大学附属新华医院，辽宁 大连 116021）

肛周脓肿由患者肛周间隙急性和慢性化脓性感染所形成，为临床肛肠内科的常见疾病，主要发生在肛门以及直肠肛管周围，是一种急性化脓性和感染性的疾病，占临床所有外科疾病的2.78%～5.23%，占所有肛肠疾病的7.83%～24.34%，主要见于20～40岁的男性，在发病早期进行临床手术治疗是首选。肛周脓肿多为术后开放性伤口，切口深，伤口大，同时考虑到术后出血等原因，患者手术中伤口不能完全愈合，可能导致坏死和患者伤口出现分泌物，加之肛门处伤口一直受到粪便细菌的感染，导致术后伤口容易出现感染，伤口愈合时间长，且伤口较深，需要用纱布填塞引流。此外，在手术期间，在肛管内用纱布按压伤口以止血，使得患者术后常感到疼痛，不采取正确的措施，会加剧患者的痛苦，产生不良影响，不利于患者的康复，该病随着时间的推移，病情逐渐加重[1]。由于肛管的特殊解剖位置，导致术后炎性介质的释放和对排便的刺激，伤口表面敷料的改变，都会使患者术后会引起剧烈疼痛，对部分老年患者来说，甚至可能诱发高血压以及心律失常等并发症。目前，临床上通常用镇痛药物来缓解患者术后的疼痛。在患者换药期间，虽然可以应用药物镇痛，但通常会导致临床药物不良反应。目前，手术是治疗肛周脓肿的主要方法，越早手术，术后恢复越好。手术为创伤性治疗方法，给患者治愈疾病的同时也给患者带来一定程度的应激反应，疼痛是主要的术后反应。近年来，国内外对术后疼痛控制的临床研究较多，主要集中在镇痛药物的应用方面。减轻围手术期患者肛周脓肿术后疼痛的方法有很多，包括口服、静脉注射、椎管内、局部阻滞或皮下给药以及物理治疗等。在使用镇痛药物的同时，合理的护理非常重要[2-3]。精细护理是临床一种重要康复治疗方法，可以发挥独特的镇痛作用，符合临床实践要求，具有较强的临床实用性。标准化疼痛管理理念的原则是缓解疼痛，减少临床不良反应，最大限度地提高患者满意度，全面提高患者的临床生活质量。为此，笔者选取辽宁省大连大学附属新华医院肛肠VIP病房患者，旨在研究精细护理用于肛周脓肿术后疼痛的临床意义，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月辽宁省大连大学附属新华医院肛肠VIP病房患者，随机分为试验组和对照组。对照组40例患者采取临床传统护理方法，其中男性20例，女性20例；年龄23～41岁，平均年龄（31.56±2.21）岁；病程（7.60±5.50）年；基础疾病：高血压1例，冠心病0例，糖尿病0例；营养评分（2.11±1.17）分。其中试验组40例患者提供临床传统护理联合精细护理，其中男性19例，女性21例；年龄22～39岁，平均年龄（31.10±3.20）岁；病程（7.20±4.90）年；基础疾病：高血压0例，冠心病1例，糖尿病0例；营养评分（2.27±1.02）分。经统计学分析，两组患者的年龄等数据差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。纳入标准：①入组病例均经相关检查证实，符合中西医结合治疗肛周脓肿诊断标准。②行肛周脓肿手术。③本研究内容经相关伦理委员会批准，患者自愿参加。排除标准：①患有重要器官疾病的患者，如心、肝、肾等其他器官疾病患者。②糖尿病血糖控制不佳或有手术禁忌证患者。

1.2 方法 对照组接受常规护理，帮助患者对手术后的肛周进行清洁，患者采取仰卧位，可以减轻因伤口压迫区引起的疼痛反应。告知患者以及家属，定期进行翻身，防止压疮。此外，术后应加强心理咨询和健康教育并提高患者的护理依从性[4]。

