1 例临床表现为急性心肌梗死的甲醇中毒诊断分析

田永超，孙睿甜，张学敏，2，刘学政

1 天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2 天津中医药大学研究生院

国内外爆发性及散发的急性甲醇中毒的发病率逐年升高。甲醇中毒的发病急骤、病情凶险，致盲、致残、致死率高。未及时明确诊断、对症治疗，甲醇中毒的致死率甚至可超过40%。早期明确诊断、及时积极干预可明显降低甲醇中毒患者的病死率，改善患者预后［1-2］。甲醇中毒后除头晕、头痛、眼部损伤等典型症状外，呼吸困难、胸闷/心悸症状发生率也较高（10.5%～24.6%）；部分患者出现心肌酶学改变，但临床首发表现为急性心肌梗死的患者极为罕见［3-4］。现收集我们收治1例首诊初诊为急性心肌梗死甲醇中毒患者的临床资料，总结临床表现为急性心肌梗死甲醇中毒的临床特点及诊治策略，以提高临床医生对一些特殊临床表现甲醇中毒患者的认知程度，从而达到对甲醇中毒早期诊断，避免误诊、漏诊，提高患者抢救成功率的目的。

1 资料分析

患者，男，56岁，因“胸闷、憋气1 d，加重伴嗜睡、视物模糊7 h”于2021 年3 月3 日19：43 分由急诊收入本院ICU。患者于发病1 d 前，无明显诱因出现间断胸闷、憋气，未予重视，就诊前7 h 上述症状加重，并伴头晕、嗜睡、视物模糊，于社区医院就诊，予对症治疗后，症状未见明显缓解，遂转诊至我院急诊。查体：T 36.5 ℃，心率（HR）74 次/分，心律齐，BP 192/100 mmHg，SPO299%（吸氧2 L/min），嗜睡状态，巩膜轻度黄染伴充血，双瞳孔等大等圆（左：右直径约2.5：2.5 mm），对光反射减弱，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇干燥，心音正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，生理反射存在，病理反射未引出。既往否认慢性病史。血常规检测结果白细胞计数（WBC）14.41×109/L，红细胞计数（RBC）5.82×1012/L，血红蛋白（HGB）183g/L，血小板（PLT）389×109/L，中性粒细胞绝对值（NEUT）12.67×109/L，淋巴细胞绝对值（LYMPH）1.32×109/L；急症七项检查结果为钾（K+）6.06 mmol/L，钠（Na+）130.8 mmol/L，氯（Cl-）10 0.6 mmol/L，葡萄糖（GLU）9.48 mmol/L，尿素氮（BUN）9.26 mmol/L，肌酐（CR）119.53 μmol/L；心梗三联检查为肌红蛋白（MYO）1 068.2 ng/mL，超敏肌钙蛋白Ⅰ（hsTnⅠ）35.638 ng/mL，B 型利钠肽（BNP）184 pg/mL；心肌酶：肌酸激酶同工酶（CKMB）214.3 U/L，肌酸激酶（CK）1 284.4 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）94.2 U/L，乳酸脱氢酶为（LDH）362.0 U/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH）311.7 U/L；血气分析结果为酸碱度（pH）7.16，二氧化碳分压（PCO2）18.20 mmHg，血氧分压（PO2）140 mmHg，血氧饱和度（SO2）98.4%，碱剩余（BE）-22.3 mmol/L，碳酸氢根（HCO3-）9.9 mmol/L，阴离子间隙（AG）27.1，乳酸（cLac）1.7 mmol/L；心电图结果可见窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段弓背样抬高约0.3 mv；床旁心脏彩色多普勒超声可见主动脉硬化、左室壁增厚、左室舒张功能减低、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室射血分数64%；颅脑CT可见双侧基底节、左丘脑区缺血灶并软化灶、脑干密度欠均匀、脑萎缩；胸部CT：双肺间质纹理增重、动脉硬化；首诊初诊为“急性下壁心肌梗死”，急诊予阿托伐他汀调脂稳定斑块、阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、低分子肝素抗凝等治疗，收入ICU 进一步抢救治疗。入住ICU 后继续予调脂稳定斑块、双联抗血小板聚集、抗凝、改善心功能、降低心肌前后负荷、抑酸、纠正酸中毒等治疗，及时复查心电图可见窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联弓背上抬的ST 段回落至基线水平，未见典型ST-T 改变；复查心梗三联结果为MYO 121.1 ng/mL，hsTnI39.615 ng/mL，BNP 540.7 pg/mL；心肌酶结果CK-MB 289.6 U/L，CK 1 670.7 U/L，AST 134.1 U/L，LDH 368.0 U/L，HBDH 342.2U/L；血气分析可见pH 7.22，PCO218.64 mmHg，PO2136.32 mmHg，SO298.7%，BE-18.0 mmol/L，HCO3-7.4mmol/L，AG 21.3，cLac 1.36 mmol/L；患者血流动力学较前稳定，但代谢性酸中毒未见明显改善（已给予碳酸氢钠近1 000 mL），仍为嗜睡状态、视物模糊，不能明确脑血管病诊断，同时体检可见双睑结膜充血，双眼视乳头充血，视网膜水肿，黄斑区中心凹反光可见，眼压正常，双眼视力下降。患者在未给予溶栓及介入再灌心电图改变。

