银川市0～6岁儿童骨密度检测及其影响因素分析

马金凤，张翻弟，邱振涛，王宝珍，丁月玲，刘文丽

骨密度(BMD) 即人体骨骼矿物质密度，指单位组织器官内骨矿物质的含量，是骨骼强度的一个重要指标，是预测骨折危险性的重要依据[1]。儿童及青少年期为骨的生长阶段，是一生骨骼健康的关键期，是成年早期骨量峰值形成的关键时期，理想的骨量峰值对减少骨折和老年期骨质疏松风险至关重要[2]。为了解宁夏银川市0～6岁儿童骨密度，找出儿童时期骨密度的变化规律及其影响因素，我们对3 000名健康体检儿童进行了调查，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年11月至2018年12月在银川市妇幼保健院儿保门诊体检的3 000名42 d～6岁儿童为研究对象，其中男性1 290人(43.00%)，女性1 710人(57.00%)，对其中600名儿童采用自行设计的“银川市三区两县3月龄～6周岁儿童骨密度检测及其影响因素的分析调查表”进行调查，在入选的儿童中，剔除早产儿、低体重、双胎及多胎、慢性腹泻、反复呼吸道感染、肝肾疾病、哮喘、患有严重先天性疾病、出生后有重大疾病史及四肢骨骼有畸形者等。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：按年龄分为12组，每组各250名，对其进行骨密度的测量，并记录出生日期、性别等。选择其中6月龄、12月龄、1～3岁、4～6岁各150名儿童进行体格测量，微量元素、血色素检测，部分进行维生素D检测及发育评估。

1.2.2 填写银川市三区两县3月龄～ 6周岁儿童骨密度检测及其影响因素的分析调查表：在家属知情同意的情况下填写调查表，内容包括婴儿出生日期、性别、出生体重、身长、目前体重、身长或身高、体格及发育评价结果、目前喂养方式、辅食添加时间、持续母乳喂养时间、配方奶摄入量、维生素D及微量元素补充情况、户外活动时间，母亲年龄、胎次、孕期有无贫血，孕晚期是否补充维生素D及钙剂、文化程度及有无被动吸烟等；发放100份问卷进行预调查，结果显示问卷的信度系数α为0.840，效度指标KMO值为0.818，说明问卷的信度和效度良好。问卷以访问的方式当场填写完毕，共调查600份。

1.2.3 骨密度的测定：使用以色列Sunlight Omnisense7000P儿童超声骨强度仪，由专人按标准操作方法进行骨密度测量。测量部位为5岁以下儿童测定右侧胫骨中段，5岁以上儿童测定左侧桡骨远端1/3处，结果包括声速值(SOS)及按该公司提供的亚洲儿童数据库为参照标准计算得出百分位数(P值)。骨强度水平评价：P≥50为正常，30≤P<50为偏低，10≤P<30为轻度不足，3≤P<10为中度不足，P<3为严重不足。

1.2.4 微量元素测定：采用北京博辉创新公司提供的多通道原子吸收光谱仪测定末梢血中的钙(Ca)、镁(Mg)、铁(Fe)、锌(Zn)、铜(Cu)、铅(Pb)水平。采用上海罗氏诊断产品有限公司提供的25-羟维生素D检测试剂盒(电化学法发光法)测定外周静脉血25-羟维生素D3[25-(OH)-D3]的含量。使用希森美康公司XS—800i全自动血细胞分析仪测定血色素，用SLS氰化物血红蛋白检测法测定血红蛋白(Hb)值。

1.2.5 身高体重测量:使用上海贝高医疗科技有限公司生产的全功能体检仪器测量身高体重，体格评价标准采用WHO标准(2005年)，大运动发育水平及下肢肌张力的评定依据谢鹏教授编著的《高危儿保健》评定标准。

1.3 评价标准： 根据联合国儿童基金会推荐[3]，将喂养方式分为纯母乳喂养、混合喂养和人工喂养。缺铁性贫血诊断采用《儿科学(第八版)》[4]标准：6个月～6岁血色素(Hb<110 g/L)。

1.4 统计学方法：采用SPSS 24.0统计软件，定性资料选用非参数检验，骨密度的影响因素采用二项分类logistic回归模型进行分析。

2 结果

2.1 受检儿童一般情况：对3 000名42 d～6岁儿童骨密度检测，检测正常1521例，占50.70%；骨密度偏低及不足1479例，占49.30%。随着年龄的增长骨密度偏低及不足的检出率逐渐下降，3个月龄～组儿童中骨密度偏低及不足的检出率最高为91.20%，3岁～组骨密度偏低及不足的检出率最低为20.00%，见表1。

经SPSS统计学软件分析显示，该数据为偏态分布SKEW=-0.285，KURT=-0.984，参考值范围[5]是指正常人的人体形态、功能和代谢产物等各种生理及生化指标的常数，也称正常值。由于Sunlight Omnisense7000P儿童超声骨强度仪将P50视为正常值，因此50%的参考值范围选择百分位数法。

表1 0～6岁儿童骨密度检测情况[n(%)]

2.2 不同年龄段、性别及生活类型儿童骨密度偏低及不足检出情况

2.2.1 不同年龄段骨密度偏低及不足检出情况:随着年龄增长，骨密度偏低及不足检出率逐渐降低，其中6月龄组骨密度偏低及不足检出率为67.99%，12月龄组为36.68%，2～3岁组为38.66%，4～6岁组为34.00%，不同年龄组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同年龄段儿童骨密度偏低及不足检出率比较[n(%)]

2.2.2 不同性别儿童骨密度偏低及不足检出情况:不同性别儿童骨密度偏低及不足检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 不同性别儿童骨密度偏低及不足检出率比较[n(%)]

