我国医疗卫生公益性的基本内涵和理论维度

韩克庆 魏 达

坚持公益性是我国医疗卫生事业的基本价值取向。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，卫生改革与发展应防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向［1］。然而，长期以来，我国医疗卫生事业的管理和运行存在许多问题，公益性并未得到充分体现。

改革开放以来，市场被视为提高资源配置效率的有效途径，这一思想也主导了医疗卫生改革。随着政府对医疗卫生事业的财政投入比重下降，市场和社会力量逐步介入，形成了多元主体、自负盈亏的办医格局。虽然市场机制实现了医疗卫生资源总量的提高和利用效率的改善，但也导致医疗费用快速增长、医生趋利行为加重、过度医疗等问题的加重［2］。自负盈亏的医疗机构往往会出现诱导病人过度消费的行为以及不合理的检查、不合理的用药等一系列问题，形成了人民群众“看病难”和“看病贵”的现实难题。为此，国家于2009年出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，将“回归公益性”作为新医改的重要价值取向，提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。

新医改实施以来，政府对医疗卫生的财政投入力度不断加大。据统计，2009—2020年间，政府卫生支出占财政支出比重由6.31%增加至8.41%［3］。然而，由于医改缺乏系统性，财政投入未能高效率地转化为群众的获得感和医务人员的正向激励［4］，医疗机构的逐利行为仍然存在，百姓看病就医的经济负担仍然很重。党的十九大报告提出“深化事业单位改革，强化公益属性”的发展目标，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》等重要文件，均强调了医疗卫生事业的公益性原则。

习近平总书记指出，“无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。”［5］推动公益性的回归，不仅是对民众基本生存需求的重要保障，还对社会发展、国家富强、民族振兴都具有重要的时代意义。鉴于此，本文将研究主题聚焦于医疗卫生公益性，旨在通过对公益性的基本涵义作出明确界定，对医疗卫生公益性的理论维度作出系统阐释，并结合我国医疗卫生事业的发展现状提出破解公益性难题的政策建议，以期为未来的改革和发展提供理论借鉴。

一、医疗卫生公益性的内涵

现代意义上的“公益”，在西文中为“public benefit”“public interest”亦或“public welfare”，最初理解为“与人民有关的”或“属于人民的”，包含“民有、民治、民享”之义［6］。医疗卫生的“公益”主要来源于伦理学公正理念，医务人员考虑到社会和全人类的长远利益，公正地处理医疗服务过程中出现的各种矛盾和利益关系［7］。然而，公正又是以正义为依据，来进行社会层面上的制度设计和安排［8］。在近代，以边沁（Jeremy Bentham）为首的功利主义者将功利视为正义的基础，把“最大多数人的最大幸福”作为社会正义的目标［9］。与功利主义不同，以罗尔斯（John Rawls）为代表的自由主义正义观强调每一个人平等的自由权，认为在机会公平的情况下，社会岗位应向所有人开放［10］。然而，该观点也受到来自自由主义内部的质疑，诺齐克（Robert Nozick）反对罗尔斯强调的普遍利益，主张减少国家对个人事务的干预，认为应将个人自由和权利的维护看作评判社会正义的重要准则，并提出“持有的正义”，一个人对所持的某物是有权利的，则此人的持有是正义的，若所有人的持有都是正义的，那么社会分配就是正义的［11］。社群主义则认为，自由主义正义观过度强调“权利”忽视了“美德”的意义，若缺乏“美德”，自由主义所主张的种种正义原则无论多么周全，都无法有力维护社会秩序［12］。因此，社群主义将“美德”置于正义的优先位置。

公益性既涉及道德和伦理价值层面对社会正义的追求，又涉及实现社会正义现实制度层面对个体医疗健康权的保障。但与功利主义的理念不同，不能简单地将公共利益看作为社会成员个体利益的总和，也不能将社会总体利益的最大化看作为公益性的衡量标准。正如罗尔斯所指出的，为了部分人群的更大利益而剥夺另一部分人群的利益是不正义的［13］。因此，应将公益性视为在保障每一位社会成员利益、使每个社会个体都能够受益的前提下，追求社会利益的最大化。

