慢特病管理要引入“放管服”理念

文／戴伟

一位78 岁患前列腺癌的老人，术后出院需门诊化疗。按规定，老人可向医保部门申请，经医药专家组初审、复核，获批后，门诊费用能按规定报销。由于从申报到获批需要1—3个月（有的统筹区每年只集中评审1—2 次），其间的门诊化疗费用只能由患者个人负担。由于老人行动不便，每月一次的化疗都必须由子女们陪护去医院，排队挂号、取药、治疗，一趟下来至少要半天时间，让老人疲惫不已。若病情有变化，可能每月化疗不止一次。这种现象很普遍，但凡家中有此类老人，一家人生活都受到影响。

随着人们生活水平和生活质量的提高，人均寿命逐渐增长，长期带病生存将成为常态。有一类患者，他们所患的疾病不需要住院治疗，但需长期依靠药物来维持病情稳定。医保称这类人群为“门诊慢性特殊病”（简称门诊慢特病）患者，凡被确定为门诊慢特病的人员，在医院门诊治疗或药店购药时，医药费用可按一定比例或额度报销。政策虽好，但申报流程繁琐，看病就医麻烦。医保管理如何与时俱进，通过提高经办服务能力来提升参保人员的获得感？

笔者认为，医保门诊慢特病管理要引入“放管服”的理念。2020 年5月，李克强总理在政府工作报告中指出：“放管服”改革要向纵深推进。

某地开展的针对门诊慢特病人的医保管理措施，较好地体现了“放管服”理念，收效甚好。首先是将申报审批制改为备案制。凡经二级以上医疗机构诊断为恶性肿瘤、尿毒症透析等疾病的患者，可通过手机下载“门诊慢特病人备案表”，本人或法定监护人填表承诺所患疾病属实，无需审批，连同由医院出具的相关诊断证明直接上传或报送医保经办机构备案。5 个工作日后，即可享受门诊慢特病待遇。对于这一转变，他们称之为“放”。

放弃审批，反对声音不少，担心报送资料不规范、甚至出现骗保。事实上，“放”的后面是“管”。医保部门可以通过信息平台，详细查阅患者的就医记录，甄别真伪。同时，制定门诊慢特病的用药范围，规范用药；确定定点医药机构，集中管理。医保管理的触角由此延伸到治疗的全过程。

在严格管理的基础上，更注重的是优质“服”。该地成立了门诊慢特管理中心（以下简称管理中心），委托某医疗机构协管。门诊慢特病患者首次到医院治疗或药店购药后，做什么检查、接受什么治疗、吃什么药、哪位医生接诊……所有信息都会传输到管理中心。工作人员将收集到的信息导入健康管理信息库，依据患者的病情状况、用药记录、接受的医疗服务等进行分类。对需进一步诊疗的患者，定期组织专家集中诊治；对行动不便的患者提供上门服务；对只需要药物治疗的人，可开长处方并送药上门。随着改革的深入，还可通过家庭医生签约服务，开展连续的健康管理。

优质服务不仅提升了患者就医获得感，更重要的是，通过对患者的跟踪随访和个性化服务，规范了医生的医疗服务行为，监管了患者的就医行为，有效防范骗保行为和过度医疗。

目前协管医疗机构还申请了全国热线电话，配备12 名全科医生提供咨询服务。20 多名医疗健康管理人员负责处方审核和用药监控，外加医疗指导和健康宣教，得到了患者的充分信任。上百名药品配送人员送到家的不仅仅是药品，更是暖暖的人文关怀。

协管机构虽然在慢特病管理方面尚未盈利，但这家医院却成了门诊慢特病人住院、康复、临终关怀等的首选。一些长期护理机构、医养机构、医药企业、保险公司正积极寻求合作。医保部门也将适时采取总额预算的方式，保障协管机构在提供优质服务的基础上，获得必要的运营费用。在取得了良好社会效益的同时，也有较好的经济效益前景。