2.2.3 不同生活类型儿童骨密度偏低及不足检出情况:城市及农村儿童骨密度偏低及不足检出率比较，差异无统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 不同生活类型儿童骨密度偏低及不足检出率比较[n(%)]

2.3 骨密度相关影响因素分析：以骨密度是否偏低及不足(1=偏低及不足；0=正常)为因变量，分别将性别、生活类型、贫血、母亲孕期情况及出生后的喂养情况等引入模型，采用二项分类logistic回归分析。结果提示：身长(或身高)评价为下、出生后每周补充维生素D 3～4 d、母亲孕期每天服用维生素D制剂为骨密度的保护影响因素(P<0.05)，见表5至表6。

表5 骨密度正常的3个可能影响因素与赋值

表6 骨密度相关因素分析

3 讨论

骨密度受遗传及环境的影响较大，人种不同骨密度也会不同。本研究使用以色列Sunlight Omnisense7000P儿童超声骨强度仪进行测定，该仪器尚无中国儿童骨密度数据库，用亚洲儿童数据库对本地区儿童骨密度进行评价势必存在偏差[6-7]。我国北方与南方由于地理环境、文化差异、饮食结构不同，骨密度有可能存在差异。本次研究获得了银川市0～6岁男女儿童超声骨密度参考值范围，可作为中国儿童超声骨密度数据库的参考资料。钙是人体内含量最丰富的矿物元素，足量的钙摄入对维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度、达到理想的骨量峰值，减少骨折和老年期骨质疏松风险等至关重要。该参考值的骨密度可以指导家长给儿童调整膳食，积极查找钙缺乏的高危因素及基础疾病，采取有效干预措施，促进儿童骨骼健康。

3.1 骨密度与小儿年龄的关系:本次研究显示，0～6岁儿童超声骨密度值总体趋势是随年龄增长而增长，从表1可以看出3月龄骨密度不足的检出率最高，为91.20%，3岁组骨密度不足的检出率最低，为20.00%。从表2可以看出随着年龄增长骨密度不足检出率逐渐降低，且6月龄组与其他3组间的比较差异具有统计学意义(P<0.05)，这与文献[8]的研究结果相似。出生后第一年是儿童体格生长最快的时期，尤其是出生头3个月，幼儿期(1～3岁)则生长速度逐渐减慢，学龄前期(3～6岁)体格生长较幼儿期慢，趋于平衡，由此可以看出儿童骨密度与儿童体格生长增长相一致。生后第一年的儿童是0～6岁儿童骨密度不足的高危人群，对于这一年龄段儿童的营养保障和行为方式，儿科医生应给予家长准确指导。

3.2 骨密度与性别的关系:通过本次调查发现，骨密度值与男女童之间具有统计学意义，同时可能与男女童在生长发育过程中生长激素和性激素的分泌水平不同具有相关性，该研究结果与王玲玲[9]等人的研究结果相同，因此在后期的随访中一定要关注女童的骨密度值的变化趋势，定期随访。

3.3 骨密度与身高的关系:此次调查结果显示，身高(长)评价结果等级为下相应骨密度值高，说明矮身材儿童骨密度值较同年龄同性别高，该结论与范甜等人的研究结果相反[1]。究其原因可能与儿童身高(长)的增长、遗传、内分泌、宫内生长水平的因素有关[10]，且身高(长)的增长在0～6岁主要受生长激素、甲状腺素的影响，而研究过程中已排除了患有甲状腺功能减退的儿童及早产儿、低体重儿童。生长激素影响儿童骨密度，骨密度值与生长激素水平有可能存在负相关性[11],因此在实际工作中我们可以通过骨密度值预测儿童体格发育的速率，及早发现生长发育偏移，找出原因并进行干预。研究确认维生素D是钙磷代谢最重要的生物调节因子[12]，与骨骼的健康密切相关，生长激素是否亦参与钙磷的代谢，文献鲜有报道，有待于进一步研究。

3.4 小儿骨密度与环境因素的关系:维生素D与骨密度的关系文献报道较多，儿童由于在日光下暴露不足，天然食物中维生素D含量少以及疾病等因素易患维生素D不足，长期维生素D不足可引起骨密度的下降[13-14]。本次调查结果显示，小儿服用维生素D的频次与骨密度有关，每周服用维生素D 3～4次与每天服用、每周服用1～2次及偶尔服用维生素D相比，骨密度值较同年龄高，即每周服用维生素D 3～4天是骨密度的保护因素。成人25羟维生素D浓度>30 ng/mL提示正常，儿童25羟维生素D浓度>20 ng/mL 提示机体维生素D充足，>50 ng/mL则可能有潜在的副作用。本研究未调查每周服用维生素D的频次与血清维生素D水平的关系，是否每周服用维生素D 3～4次亦可达到药物在血浆中的浓度，从而达到预防及治疗佝偻病的目的，需要以后进一步的探讨。

3.5 母亲孕期服用维生素D制剂是儿童骨密度的保护因素：有学者[15]发现儿童骨密度值与母亲孕期骨密度值呈正相关，分析原因可能为骨密度与遗传有一定的关系,亦与母亲孕期服用维生素D有关。因此，母亲孕期合理科学膳食对胎儿的健康具有积极的指导意义。妊娠期适量补充维生素D益于胎儿储存充足维生素D以满足出生后一段时间内生长发育的需要。

综上所述，本次研究将贫血、喂养方式等纳入研究因素，结果显示均无统计学意义，究其原因可能与就诊儿童贫血、1岁婴儿大运动发育异常、儿童样本量少等因素有关。