医疗卫生事业在追求社会正义的同时，应更加注重保障每一位社会成员除去个体差异之外生存和发展所必需的基本权利，使全体人民共享经济社会发展成果。概言之，医疗卫生公益性是在政府主导之下，以实现公平正义为价值目标，医疗机构向社会成员提供满足其健康需求、医疗价格适宜的基本公共服务属性。

二、医疗卫生公益性的“应然”维度

从应然层面看，公益性根源于对于社会正义的追求。正义是一个“纯粹”的最高价值层面上的事情，是道德的制高点，是最高的理想目标［14］，对社会正义的追求一直是影响医疗卫生政策的重要因素。医疗卫生的“公益”是实现社会“正义”的重要路径，公立医疗机构的行为和目标应与政府意志一致［15］，追求社会公共利益的实现，保障每一位社会成员基本医疗需求的满足。

（一）追求全体人民的共同利益

公共利益在数量上是社会成员个人利益的总和，但公共利益的实现并非是追求利益最大化的过程，而是在保障每一位社会成员基本利益、使得社会大众在社会发展中普遍受益的前提下，追求社会总体效益的提升。“公益性”追求的是一种社会的公平和正义，它在追求每一位社会个体的公平正义的同时，更加侧重于兜底性，使全体人民共享社会发展的成果。正如习近平总书记所强调的，“我们讲促进社会公平正义，就要从最广大人民根本利益出发，多从社会发展水平、从社会大局、从全体人民的角度看待和处理这个问题”［16］。因此，我国的医疗卫生体系应当为注重兜底性的、覆盖全民的服务体系，追求全体人民的共同利益，而非满足特定群体的医疗需求。

（二）坚持医疗卫生服务的“非营利”目标

医疗卫生领域的市场机制，往往导致医疗机构过度倾向于营收上的“私利性”，而忽视了“公益性”的本质要求。医疗机构的“逐利性”，更侧重于经济层面的“私利性”。医疗市场的信息不对称和医生的绝对权威地位，为医疗服务供给方追求私利的逐利行为提供了条件。改革开放之后，我国医疗卫生领域明显表现出“逐利性”倾向，医疗卫生领域的公平正义也带有强烈的功利主义色彩，主要表现为过度追求医疗卫生资源总量的提升而忽视了分配差距的失衡，过度追求效率而忽视了分配上的公平。在此情况下，“逐利性”成为“公益性”的对立面，造成了医疗费用的过度上涨和人民群众的就医困难。因此，在此意义上，医疗卫生的公益性又表现为医疗卫生服务的“非营利性”。

（三）提高医疗资源配置效率

医疗卫生公益性还带有适当效率维度的考量。我国医疗卫生事业最初的公益性定位，即为在考量公平与效率、政府与市场的关系基础上提出的。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中，将我国卫生事业定位为社会公益事业，同时提出动员社会各方力量筹集卫生资金，公民个人逐步增加对自身医疗保健的投入［17］。因此，公益性的提出，在一定程度上可以看作是“去福利化”的过程，但不同于计划经济时期“福利性”的全民免费医疗。计划经济时期医疗卫生事业的缺陷在于，医务人员乃至整个公立医院体系积极性不足，政府财政负担过重，医疗资源的浪费和管理效率低下。从“福利性”到“公益性”的转变，将效率因素考虑在内，就是力求克服“福利性”下的医疗卫生体制弊端。新医改强调医疗卫生公益性，力求在营利与非营利、公平与效率之间找到恰当的支点，使有限的医疗卫生资源最大限度地满足社会成员的需求，从而使各类社会群体都得到公平的照顾［18］。同时，公益性的效率维度，是公平基础上的效率，应体现“公平优先、兼顾效率”的原则。