试验组在常规护理基础上进行精细护理。主要内容包括：①建立精细护理小组。精细护理小组主要由护理人员长、责任护理人员、护理人员等建立，通过查阅文献以及交流工作中心得体会的方式互相学习、讨论，加强业务水平，制定肛周脓肿术后愈合不良危险因素[5]。②制订围手术期精细护理干预方案。确定预测性护理干预方案、教育方案，采用文字及图片、视频相结合方式向患者讲解。教育内容包括肛周脓肿病理知识及治疗方案、预期效果及术后注意事项，以提高患者对肛周脓肿认识。此外，在治疗过程中，护理人员应为患者提供生活中健康指导。如在坐浴过程中，护理人员应加强预防和管理措施普及并避免伤口感染，以防止术后并发症发生。保持病房环境舒适，避免噪声、强光等。③精细疼痛护理：疼痛是术后常见生理反应。情绪的稳定可以在一定程度上缓解疼痛，保持患者心情舒畅可以减轻疼痛感。疼痛感的消除也可以提高术后恢复率，在手术前护理人员要普及疼痛知识和有关疼痛的病因，告知患者做好心理准备。掌握好敷料的更换时间，对患者普及相关知识，向患者解释伤口愈合后疼痛程度可以逐渐减轻。如果疼痛较为严重，可以适当的进行心理辅导，并且联合使用镇痛药物[6]。

1.3 观察指标 采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）来评价两组患者治疗前后的疼痛表现总分是20分，分数越高则患者疼痛越严重。采用满意度调查表收集患者满意度得分，总分100分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对患者临床数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示患者之间差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者肛周脓肿术后患者VAS评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组患者肛周脓肿术后患者满意度临床问卷评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS评分及满意度临床问卷评分（分，）

表1 两组VAS评分及满意度临床问卷评分（分，）

注：aP＜0.05。

3 讨 论

急慢性化脓性感染称为肛周脓肿，其是一种常见而复杂的外科感染且多见于22～50岁男性，男性和女性的发病率为5∶1[7]。肛周间隙具有调节患者肛肠功能的作用，肛周间隙由蜂窝状组织构成多个空间，容易感染，形成脓肿。其病因主要是隐窝炎直接通过肛管及其分支或通过淋巴管向周围扩散所致[8]。目前，肛肠周围脓肿是由肛腺感染引起的这一理论被临床广泛接受。根据肛门的解剖特征和其感染理论，肛肠周围脓肿是由细菌通过肛腺导管侵入肛门和直肠周围空间引起的化脓性疾病。20世纪60年代初，一些学者阐述了肛腺感染、肛周脓肿之间的关系，发现临床许多因素可以导致患者出现肛周感染，如化脓性汗腺炎症、局部化脓性皮肤病等感染。有些是由患者肛门周围的创伤导致的，如注射痔疮硬化剂、尖锐异物进入患者肛管。通常肛门隐窝腺的感染是临床主要的因素。1960年左右，根据临床肛门腺的解剖学资料，临床提出了肛周的“隐性腺体感染理论”，并首次提出将肛周脓肿分为“腺脓肿”和“非腺脓肿”，“腺依赖型肿”，也称为“瘘管引起脓肿”。1961年，临床进一步完善相应感染机制的隐窝腺体相关理论，即绝大多数肛周脓肿和肛瘘是由肛腺管感染引起的，大部分肛腺管和肛腺的感染源于肛隐窝的原发感染。最近，肛门腺的重要性已被强调，其通过肛门腺导管进入肛门隐窝，通常2～8 mm长，穿过内括约肌并终止于关节纵肌，通常向外和向下延伸。据统计，肛腺导管占齿线以下67.92%，齿线以上32.08%，齿线以下4%。肛门腺导管的直径非常小，只有30～40 μm，其开口或末端有时是囊性的，囊的直径可以达到0.5～1.0 cm，但肛门隐窝呈漏斗形，故微小粪便和其他进入肛门杂质可进入并引起局部感染。肛门腺体主要位于内外括约肌之间，周围有丰富的淋巴组织，易导致患者肛门隐窝出现发炎，肛门腺体分泌不畅，导致肛门腺体出现化脓，并可通过淋巴和血管扩散到直肠周围，在直肠周围相应位置形成脓肿。根据临床肛腺感染理论和肛门附近临床解剖学特征，肛周脓肿被认为是由患者出现肛腺非特异性感染导致的，肛门腺感染后会通过内括约肌扩散，并扩散到肛门和直肠周围的空间，在相应的空间形成脓肿。

