温针灸联合TDP照射治疗风寒湿型膝骨关节炎疗效及局部皮肤红外热像观察

★ 张梁 周竞 郭森 王毅（.上海中医药大学 上海 003；.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院 上海 0008）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病，临床表现为膝关节疼痛、僵硬，活动受限，组织学改变为软骨破碎，软骨细胞克隆形成，伴随结晶沉积、重建，疾病终末期伴随血管入侵；疾病进展与修复过程并存，骨赘逐渐形成，软骨丧失、硬化伴随软骨下骨板灶性坏死［1-2］。

KOA 是一种高发性骨性关节炎，全球范围内大约有2.5 亿年龄超50 岁的患者［3］。我国40 岁以上的城市人口KOA 发病率为20%，农村人口发病率为23.6%，女性发病率高于男性［4］。西医无治愈该病的有效手段，常见疗法包括口服药物、关节腔注射、手术。西医疗法存在诸多不良反应：NSAID及COX-2 等药物会影响胃肠道、心血管系统；关节腔内药物注射，注射部位选择不当可能损伤血管、神经，无菌操作不当可能造成关节腔内感染；关节置换手术治疗价格昂贵，患者常难以承受［5］。中医针灸治疗可散寒、除湿、祛风、活血祛瘀、疏通经络，缓解关节肿痛，改善关节功能，是治疗风寒湿型KOA 的有效手段。本研究采用温针灸联合TDP 照射治疗风寒湿型KOA，取得了较好的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月—2014年3月在上海市针灸经络研究所医疗门诊部收治的中医诊断为风寒湿型膝痹的膝骨关节炎患者60 例为研究对象。采用简单随机分组，随机数字生成器软件生成1～60 数字，按生成顺序装入60 个写有编号的不透光、密封的信封内，患者按就诊顺序取得对应信封，信封内数字尾数是奇数者为观察组，偶数者为对照组，每组30 例。两组患者治疗前性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=30）

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=30）

组别性别/例年龄/岁病程/月男女最小最大平均最短最长平均观察组1119407557.40±17.20112066.30±46.98对照组921408064.20±13.95112064.00±49.83

1.2 诊断标准

（1）西医诊断标准：参照《中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007 版）》［6］。（2）中医诊断及辨证分型：参照《中医病证诊断疗效标准》［7］。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）年龄40～80 岁；（3）同意参加本研究，并能按时完成疗程；（4）患侧膝关节X 线Kellgren-Lawrence 分级（K-L 放射学标准分级）≤Ⅲ级；（5）中医辨证属风寒湿证；（6）自愿参加本试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）合并有其他骨病（如骨癌、痛风等）不属于骨性关节炎者；（2）其他疾病（如牛皮癣、梅毒性神经病、代谢性骨病、急性创伤或褐黄病等）影响到膝关节者；（3）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；（4）精神病患者；（5）妊娠及哺乳期妇女；（6）不愿意参加本研究，或不能按时完成疗程者；（7）针灸所选区域存在皮肤病或缺损等无法进行针灸者。

1.5 治疗方法

观察组：温针灸+TDP 照射。（1）取穴：内膝眼、外膝眼、鹤顶、足三里、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海。（2）操作：嘱患者仰卧位，于患侧膝下垫一软枕使膝部微屈，在穴位处行常规皮肤消毒，选用一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30 mm×40 mm）针刺，行平补平泻法得气后，再在内膝眼、外膝眼、鹤顶穴处行温针灸。温针灸使用的艾条选用精制温针艾条（上海泰成科技发展有限公司），剪段成直径约1.5 cm、高约1.5 cm 的圆柱体，插于针尾后点燃，艾灸距离皮肤4 cm。同时将特定电磁波治疗器（TDP，重庆中芝医用器械有限公司，型号：CQ-BS6）距离皮肤30 cm 照射患处，以患者感觉有热感能耐受为适度。每次治疗30 min，隔天治疗1 次，10 次为1 个疗程。1 个疗程后观察疗效。

对照组：单纯针刺+TDP 照射。（1）取穴：同观察组。（2）操作：针刺和TDP 照射同观察组。疗程同观察组。

1.6 观察指标

（1）临床疗效评价：根据疗效判定标准，比较两组疗效差异。（2）面部疼痛表情量表评分（FRS）、Fairbank 病情计分、Lysholm 膝关节评分。（3）膝关节穴位区皮肤温度观察：将室温控制在（25±1）℃，每次治疗前，患者平卧或静坐休息5 min，充分暴露患处皮肤，使用红外摄像仪（日本NEC 公司，型号：TH9260，精度为0.1 ℃）拍摄膝关节处红外热像图，获得治疗前膝关节静息温度，待治疗结束即刻再次拍摄该处的红外热像图，获得治疗后的膝关节即刻温度。

1.7 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》。（1）治愈：临床症状和体征基本消失，活动功能恢复正常；（2）好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转；（3）无效：关节疼痛及肿胀无变化，甚至更严重。

