微创改良穿刺术在慢性硬膜下血肿治疗中的临床应用

杨云振，马晓莉，丁晨哲，夏建学，兰彦平

慢性硬膜下血肿(CSDH) 是临床上较为常见的一种老年神经系统慢性疾病，年发病率约为17/10万，并随年龄增长而增加[1]。CSDH通常被认为是一种良性的、易于治疗的疾病，复发率在10%～15%之间，死亡率高达27%[2]。目前国内外治疗CSDH的方法很多，手术方式也各有差异，然而钻孔引流术仍为其主导术式[3]。但传统的钻孔引流术存在一些不可规避的缺点，诸如手术时间较长、需在全麻下进行，而且术后易出现气颅、肺部感染等一系列并发症，这也是临床医生一直以来比较头疼的问题。本研究通过改良传统的锥颅术式，探讨微创改良穿刺术在CSDH治疗中的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象为宁夏回族自治区人民医院西夏神经外科自2017年5月至2020年5月间收治的52例CSDH患者，经过医院伦理委员会审批同意后，对其进行了回顾性分析。研究资料显示，男性CSDH患者36例，女性CSDH患者16例，年龄分布在46～85岁。纳入标准：①CT影像证实为CSDH；②血肿量在40 mL以上，且无脑疝形成。排除标准：①脑外伤引起的急性硬膜下血肿；②颅内有血管畸形或血液疾病所引起的硬膜下血肿；③合并有严重心肺或肝肾功能衰竭的患者；④脑疝导致昏迷的患者。根据患者自愿选择原则将其分为微创改良组和传统钻孔组，微创改良组CSDH患者25例、传统钻孔组CSDH患者27例。对2组CSDH患者的一般临床资料，包括年龄、性别、血肿量等进行系统的分析对比，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 分组与手术方式：2组CSDH患者入院后快速完善术前相关检查，做好生命体征监测。①传统钻孔组：采用全身麻醉，头部消毒铺巾，选择术前头颅CT标记血肿量的最大中心层面为术区中心，沿标记好的术区位置切开头皮，长度4～5 cm，钻开颅骨，咬骨钳修理骨窗边缘并涂抹骨蜡，骨窗大小1～2 cm，双极缓慢灼开少许硬脑膜，见有暗红色血液冒出后，将事先备好的带有侧孔的12号硅胶引流管置入硬膜下，见有暗红色血液从引流管流出后说明引流管穿刺位置良好，然后用常温生理盐水反复冲洗血肿腔，待引流液颜色变淡后，固定引流管，外接引流袋，然后逐层缝合头皮，置管深度为3～5 cm。术后拔管时间根据术后临床症状改善情况、血肿的引流量及复查头颅 CT结果决定。②微创改良组：采用局部麻醉，头偏向健侧，穿刺侧消毒铺巾，同样选择术前CT所在血肿的最大层面中心位置为穿刺点。在穿刺点位置用利多卡因5 mL麻醉，避开头皮重要血管后用尖刀刺破头皮，切口长度约0.5 cm，扩开头皮组织，采用5号手动锥颅钻垂直于颅骨表面穿刺颅骨，待颅骨外板被刺破后变换锥颅钻角度，将钻头斜向额头方向与头皮成30°～45°角继续锥颅，待颅骨被完全锥通后，用脑膜穿刺针缓慢穿破脑膜，此时可见暗红色血液流出，立即用小块敷料覆盖穿剌点，然后用事先准备好的带针芯的12号硅胶引流管(注意将引流管针芯头端1 cm处用持针器折成约120°的弧度角)沿着已锥好的斜孔缓慢放入硬膜下，针芯的弧度与骨孔的角度相一致，针芯进入硬膜下即可，针芯深度不宜超过头皮下1.5 cm，然后拔除针芯，将12号硅胶引流管继续朝着额头方向输送，引流管颅内段长度控制在不超过 3 cm为宜，拔出针芯的同时引流管末端若见暗红色血液流出，说明穿刺位置良好。然后用常温生理盐水反复冲洗血肿腔，冲洗过程一定要轻柔缓慢，避免再次撕破桥静脉导致出血，待引流液颜色变淡后，丝线牢固固定引流管，避免滑脱，外接引流袋。术后若引流不畅或出现引流管被絮状血凝块堵塞现象，可向管腔内注射5万U尿激酶来溶解血凝块，通常注射完尿激酶后夹管3小时后打开，每天不超过2 次。拔管时间根据术后病情恢复情况、血肿引流量以及术后头部 CT复查结果来决定。

1.3 观察指标：比较2组CSDH患者的临床治疗效果、手术切口长度(cm)、住院总费用(元)及术后并发症等围手术期指标，评估其疗效。其中CSDH术后并发症主要包括穿刺过程中有无局部脑组织损伤，术后是否出现肺部感染及术后复查头颅CT是否存在颅内积气等。

1.4 临床疗效：一般在CSDH患者术后2个月复查头颅CT。治愈指血肿完全消失在50%以上；好转指血肿较术前明显减少及临床症状显著改善在45%以上；无效是指CSDH患者术前较术后血肿量未减少或减少量<10%，甚至包括血肿治疗后复发或加重[4]。