三、医疗卫生公益性的“实然”维度

在“应然”之外，公益性又是一个“实然”的概念，是“应然”与“实然”的统一。在现实的体系安排中，目前我国医疗卫生体系主要包括医疗服务体系和公共卫生体系。公共卫生典型的公共物品特征，使得市场既不愿意提供又不能提供，需要由政府来提供［19］。需要注意的是，医疗服务在具有社会效益的同时，还能为医疗机构带来可观的经济效益，是容易出现市场失灵的领域。同时，相比于公共卫生体系，医疗服务体系是新医改中最富争议、最难下改革“药方”的领域［20］，其逐利性的特点集中反映了整个医疗卫生公益性问题的难点。面对改革开放以来市场化的冲击，医疗服务的核心问题涉及对人、财、物的管理和制度应对，以及基于患者需求的医疗服务递送，破除医疗服务的“逐利性”是我国医疗卫生公益性“实然”维度的重要目标。

（一）医疗卫生经费保障

政府在医疗卫生事业财政投入中比重的降低，是医疗卫生公益性弱化的直接原因。改革开放之后，医疗卫生经费的筹资责任由计划经济时期的国家全面负责转向了市场化、社会化，我国政府预算占卫生支出的比例持续走低，个人现金费用逐渐成为卫生费用的主要来源。政府对医疗卫生经费保障责任的弱化，使得医疗服务供给侧发生改变，公立医院开始引入市场机制。作为医疗服务供给的主体，公立医院不再是政府单一出资的组织，而是由全额拨款事业单位演变为差额拨款事业单位。政府财政投入的不足，直接导致了公立医院逐利行为的产生和公益性的弱化。政府投入的目的，一是弥补市场失灵，在市场和社会资金不愿意投入而民众又需要的地方加强投入；二是要合理引导市场和社会资金的流向，使其更有利于公共利益的实现［21］。政府对医疗卫生经费的保障是否充分，直接影响着医疗服务供给侧的激励机制以及由此产生的医疗服务行为。

（二）医务人员薪酬管理

医务人员是医疗服务供给的重要载体，合理的医务人员薪酬激励是我国医疗卫生公益性的重要保障。20世纪80年代以来，在国家减少对医疗卫生事业财政投入的情况下，医生薪酬普遍与科室和个人业务收入直接挂钩，先由医院根据科室绩效分配到各个科室，再由科室按照级别、业绩等分配人员绩效工资。目前，绩效工资是医生薪酬的主要来源，医生收入水平与其业务绩效直接相关。医疗行业“技术含量高”的特点，使得医患之间存在高度信息不对称，医生通常决定患者的用药和检查［22］。在此情况下，出于自身利益的考虑，医生可能违背其治病救人的角色定位，做出故意引导患者消费而不是达到最佳医疗效果的行为。事实上，当下我国医务人员的薪酬管理体系，实质上形成了经济利益导向的激励模式，严重偏离了公益性的发展目标。

（三）药品供给市场规范

医药市场中供需双方的高度信息不对称，使得医疗服务提供者有机会依靠其医学方面的专业优势决定病人的用药情况［23］。在此情况下，我国药品流通领域存在高额的“交易费用”，“药品回扣”和“商业贿赂”，大大增加了药品的生产和流通成本。20世纪90年代后，政府逐步放开对药品的价格管制，除极少数基本药品和中药材外，绝大部分药品价格由企业依据市场竞争情况确定，市场价格秩序混乱，药品定价高、回扣大等现象普遍出现［24］。新医改以来，降低药品价格是我国医疗政策的重要目标。然而，实践中药品费用与检查费用通常表现为此消彼长的关系，致使医疗总费用有增无减［25］。目前，虽然我国施行了“药品零差价”政策，但在政府财政未能全面覆盖公立医院政策性亏损的情况下，“药品零差价”政策，将变相导致医院提高药品采购价格或是提高医疗服务价格。因此，如何规范药品的流通和销售行为，是医疗卫生公益性的重要内容。

