医保省级统筹的目标价值和实践路径

文／袁涛

作者单位：中国人口与发展研究中心

基本医疗保险省级统筹问题由来已久。多个中央文件以及“十三五”规划、“十四五”规划，均明确提出了省级统筹的目标导向。2020 年《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年发展规划和二〇三五年远景目标的建议》提出“推动基本医疗保险省级统筹”。然而，基本医疗保险省级统筹进展远低于预期。目前，全国仅4 个直辖市以及海南、宁夏等少数省份实行了省级统筹，大部分地区为市级统筹，其中不少仍为县级统筹管理。

提升统筹层次的进展何以如此缓慢？究其原因，主要还是各界对基本医疗保险省级统筹的科学内涵、目标价值、政策理念以及实践路径，还存在诸多认识分歧或误区。

医保省级统筹的理论争鸣

一般认为，社会保险（包括医疗保险在内）遵循“大数法则”基本原理，统筹层次越高，覆盖面越广、参保缴费人数越多，风险管控能力就越强；反之，则越弱。医疗保险受经济发展水平、医疗资源分布不均等因素的影响，学术理论界普遍认为我国基本医疗保险实行省级统筹较为适宜。

反对观点认为，一味提高统筹层次可能导致财政负担过重、管理无效率的情况，应谨慎看待提升统筹层次。基本医保实行省级统筹，势必弱化市县两级政府责任，不利于医保基金的监管。理论上，医保基金的风险调整机制多种多样。针对不同的基金池可采取不同的风险调整机制，提升统筹层次仅是其中一种。在一些国家和地区，结合地区死亡率、患病率、流行病等疾病谱特征以及人口结构社会学特征，实施不同的筹资补贴机制是普遍做法。韩国及我国台湾地区，在提升医保统筹层次过程中，即便采取了垂直管理的服务体系，仍未能有效解决低层级管理服务机构积极性下降、医保基金“收少支多”问题。

也有少量研究关注提高统筹层级至省级统筹带来的管理难题，认为最大的难点在于区域发展不平衡和地区间不同利益格局的制约。其折中的观点是宜分地区、分制度、分阶段地渐进推行，比如先居民制度后职工制度，先由市级统筹逐步过渡到省级统筹。

医保省级统筹的现实障碍

实际工作中，因多种原因，各地在提高基本医疗保险统筹层次的进展中存在显著差异。目前，全国只有京、津、沪、渝4 个直辖市和海南省实现了“统收统支”意义上的职工医保省级统筹，宁夏实现了城乡居民基本医疗保险的省级“统收统支”。其他所谓省级统筹，实际上均是省级调剂金模式。不少省份仍然停留在县级统筹层面。

上述地区除直辖市外，海南、宁夏均为人口仅千余万或数百万的省份，其省级统筹的模式对于经济人口大省而言，很难讲其参考适用性，毕竟大省在推进省级统筹过程中，所面临的经济、制度、管理等方面的现实障碍更加复杂。

经济因素是制约省级统筹的根本原因。各地因经济发展水平差异，导致各市或县医保统筹地区的基本医疗保险筹资政策、医疗消费水平不同，医疗资源分布不均衡。提升统筹层次首先要面对的是各地筹资水平的差异。

制度因素是制约省级统筹的直接障碍。我国基本医疗保险遵循“以收定支”的基金财务平衡原则。“以收定支”叠加市或县级统筹格局，导致各地医保筹资、待遇支付政策以及管理服务方式不尽一致，从而形成了现有制度“碎片化”的既定格局，短期内一时难以突破。

管理因素是制约省级统筹的重要阻碍。提升统筹层次虽然有利于增强基金共济能力，但对省级治理能力而言也是艰巨挑战。省级统收统支，对省级医保部门的管理服务能力以及省级政府财政责任而言，无疑是巨大包袱。如何激励和调动低层级政府部门及其下级医保机构的积极性，防止提升统筹层次后可能出现的低层次医保机构管理服务的积极性和效率下降，以及基金风险上移问题，需要完善统一的基金监管制度、支付方式和统一的信息管理系统，并辅以科学完善的强制性分级诊疗机制，规制患者有序就医。

省级统筹不等于“统收统支”

上述所言省级统筹，皆是省级“统收统支”或者省级调剂金模式的省级统筹。实际上，省级统筹不等于“统收统支”。

2021 年9 月，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》提出提高基金统筹层次，应“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹”，并没有要求“基金统收统支”，更强调的是“调剂平衡”。

值得注意的是，各统筹地区医保政策和经办服务体系的统一是省级统筹或省级调剂金制度建立和运行的先决条件。海南、宁夏等先前已经建立了医保基金省级调剂金制度的地区，均是逐步统一了省内各统筹地区医保政策，实现了统一的筹资和待遇支付政策以及统一的管理体系之后，才真正过渡到“统收统支”模式的省级统筹。