1990年，临床提出细菌侵入肛周组织的入口不是肛隐窝，而是受损的肛上皮，原发性脓肿不是沿着肛门腺形成的括约肌间脓肿，而是在中央空间形成的。它位于关节纵肌的下端和外括约肌皮肤的下部之间，在该空间中存在组合纵向肌的中央腱。中央空间通过中央腱的纤维隔膜与其他空间直接或间接连接，外部穿过坐骨直肠空间，向内穿过黏膜下空间，向下穿过皮下空间，穿过括约肌空间，并通过该空间与骨盆直肠连通。中央间隙与肛周感染密切相关，脓液可沿上述路径传播到其他间隙，但来自其他空间的脓在侵入皮肤和肛管之前聚集在中央空间，其内侧与棘间沟相邻，棘间沟缺少肌肉支撑。皮肤通过纤维隔膜直接连接到中央肌腱，纤维隔膜坚硬且缺乏弹性，故邻近中央空间的肛门皮肤最容易受到创伤和感染。在细菌侵入中央空间后，感染可在短时间内局限于该空间，但此时忽视或误诊，可能会扩散到其他部位，特别是在排便和患者意念的作用下，肛门肌肉的收缩会导致肛周感染，其是肛周脓肿导致一个新理论——中央间隙感染理论。临床认为，肛管肌肉内腺体不是真正的腺体，仅仅是发育的痕迹，是残留在直肠肛门窦中的上皮碎片，可导致感染。关于肛周脓肿病因的另一种理论是性激素理论，其发育受到患者体内雄激素的影响。男性肛周脓肿发病率高的原因可能与患者雄激素水平有关，患者旺盛的雄激素水平分泌使肛门腺发育，导致患者腺体液增多，肛门腺因排泄不良而受阻。在中青年时期，由于男性患者雄激素分泌旺盛，因此这一时期的肛周囊肿病例较多。老年时，男性患者雄激素分泌减少，患者肛门腺体萎缩，不易感染。因此，青壮年是这种疾病的高发期，男性的肛周囊肿发病率是女性的2.5倍或更高。通常肛周脓肿是患者肠道细菌感染的结果，在临床上，肛周脓肿的病原体以内依赖型和高厌氧感染率为特征。内依赖型意味着导致肛周囊肿细菌来自肠道，并且大多数是多种细菌混合感染。在混合感染中，厌氧菌的检出率最高，通常需氧菌主要是大肠杆菌和克雷伯菌，其次是肠球菌和粪链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和大肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、柠檬酸杆菌和沙门氏菌。厌氧细菌主要是脆弱类杆菌，其次是链球菌和梭菌。厌氧细菌的致病特性是内依赖型的，也就是说，大多数致病细菌是患者体内肠道中的正常细菌。在正常情况下，厌氧细菌在患者大肠处处于动态平衡状态，无毒、大多数是条件致病菌。当患者直肠或全身抵抗力降低时，患者大肠处细菌会导致疾病。此外，肛周囊肿可能出现并发症，如痔疮、肛门创伤，并且导致患者产后出现会阴创伤，并且导致患者存在肛周皮肤病感染，同时溃疡性结肠炎、克罗恩病、糖尿病和再生障碍性贫血等全身性疾病，都可能导致患者出现肛周脓肿[9]。有学者提出，肛周脓肿中的细菌可分为两类：一类是皮肤依赖型细菌，包括金黄色葡萄球菌、白喉样细菌、凝血酶阳性葡萄球菌；另一种是肠依赖型细菌，包括链球菌、拟杆菌、假单胞菌、大肠杆菌及某些革兰阴性厌氧菌[10]。肛周脓肿的常见分类如下：①根据患者脓肿的位置，可分为肛上提肛肌肛周囊肿、盆腔直肠间隙肛周囊肿、高位肌内肛周囊肿、直肠癌黏膜下肛周囊肿、高位马蹄形肛周囊肿。肛提肌下肛周囊肿可分为肛周皮下肛周囊肿、坐骨直肠窝肛周囊肿、后间隙肛周囊肿、低位马蹄肛周囊肿和低位括约肌间肛周囊肿。②根据肛周囊肿的最终结果，临床上分为瘘管肛周囊肿，这是一种由肛窦、肛门腺和左肛瘘感染的肛周囊肿。非瘘管脓肿是一种与肛窦和肛门腺无关的脓肿，如深层扩散引起的感染，或皮脂腺囊肿合并感染后继发感染引起的脓肿。③根据感染病原体的不同，非特异性肛周脓肿是指大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等引起的混合感染，在临床上最为常见。