2 结果

2.1 2组CSDH患者临床疗效比较：传统钻孔组CSDH患者的治疗总有效率为 96.3%，略高于微创改良组CSDH患者(96.0 %)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1 2组CSDH患者临床疗效比较

2.2 2组CSDH患者术后并发症比较：微创改良组CSDH患者术后并发症发生率为8.0%，与传统钻孔组CSDH患者术后并发症发生率比较明显较低，差异有统计学意义(χ2=15.28,P<0.05)，见表2。

表2 2组CSDH患者术后并发症比较

2.3 2组CSDH患者其他资料比较：微创改良组CSDH患者均显著低于传统钻孔组CSDH患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组CSDH患者其他资料比较

3 讨论

CSDH是一种介于硬膜和脑表面之间的血液聚积性神经系统疾病，多见于中老年人。近年来，随着人们平均寿命的延长和我国老龄化社会的到来，CSDH患者的发病率呈现逐年增高的趋势[4]。CSDH起病隐匿，发病因素较多，但大多数来就诊的患者都有不同程度的外伤史。主要是因为老年人的脑组织结构比较疏松，加上颅腔内有较大的缓冲空间，常常出血后临床症状不是很典型，病情进展缓慢。常在数周后血肿体积的逐渐增大，脑实质受压和颅内高压增高，开始出现头痛、头晕、恶心、乏力等不适，随着病程的迁徙会逐步上升为运动障碍、步态异常、反应迟钝、记忆力下降、认知障碍和失语症等较为严重的临床症状[5]。

CSDH确切的发病机制尚未完全阐明，轻度创伤性脑损伤导致桥静脉撕裂，其次是硬膜下腔抗凝和纤溶失衡，这是广泛接受的CSDH形成假说[6]。血肿量的增加及产生主要原因通常被认为是脑表面桥静脉和皮层小血管的牵拉损伤，另外受老年患者脑萎缩、血肿表层包膜出现漏出或渗出以及血肿液中大量降解的纤维蛋白等诸多因素影响[5]。研究发现，CSDH发病一般较为缓慢，病程也比较隐匿，比一些急性硬膜下血肿患者的临床症状轻，一般对CSDH患者进行早期筛查很有必要，可以准确反映血部位及病情演变的阶段[8]。对于一些症状较明显的CSDH患者，往往需迅速完善术前检查后进行手术，目的就是快速清除脑内血肿，缓解对大脑的压迫，降低颅内压，减少嗜酸性粒细胞和氧自由基的释放，有效阻断纤溶酶激活途径，减少对脑神经元的损害，最终使血小板快速聚集而防止慢性出血，提高预后[8]。

目前临床中治疗CSDH的方法很多，尽管神经外科医生提出了各种不同术式，但传统的钻孔引流术仍是大多数学者所认同的治疗CSDH的首选术式。还有一些创伤小的治疗方法，包括内镜治疗、新型YL-1空心针吸痰引流系统、服用阿托伐他汀片等。CSDH多发于老年人群中，加上老年人自身的一些基础疾病，手术风险往往相对较高。为了确保患者的安全，治疗策略正在转向更简单、更有效、创伤更小的治疗方法。不同的治疗方法各有利弊。其中，钻孔引流术作为一种治疗CSDH的传统手术疗法，能够在肉眼直视下通过小骨窗打开硬脑膜，将里面的血肿有效清除[9]，此术式往往需要在全麻下进行，创伤也相对较大，CSDH患者又多为老年人，身体应激能力差，且或多或少伴有不同程度的基础疾病，全身麻醉手术需要承担的风险较大且易伴发并发症，所以该年龄段的患者不适用钻孔引流术。

微创改良穿刺术作为治疗CSDH患者的一种简易而又创伤小的手术疗法，有着其独特的优势，主要包括以下几点：①属于微创手术，手术切口往往只有0.5 cm，极大降低了手术所带来的创伤反应[10]，且穿刺过程比较安全，穿刺途中不会轻易损伤患者脑组织；②手术不需要全麻，往往局麻下就可以完成，同时还减少了患者的住院费用，缩短了住院时间，减少了手术并发症；③该术式操作简单、手术时间短，在整个手术操作过程中，均在一个密闭的空间中进行，包括穿刺针和硬脑膜、穿刺针和皮肤之间均无明显的间隙，引流过程比较密闭，极大程度降低了颅内积气的发生[11]。本研究通过采用两种不同的术式治疗CSDH患者，观察两种术式的临床效果，结果显示微创改良组治疗CSDH患者总有效率为96.0%，略低于传统钻孔组(96.3%)，差异对比无统计学意义(P>0.05)，说明两者疗效相当。但对比2组CSDH患者的术后并发症和其他资料(切口长度、住院天数及费用)发现，微创改良组显著低于传统钻孔组，差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步说明，在治疗CSDH患者手术中，微创改良穿刺术和传统钻孔引流术疗效相当，但微创改良穿刺术却能极大降低了手术创伤、减少了术后并发症以及住院费用。