《素问·阴阳别论》中五脏脉悬绝日探析*

马贝，王锦峰，宋思敏，王东军，王益民

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学组织部，天津 301617）

象数是中国传统文化的重要组成部分，与中医学有着深厚的渊源[1]。《黄帝内经》中包含有大量关于象数的内容。《素问·阴阳别论》曰：“凡持真脏之脏脉者，肝至悬绝急，十八日死；心至悬绝，九日死；肺至悬绝，十二日死；肾至悬绝，七日死；脾至悬绝，四日死。”唐代医家王冰注道：“十八日者，为木金成数之余，金胜木而死也；九日者，为火水生成数之余，水胜也；十二日，为金火生成数之余，火胜金也；七日者，为水土生数之余，土胜水也；四日者，为木生数之余，木胜土也。”[2]原文中“十八”“九”“十二”“七”“四”背后的义理并不明晰，“生数”“成数”“余数”的内涵尚待发掘。

本文通过挖掘河图数理理论与《素问》的联系，利用《黄帝内经》运气学说中的“太过”“不及”理论，深入解析“生”“成”“余”数后，破解《阴阳别论》所述“悬绝日”数字的含义，并在此基础上进一步阐明其中暗含的中医藏象学说理论，为临床实践与象数研究提供参考借鉴。

1 “生”“成”与“太过”“不及”

1.1 河图中的“生”“成”《周易·系辞》：“河出图，洛出书，圣人则之。”河图数字蕴含着天地阴阳五行消长变化之理。《周易·系辞》：“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”，对于这段文字，众多医家往往着重于对“一”至“十”10个数字的内涵进行探讨[3]。但若将着眼点放在“生”与“成”字上，则可以发现新的规律，有助于对原文的进一步理解。河图见图1。

图1 河图

水火木金土这五行分别对应两个数字，且都是以“生”数在前，“成”数在后，“成”数大于“生”数，且“成”数减“生”数总是等于“五”。通过对图1的观察，结合中医基础理论，“五”在人体中，代表着脾胃中土，心火在上、肾水在下、肝木左升、肺金右降，分布四周，升降沉浮中都蕴含着中气，才能一气周流，运动成为一个整体。河图中“成”数减“生”数总得“五”的规律恰恰反映了中医治病所追求的根本，即达到阴阳五行的动态平衡。

在河图中，“地”数 2、4、6、8、10 为偶属阴，“天”数 1、3、5、7、9 为奇属阳[4]；且“地”数总是比“天”数大“1”，即多余“1”。《素问·阴阳应象大论》曰：“天不足西北。”[5]这恰与河图中“地”数比“天”数余“1”的规律相吻合。

1.2 “太过”与“不及”“太过”与“不及”的概念来源于运气学说。《素问·六微旨大论》有言：“其有至而至，有至而不至，有至而太过，何也？岐伯曰：至而至者和，至而不至，来气不及也，未至而至，来气有余也。”讲述了六气的“太过”与“不及”[6]。六气间相互的“太过”与“不及”推动影响着四季季节变化——春生夏长秋收冬藏，并配合五运交替，规律性地揭示季节变化的特征。

《素问·六元正纪大论》道：“帝曰：太过不及，其数何如？岐伯曰：太过者其数成，不及者其数生，土常以生也”，将“生数”“成数”与“太过”“不及”紧密地联系起来，即“生数”与“不及”相对应、“成数”与“太过”相对应[6]。

2 探究《素问·阴阳别论》五脏脉悬绝日数

《素问·阴阳别论》“凡持真脏之脏脉者，肝至悬绝急，十八日死……脾至悬绝，四日死”表述了真脏脉的特点以及预后，决断了死生之期[2]。

2.1 五行的生数与成数 将《周易·系辞》：“天一生水，地六成之……天五生土，地十成之”整理如表1。

表1 河图五行生成数对应关系

王冰的注释“木金成数”“火水生成数”“金火生成数”“水土生数”“木生数”，根据表1的数字整理得到表2。

表2 五行生成数结合对应关系

2.2 余数的含义 将表2中的17、8、11、6、3对比《素问·阴阳别论》中的“十八日”“九日”“十二日”“七日”和“四日”可以发现——表2的5个数都比原文中的数少“1”。王冰注释“十八日者，为木金成数之余，金胜木而死也……四日者，为木生数之余，木胜土也”里，“余”的含义便可锁定，即是指余1。如前文所述，在河图中“天”数 1、3、5、7、9 总比“地”数2、4、6、8、10 少“1”，所以应当补足这一“余”数“1”，使天地之数相合，整理得到表3。

表3 真脏脉悬绝日数

至此，河图生成数与真脏脉悬绝日数的对应关系已明确。生数、成数、余数的含义也已全部明了。

3 讨论

3.1 原文引申理论 根据《素问·六元正纪大论》中“太过者其数成，不及者其数生”可知：河图中的“生”为“不及”，“成”为“太过”。将“生”“成”分别改为“不及”“太过”代入原文，并以“↓”表示“不及”，“↑”表示“太过”得到表4。

表4 五脏悬绝对应太过不及

通过对表4的观察，可得出以下两条规律：一是每一脏器的悬绝必定牵涉到其“所不胜”脏器对应五行属性的太过不及异常；二是除了脾脏，其余四脏本脏对应五行属性均出现太过不及异常。《难经经释》：“所不胜，克我者也，脏气本已相制，而邪气挟其力而来，残削必甚，故为贼邪。”所以脏脉悬绝，当本脏不及、所不胜之脏太过时，所不胜之脏便会对本脏产生严重的乘克，病情往往较重，预后也较差[7]。在此基础上进一步观察表4可以发现：