（四）医疗服务递送体系建设

“医疗服务”通常是由无数维持、改善或恢复一个人身体或精神良好状态的商品和服务组成［26］。目前，我国在城市建立了以市、区级医院和社区卫生所为主的医疗服务递送体系，在农村则建立了包括县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室在内的三级医疗服务递送体系。医疗服务递送的重要目标是提高居民健康水平，使得医疗服务覆盖全体人民。然而，医疗服务递送体系在城乡之间和不同级别的医疗机构之间出现结构性失衡的问题，影响了部分人群医疗需求的满足。因此，充分、均衡的医疗服务递送是医疗卫生公益性的重要一环。

四、医疗卫生公益性面临的挑战

我国医疗卫生公益性的实现，主要面临医疗服务供给侧的逐利性问题以及医疗服务供给与居民医疗需求之间的矛盾。2005年，国务院发展研究中心课题组在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》中指出，中国的医疗卫生体制改革从整体上讲是不成功的，医疗卫生体制商业化、市场化的倾向是重要原因［27］。我国医疗卫生事业被全面推向市场，使得医疗服务供给的价值追求发生扭曲，公益性在较大程度上被弱化。同时，与居民日益增长的医疗需求相比，医疗服务供给在总量和结构上仍存在不足。

（一）医疗服务递送失衡下供需矛盾的加大

我国医疗服务递送面临的挑战主要体现为两方面：一是与居民刚性增长的医疗需求相比，医疗服务递送压力持续增大；二是医疗机构存在结构性失衡，难以有效满足患者的就医需求。从执业（助理）医师数、医疗卫生机构床位数、医疗卫生机构诊疗人次和医疗卫生机构入院人数四项指标来看，2002年我国执业（助理）医师数为184.40万人，该项数据于2020年增长到408.57万人，年均增长率为4.52%。医疗卫生机构床位数从2002年的313.61万张，增长到2020年的910.07万张，年均增长率为6.10%。在医师数量和住院床位提高的同时，医疗服务需求的增加更加明显。2002年至2020年期间，医疗卫生机构诊疗人次从21.45亿人增加到77.41亿人，年均增长率7.39%；医疗卫生机构入院人数从5991.00万人增至23013.00万人，年均增长率为7.76%［28］［29］［30］。因此，无论是执业医师数量，还是医疗机构床位数方面，其增速均显著低于诊疗人次和入院人数的增长速度，我国医疗服务递送在总量上的供需矛盾仍然严峻。

另外，我国医疗机构与居民的医疗需求还存在结构性矛盾。在我国城市地区，在距离居民家庭最近的医疗机构中，基层医疗机构占82.7%，县级医院占8.7%，市级及以上医院占6.1%。同时，该三项指标在农村地区分别为95.0%、3.7%和0.5%［31］。居民就医普遍偏向于大型医院，同期我国三级医院、二级医院和一级医院的诊疗人次分别为185478.7万、128493.4万和22464.4万［32］，居民的医疗需求与就医的方便程度呈现明显的反向趋势。从变化趋势来看，2002年医院和基层医疗卫生机构就诊人次分别为124305.95万和80888.76万，分别占总就诊人次的57.94%和37.71%。此后，总就诊人次中医院占比逐渐提高，基层医疗卫生机构占比逐渐下降，至2020年，医院就诊人次占总就诊人次的比例升至42.93%，基层医疗卫生机构占比降低为53.17%［33］。从历史趋势来看，未来居民对基层医疗卫生机构的预期将继续走低，患者将更多地集中于大型公立医院，这也使得不同层级医疗机构的医疗服务递送在满足居民医疗需求、实现公益性方面面临较大压力。