因此，省级统筹是指医保基金在全省范围内实行统一的筹资及待遇支付管理制度，具体包括：统一政策覆盖范围、统一筹资机制、统一待遇保障机制、统一基金支付方式、统一基金监管制度、统一信息管理系统。在“六统一”的基础上，医保基金实行“省统市管、分级管理、收支两定、统一调剂”。至于基金是否“统收统支”，则不必强求。

增强制度公平性是目标价值

首先，基本医疗保险省级统筹的首要目标价值不应是提高基金共济能力。应当明确提高基本医疗保险统筹层次实行省级统筹，其首要功能目标是增强医保制度公平性、提高治理能力，更好地满足人民群众的切实利益。

其次，应充分认识市县级统筹的固有缺陷。市或县级统筹管理格局下，各地政策差异大，影响基本医疗保障制度公平，不利于人力资源流动，不利于节约管理服务成本和推动共同富裕。地区经济发展水平差异无关制度统一。基本医疗保险的政策差异也不应该成为固化地区福利的借口。省级统筹是提升医保制度公平性、提升医保治理能力，推进医疗保障高质量发展的必由之路。当然，实行省级统筹，也应防止医疗资源过度集中，防止任意趋高就医，需配套强制性的分级诊疗或者是更大程度上的区域协同治理机制予以调节。

第三，省级统筹带来的提升基金共济能力的政策红利作用十分有限。当前很多观点认为，实行省级统筹有利于提高基金共济能力。甚至不少业内干部也认为，省级统筹将极大提高地方医保待遇水平，让不少群众十分期待。实际上，省级统筹未必能换来待遇水平的提升，应当谨慎对待基本医疗保险省级统筹的政策宣传导向，坚持正确的理念，理性引导预期。

精算分析发现，省级统筹条件下，中短期内（5-10 年）城镇职工基本医疗保险基金将在政策利好的环境下持续增长，但是长期风险（15 年周期）依然存在，未来在人口老龄化和医疗费用高速上涨等内在矛盾的影响下，基金赤字依然不可避免。某省2018 年的精算报告显示，实行省级统筹，其职工医保统筹基金当期赤字最多可延后10 年出现。维持医保基金长期可持续运行，仍需多方施策。

医保省级统筹的推动路径

值得注意的是，无论是统收统支还是省级风险调剂金模式的省级统筹，统筹医保筹资及待遇支付政策、健全完善各地财政分担机制和考核机制，是有效激励下级医保经办机构或政府有关职能机构的积极性和管理责任，有效应对基金财务风险上移的前提。建议：

先行统一全省基本医疗保险目录范围。具体包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，以及协议管理办法等。

完善收入诚信体系规范缴费，夯实缴费基数，统一缴费费率。应充分利用互联网技术，完善收入诚信体系，建立工资、收入和资产相互关联的统一征缴平台，规范各方主体筹资责任，同时调整完善缴费基数统计口径，切实提高医保缴费基数。保护依法遵规缴费人群，重点规避部分高收入者缴费基数“跑冒滴漏”。同时建立完善针对困难人群、困难企业的政府财政补贴机制。在此基础上，可适度降低单位缴费费率和灵活就业人员缴费基数，以提高制度吸引力。

稳步推进基本医保门诊、住院、大额（或大病）待遇保障办法统一。建议加快推进全省基本医疗保险门诊、住院起付线、共担比例、封顶线，以及大额医保（或大病保险）待遇共担比例、封顶线统一标准。建议按统计局公布的当地在岗人员月平均工资收入的10%、8%、5%，分别作为制定当地三级、二级、一级医疗机构门诊和住院起付线的参考依据，统一起付线制定标准，基层医疗机构可不设起付线；可按统计局公布的当地在岗人员年平均工资收入的4倍（居民医保以居民人均年可支配收入的4 倍）作为基本医保封顶线的制定依据，将当地在岗人员年平均工资收入的8 倍（居民医保以居民人均年可支配收入的8 倍）作为大额医保的封顶线的制定依据。职工医保的共担比例严格控制在4 ∶1 左右。

统一全省职工医保缴费年限政策，强化全工作周期缴费责任。医保实行现收现付制度，从年度收支平衡来看，医保筹资似乎与缴费年限无关。但从长期来看，缴费年限与缴费费率、费基一样在平衡社会保险基金财务、发挥社会保险制度公平性中起着基础性作用。当前职工医保缴费年限政策不完善，缺乏科学统一标准，不利于医保制度长期可持续性以及公平性。建议实行全工作周期终身缴费的政策，可采用平均预期寿命减去退休年龄的办法，统一设置全国职工医保最低缴费年限。