1.8 统计学方法

使用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料符合正态性且方差齐性，采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；若不符合正态性或方差不齐，则采用中位数（四分位数间距）［M(IQR)］表示，进行非参数检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FRS 评分比较

治疗前，两组FRS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组疗程结束后，与本组治疗前比较，FRS 评分均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组FRS评分比较（±s，n=30） 分

表2 两组FRS评分比较（±s，n=30） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别治疗前治疗后观察组4.93±2.33 1.13±1.10*#对照组4.80±2.142.67±1.52*

2.2 两组Fairbank 病情计分比较

治疗前，两组Fairbank 病情计分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后，两组Fairbank病情计分均提高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组Fairbank病情计分比较（±s，n=30）分

表3 两组Fairbank病情计分比较（±s，n=30）分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别治疗前治疗后观察组21.43±5.18 26.63±3.33*#对照组19.87±6.1922.53±5.13*

2.3 两组Lysholm 膝关节评分比较

治疗前，两组Lysholm 膝关节评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后，两组Lysholm膝关节评分均提高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组Lysholm膝关节评分比较（±s，n=30） 分

表4 两组Lysholm膝关节评分比较（±s，n=30） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别治疗前治疗后观察组52.53±21.28 82.90±13.35*#对照组55.40±21.1270.73±18.24*

2.4 两组单次治疗即刻膝关节皮肤温度比较

两组单次治疗前，膝关节皮肤温度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。单次治疗后，两组膝关节皮肤温度均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组单次治疗膝关节皮肤温度比较（±s，n=30） ℃

表5 两组单次治疗膝关节皮肤温度比较（±s，n=30） ℃

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别治疗前治疗后观察组32.04±0.88 39.68±1.24*#对照组32.10±0.9238.83±0.97*

2.5 两组疗程前后膝关节皮肤温度比较

两组治疗前，患侧膝关节皮肤温度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗结束后，两组患侧膝关节皮肤温度均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组疗程前后膝关节皮肤温度比较（±s，n=30）℃

表6 两组疗程前后膝关节皮肤温度比较（±s，n=30）℃

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别治疗前治疗后观察组31.35±0.66 33.26±0.53*#对照组31.40±0.6232.34±0.37*

2.6 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较，观察组明显高于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表7。

表7 两组临床疗效比较（n=30） 例

3 讨论

KOA 的发病部位在膝关节，属于中医“痹证”范畴，称“膝痹”。现代医学认为，KOA 发病过程中下肢生物力学参数会出现异常，膝关节内翻延伸产生，内收力矩峰值上升，下肢力线异常，膝关节稳定性下降［8］。本研究纳入的膝骨关节炎患者中医辨证为风寒湿证，笔者发现这些患者的膝关节温度偏低。两组患者在单次治疗后较治疗前膝关节温度明显上升，且观察组治疗后温度高于对照组。经过10 次治疗后两组膝关节温度均回升，且观察组膝关节温度上升更明显，说明采用温针灸结合TDP 照射治疗KOA 的效果优于针刺结合TDP 照射，艾灸治疗KOA 具有独特优势。艾柱燃烧时可产生TDP 无法产生的近红外辐射，当近红外辐射到达组织深层时，可产生光电和光生化作用，刺激穴位得气［9-10］。艾灸在缓解KOA 患者疼痛方面疗效显著，可能与激活局部镇痛系统及全身镇痛系统有关［11-13］。艾灸可改善膝关节血液循环，通过降低红细胞聚集程度，加快血流，降低血管外周阻力，降低局部伤害性因子含量，缓解膝关节僵硬状态［14］。

研究显示，健康成年人肌表温度应在（33.2±0.5）℃左右，KOA 患者膝关节温度明显低于健康成年人［15］。研究中笔者观察到，两组患者治疗前膝关节静息温度均为31 ℃左右，治疗后，两组患者膝关节皮肤温度均有所上升，温针灸组可达到33 ℃，与正常肌表温度接近。温度变化与症状、FRS、Fairbank 病情计分、Lysholm 膝关节评分变化一致，膝关节温度升高，患者临床症状与体征均有改善，说明观测温度可在一定程度上预测KOA 患者的预后，对该疾病的诊疗具有一定的指导意义。

本研究选取的穴位（外膝眼、内膝眼、鹤顶、足三里、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海）均为治疗寒湿膝痹高频选穴［16］。穴位选取符合人体解剖学，大多集中于与膝关节运动密切相关的韧带、肌肉、肌腱上，刺激局部可直接影响相关组织结构［17］。

本研究发现，30 例风寒湿型KOA 患者经过温针灸联合TDP 照射治疗后，其疼痛程度的减轻、临床症状的改善、膝关节功能的提高均优于单纯针刺联合TDP 照射治疗，疗程结束后膝关节局部温度升高更明显，提示温针灸联合TDP 照射治疗风寒湿型KOA 疗效肯定，为临床治疗该病提供了一种便捷有效的治疗方法。