（二）政府财政缺位下医院逐利性的增强

公立医院是医疗服务供给的主体，也是整个医疗卫生公益性的核心所在。我国大量的医疗服务供给以公立医院为载体，然而，2020年我国公立医院财政补助收入仅占总收入的15.92%，医疗收入与财政补助收入的比例高达5：1［34］。巨额医疗收入差异的背后，是公立医院逐利性与公益性的错位。这主要表现在两个方面：一是过度逐利，增加了医疗费用；二是过度推诿，降低了医疗效率。部分医生为追求经济利益最大化，会产生“大处方”和重复检查等行为，诱导患者进行不必要的医疗消费。新医改以来，我国公立医院药品费用和检查费用均持续上升，而薪酬激励下的医生诊疗行为的过度逐利是其重要原因。

同时，为了减少医疗纠纷和降低成本，部分医生有时会在治疗风险较大或是本年度医保基金额度快用完的情况下推诿病人，从而可能造成患者病情被贻误。特别是在医保基金总额预付、年度考核的情况下，部分医院会出现年末医保额度不够用而减少医疗支出，有时影响了应有的治疗效果，降低了医疗效率。

（三）药品流通溢价下价格机制的扭曲

虽然我国在药品销售的“终端”实施了药品零加成政策，但少数情况下药品的生产和销售环节仍存在暗箱操作现象，“药品回扣”问题依然存在。同一规格药品由不同企业提供，存在较大的价格差异。例如，2021年，两个药品企业2ml盐酸氨溴索注射液在贵州的中标价格分别为19.8元和9.8元，几乎存在一倍的差价空间［35］。2013年我国葛兰素史克商业贿赂案，更是揭露了“商业贿赂费用占药价20—30%”的行业黑幕［36］。在“药品回扣”之下，“集中带量采购”之外的药品价格往往偏离其本身的价值，在进入医院的“攻关”环节层层加价，造成了药价的虚高。

另外，我国不断推广的药品集中带量采购政策虽然极大降低了诊疗成本，但本身也存在隐忧。一方面，药品价格越低，在带量采购中标的可能性往往越大，出现药企为占据市场份额而过度降价的情况，并直接影响了药品的质量和疗效。另一方面，集中带量采购仍无法避免药品销售环节的寻租行为。药企为争夺市场，必然产生新的公关策略，只是公关对象由医院转向政府工作人员［37］，药品生产流通的“灰色利益链”，只是发生了控制权的转移，难以被彻底切割。

五、医疗卫生公益性的实现路径

我国医疗卫生服务供给已经从计划经济时期的总量不足，变化为当下的总量不足和结构性问题并存。政府一定程度上在财政“补供方”的缺位，使得医疗服务领域有时过度追求经济收益，医务人员薪酬制度发生扭曲，优质医疗卫生资源从农村向城市聚集，从基层医疗机构向大型医院聚集。在医疗需求方面，居民过度依赖大型医院的就医行为，客观上加剧了医疗卫生服务递送的结构性压力，降低了医疗卫生资源的使用效率。为此，需要破除逐利性，优化医疗卫生资源的供需匹配，最大限度地实现公益性。

（一）坚持政府主导，回归政府责任

医疗卫生公益性应体现为政府主导，而不是市场主导。市场化改革以来，我国医疗卫生事业的财政缺位进一步激发了医疗机构和医务人员在经济利益上的“自利”，这种“自利”虽然激发了医务人员积极性，在一定程度上实现了医疗卫生事业的发展和医疗资源总量的提升，但居民“看病难、看病贵”的问题并未得到有效解决，导致医患关系紧张。目前在管理体制上，我国医疗卫生事业的政府责任得到较强的体现。但是在资金支持上，改革开放后医疗卫生主要采取市场化、社会化的筹资方式，政府的财政责任大大降低，公益属性必然面临挑战。为此，需要在现阶段财政补助显著不足的情况下，加强财政投入的力度。三明医改经验已经表明，通过政府财政化解债务和人员支出，将有力扭转公立医院逐利动机［38］。另外，在政府财政不充足的部分，可施行政府主导下的多元参与，通过社会化融资，发挥市场机制的作用，缓解医院基础设施压力。