特定肛周脓肿是由结核分枝杆菌导致的肛周脓肿，或由其他医学疾病如克罗恩病等引起的脓肿。一般认为，肛周脓肿很难自行愈合，但在早期正确使用抗生素，少数病例可以使炎症消退。然而，即使使用了大量抗生素，大多数患者也只能减少化脓的时间形成脓肿。因此，手术治疗是必要的，而且治疗越早越好。主要有两种手术方法：一种是切开引流脓液，在肛瘘形成后，临床再进行肛瘘切除术；一种是临床一次性根治性手术。可以根据特定情况选择特定操作模式。肛周脓肿主要临床症状是疼痛且疼痛程度严重并逐渐加重并严重影响患者生活质量，由于患者肛门的复杂及特殊功能，患者肛门和肠道周围的血管非常丰富，体神经分布在牙齿线以下，对疼痛非常敏感，尤其在肛门直肠疾病的手术中，切口会损伤组织和神经，肛门和肠道皮肤的神经末梢也会受损，导致疼痛。此外，手术直接刺激肛门和肠道括约肌，引起痉挛和疼痛，组织损伤后，手术直接刺激肛门会释放一些特殊的化学物质，即“致痛因子”，由其引起的疼痛是患者术后出现疼痛的病理基础，其包括氢离子、钾离子、5-羟色胺、缓激肽、乙酰胆碱和花生四烯酸衍生物，这些引起疼痛的物质作用于作为身体疼痛受体的自由神经末梢，作为化学感觉刺激输入，引起疼痛，同时引起高阈值a和C纤维受体的外周敏化，通过脊髓后根神经节传递到脊髓，当上升传导束进入大脑时，可引起主观意识，即疼痛。同时，在伤害性刺激的传导过程中，谷氨酸、神经激肽A和速激肽物质P作用于脊髓背角神经元的N-甲基-D-天冬氨酸受体，脊髓背角的神经细胞去极化。因此，它增加了其兴奋性。这是肛门直肠疾病中枢致敏和患者术后疼痛的常见原因。肛肠手术中粗糙的手术方法，或保守的外痔切除可能会导致患者皮肤水肿和肛门部位的疼痛。神经损伤会导致患者持续的身体疼痛，如肛门疼痛。手术损伤血管和淋巴管，导致淋巴和血液循环受阻，局部水肿疼痛。术后局部引流不良引起的患者梗阻性疼痛。手术后，瘢痕收缩并压迫神经，形成阵发性疼痛。麻醉不完全或患者紧张对疼痛过度敏感，术后肛管填充过多，括约肌痉挛性收缩。手术刺激内外括约肌引起的痉挛性疼痛。排便时，粪便直接刺激伤口，尤其是患者经常便秘或患者肛门狭窄。此外，一些非疼痛刺激，也会引起患者肛门剧烈疼痛；术后疼痛不仅受到主观因素（如患者性格、患者对疼痛的敏感性、患者注意力的集中、患者情绪、患者心理状态等）的影响，还受到客观因素（如环境、社会背景、性别及教育程度等）的影响。低位脓肿都会导致严重的肛门疼痛，疼痛随着病情的发展不断增加，但是当发生高位直肠周围脓肿时疼痛不一定发生[11]。这是因为直肠周围属于盆腔且植物神经分布在共同位置上，主要表现为局部肿胀和大便感[12]。手术仍是治疗肛周脓肿主要方法。术后患者疼痛有所缓解但并未完全消失，术后及术前VAS评分约为4分。精细护理为护理人员在护理过程中，通过对患者资料、临床个人因素的分析，对患者病情进行综合判断，减轻患者的疼痛。对患者进行有针对的、细致的护理，可以提高伤口愈合速率，并缩短康复时间，减轻疼痛[13]。虽然常规护理在肛周脓肿手术中能取得一定的效果，但仍存在一定的局限性。有研究认为，精细护理有助于减轻术后患者的痛苦，但预后患者的VAS评分仅为3分左右，说明精细护理可以减轻疼痛感。分析原因主要是精细护理可以稳定患者的情绪，在患者术前为患者讲解术后的疼痛，增加了患者的接受能力，对于疼痛严重的患者，进行心理干预、健康宣教和有针对性的改善，从而降低疼痛指数。笔者研究发现，试验组患者肛周脓肿术后VAS评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者肛周脓肿术后满意度临床问卷评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，对肛周脓肿患者进行精细护理有助于促进创面愈合并减轻疼痛，提高患者满意度。