1）心、肺二脏悬绝的表现皆是本脏不及的同时所不胜之脏太过。

2）肝、脾二脏悬绝中，肝木分别作为本脏与所不胜之脏，太过不及指向与五行生克理论相反。

3）脾脏悬绝中，未指明本脏的太过不及；肾脏悬绝中，脾脏作为所不胜之脏指向却为“不及”。

原文虽是在讲真脏悬绝脉预后死亡天数，但其中暗示了精微的中医理论，结合中医藏象、五行理论，阐述如下：

1）五脏受病时，若本脏与所不胜之脏同时发生严重病理表现，五行正常的生克制化紊乱，甚至会导致死亡。

2）肝脏体阴而用阳，“肝体”不足与“肝用”太过往往同时存在，相互影响，肝脏的太过与不及是一体的，相对的。

3）“土常以生也”，脾土常不足。太阴脾土自身无实证，当发生病理变化时，其气血阴阳总是倾向于不足。

3.2 原文解读 结合以上3条中医理论以及表4，对原文五脏悬绝脉与生成数配伍的对应关系分别进行如下阐释：

1）肺脏脏脉悬绝时，本脏肺脏脏气不足，所不胜之脏心脏脏气太过，严重克伐本脏，在一定天数后，导致死亡。

2）心脏脏脉悬绝时，本脏心脏脏气不足，所不胜之脏肾脏脏气太过，严重克伐本脏，在一定天数后，导致死亡。

3）脾脏脏脉悬绝时，脾土常不足，且悬绝脉中本就有胃气败亡的内涵，与此同时，肝阴不足导致无法涵养肝阳，肝阳从而过亢乘克脾土，在一定天数后，引发死亡。

4）肝脏脏脉悬绝时，在肝阳亢盛的同时严重耗损肝阴，再遇所不胜肺脏太过所带来的克制，在一定天数后，导致死亡。

5）肾脏脏脉悬绝时，本脏肾脏脏气衰竭，脾脏脏气同样不及，肾、脾分别作为先后天之本，同时衰败，在一定天数后，导致死亡。

这些理论在《素问》其他篇章中均有迹可循，作者结合理论与临床实践经验，在书写过程中，为了体现天地阴阳的消长变化，与人身小天地相契融合，运用河图、运气之数理，以数字的形式展现出来。这种表达手法隐晦而深奥，但也正是这种幽微的数理表达才真正阐述了人体阴阳与天地阴阳消长变化的一般规律[8]。

3.3 临床启发 《黄帝内经》中所谓悬绝脉，即真脏脉，乃是真脏弧悬，与胃脘之阳相绝[9]，无胃、无神、无根之脉。古谓之必死，今则不然。随着当代医疗科学技术的高速发展，急救医学也更加趋于成熟，虽见真脏脉，亦偶有能存活向愈者。然而临床上见到悬绝脉，则当及时意识到病情之危重，不可为疾病外在表象所蒙蔽。

对于见悬绝脉患者的治疗，本文从五行生克方面提供了新的思路，从见悬绝脉至患者死亡，无不因本脏与所不胜之脏脏气偏颇，本脏脏气受制。临床见悬绝脉，在治疗本脏的同时，当及时兼顾所不胜之脏，调理其脏气，以致平和为期。脾胃是人体气机升降的中枢，后天之本，临床遇悬绝脉，更宜亟振中气，以滋化源，绝处求生。

悬绝日死亡天数是《素问》作者联系中医藏象、五行生克理论计算所得，临床上未必能完全吻合，却也足可以为参考，指导疾病预后与治疗。

3.4 各家观点 本文乃是以王冰之注为出发点，进行展开论述，从中探索出相关中医理论，为临床危急重症的诊疗提供启发。对于内经这一段文字的研究，中医历代名家对此尚有其他看法。

马莳的《黄帝内经素问注证发微》[10]将这一片段与《素问·平人气象论》：“肝见庚辛死，心见壬癸死，脾见甲乙死，肺见丙丁死，肾见戊己死，是谓真脏见皆死。”相联系，解释曰“肝脉至于悬绝，肝属木，自甲乙日而数之，至庚辛日为一八，又至庚辛日为十，其十八日当死。心脉至于悬绝，心属火，自丙丁日而数之，至壬癸日为八，今曰九日者，亦八日之尽，交九日也，当死。肺脉至于悬绝，肺属金，自庚辛日而数之，至八日为丙丁，又至丙丁日为十八日，当死，今曰十二日者，自庚辛数之，乃庚辛见庚辛也。肾脉至于悬绝，肾属水，自壬癸日而数之，至戊己日为七日，当死。脾脉至于悬绝，脾属土，自戊己日而数之，至甲乙为八日，今曰四日，除戊己日至甲日也，当死。”

黄元御《素问悬解》认为：“脏气五日一周，肝至悬绝急，十八日死，脏气三周，遇肺而死也；肺至悬绝，十二日死，脏气二周，遇心而死也；心至悬绝，九日死，脏气不及二周，遇肾而死也；肾至悬绝，七日死，脏气一周，遇脾而死也；脾至悬绝，四日死，脏气不及一周，遇肝而死也。”[11]文章从其中一角度展开分析论述，后来者自可对其余理论亦进行深入探究，完善对于《黄帝内经》真脏脉理论的认知。