（二）建立公益导向的医务人员绩效考核机制

医务人员的绩效考核，一般涉及职称、工作年限、工作量和科研成果等内容。在医疗服务供给侧，应强化公益导向的绩效考核机制，增加合理用药、医疗质量、医疗费用、服务效率和患者满意度等公益性指标的权重。同时，在薪酬分配中，应斩断药品、耗材收入与医生薪酬之间的关联，增加医生劳务价值在工资收入中的比重，增强医务人员职业认同感和社会责任感。同时，在公立医院管理这一核心问题上，可以在医院主要负责人层面和核心医疗技术核心骨干层面等推行年薪制改革，凸显医院院长代表政府管理医院的职责。需要注意的是，公益导向的绩效考核机制重点在于优化考核方式，而不是降低医务人员薪酬水平，否则会严重影响稳定性。针对我国医疗卫生事业本身面临人才匮乏的发展困境［39］，在突出公益性考核指标的同时，应合理提升医务人员收入水平，避免因收入下降造成人员流失影响整个医疗卫生事业的人才供给。

（三）提升医疗卫生资源配置效率

我国通过医保差异化报销政策，引导患者向基层医疗机构流动，但优质医疗资源并未下沉到基层医疗机构，呈现出医院强、基层弱的“倒三角”结构［40］。当前，我国引导患者合理流动的途径主要有两个，一是医保的差异化报销，二是县域医共体的建设。医共体主要指“以县级医疗机构为龙头、其他若干家县级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的紧密型医共体”［41］。医保的差异化报销政策已相对成熟，但县域医共体的建设仍较为“松散”，并未实现牵头医院与乡镇卫生院等医疗机构在人、财、物上的统一，大型医院医生向乡村流动的方式有限，对乡镇医疗机构医疗设备等的硬件支持也不充足。在医疗费用之外，医疗水平是影响患者流动的重要因素。分级诊疗的实现除了依靠医保的差异化报销之外，还应促使大型医院医生、医疗设备等优质医疗资源向乡村流动、向基层医疗机构流动，依托县域医共体推进优质医疗资源下沉到基层。未来应加强县域医共体内不同医疗机构在人事编制和财政补偿方面的配套衔接，通过医共体内部的人员交流和培训，提升基层医疗机构服务水平，促进医疗资源的合理配置。

六、结论与讨论

医疗卫生公益性的实现是保障和改善民生的重大课题。一方面，医疗卫生公益性是一个与福利性相区别的概念，我国计划经济时期的医疗卫生事业表现为完全的福利性，由政府全权负责，通过提供福利性的医疗卫生服务满足居民的医疗健康需求，但也存在缺乏竞争、医务人员积极性不高、医疗服务效率低下等问题。与福利性不同的是，“效率”因素是公益性的重要内容。公益性又是与“逐利性”相对立的概念，“非营利”属性和“公共”属性亦为公益性的重要内容。在现实制度安排中，实现我国医疗卫生公益性的关键和难点体现在医疗服务领域，涉及医疗卫生经费、医务人员薪酬、药品供给、医疗卫生服务递送四个核心要素，面临医疗卫生服务供需矛盾突出、医院逐利性增强、药品流通溢价三类主要问题。处理好这几类问题的突破口，在于政府财政责任的回归、公益导向考核机制的建立和医疗卫生资源配置效率的提升。

医疗卫生公益性的实现，还与整体经济社会发展密切关联。医疗卫生公益性的目标，应充分结合包括人口结构、价值理念等在内的我国基本国情。医疗卫生所追求的公共利益，不能仅仅为社会利益的最大化，更不能缺少兜底性，而是在保障每一位社会成员基本医疗需求的基础上，追求社会利益总量的提升。实现医疗卫生公益性，不仅是保障全体社会成员基本健康权的应然之义，也是我国经济社会实现高质量发展、实现共同富裕的现实要求。