进一步详询病史后发现患者存在长期嗜酒史。抽取外周静脉血检测结果为甲醇成分81.8 mg%（中毒量＞20 mg%），明确诊断为“甲醇中毒”。结合患者病情及时给予标准剂量连续性血液净化（CRRT）治疗1 次，患者神志转清，视物模糊明显改善，代谢性酸中毒很快纠正，复查外周血甲醇成分5 mg%，继续后续相关治疗，患者病情进一步好转。后追问患者病史后发现，患者入院前30 h 饮用散装白酒约250 mL（标本无法获取，未行甲醇含量测定）。出院3 个月后随访患者恢复良好，当地医院复查时眼部未见明显异常，视力恢复病前状态，冠脉造影未见血管狭窄。

2 讨论

甲醇是一种无色透明、略带酒精气味的液体，易气化，可经由消化道、呼吸道或皮肤吸收后引起急性中毒。既往文献［5］显示，摄入纯甲醇5～10 mL 可致严重中毒，7～15 mL 以上可致失明，30 mL 以上可致死亡，但也存在一定个体差异。近年来甲醇中毒发生率在全球范围内有非常明显的上升趋势［6］。大规模甲醇中毒的例子包括亚特兰大爆发（涉及323 例，其中41例死亡）［7］及克里斯蒂安桑爆发（涉及70例，其中3例死亡）［8］。集体中毒事件的诊疗中临床容易考虑到中毒诊断。个例中毒时常存在病史不详，且多数患者还伴随乙醇摄入，影响甲醇代谢及中毒判断。同时，临床医生既往对甲醇中毒患者接触较少，对其特征认识不足，容易导致漏诊、误诊及误治，最终导致患者病情延误甚至死亡。本例患者即为个人发病，独自饮酒且间隔时间较长，入院时意识障碍，既无法获得准确病史资料，临床也忽视了详细既往史、职业史等病史资料的搜集；又因以“胸闷、憋气”为主诉就诊，心电图有急性下壁心肌梗死样改变，遂转移了医生的注意力，而忽视代谢性酸中毒、嗜睡及视物模糊等症状，导致不能第一时间明确甲醇中毒，待进一步追问详细病史资料后才得以明确，出现了一定延误。因此，对于甲醇中毒确切既往史、职业史等病史资料的搜集尤为重要。

甲醇中毒一般存在几大特征性表现：①代谢性酸中毒是甲醇中毒的典型特征之一［9］，尤其AG 增高型。甲醇进入人体后导致毒性作用的主要物质是其代谢产物甲酸和甲酸盐，甲酸及甲酸盐半衰期较长，约为20 h，随着甲酸及甲酸盐在人体内的大量累积，导致渗透间隙减小，AG成比例增大，最终导致机体出现严重且持续的高AG 代谢性酸中毒。②甲醇中毒另一典型特征是易导致眼部及视神经损伤。因眼房水和玻璃体含水量高达99%以上，而甲醇具极高的水溶性及对眼球组织特殊的亲和力，故中毒后眼球组织中甲醇含量极高。甲醇转化为甲酸和甲酸盐后，对视网膜的毒性进一步加大，通过抑制视网膜氧化磷酸化过程，使视网膜和视神经发生病变，视神经及周围组织初期表现为水肿，如不及时治疗可出现视神经组织变性坏死，轻者表现为视物模糊，重者可导致失明［10］。临床发现意识正常而视力模糊的患者是甲醇中毒的强烈可疑迹象［11］，应给予重视及相关筛查。③甲醇中毒还存在典型中枢神经系统损伤的特征，轻者表现为头痛、头晕，重者出现嗜睡、烦躁，甚或昏迷。甲醇本身即具有神经、血管毒性，蓄积后可破坏血脑屏障，直接损伤中枢神经系统；而当代谢为甲酸或甲酸盐后，毒性进一步增强，通过抑制线粒体细胞色素C氧化酶，使氧化磷酸化受到抑制，同时神经细胞对氧的利用遭到破坏，从而出现脑细胞的严重缺氧、坏死［12-13］。④甲醇中毒从摄入到中毒症状出现还具有潜伏期的典型特点。口服甲醇后的潜伏期一般平均为12～24 h［6］，其通常在摄入后0.5～4 h内开始出现临床症状，包括胃肠道症状（恶心、呕吐和腹痛）和中枢神经系统抑制（混乱和嗜睡）。根据甲醇吸收剂量的不同和是否饮酒中毒，在12～24 h的潜伏期后，部分甚至2～3 d后，会出现失代偿性代谢性酸中毒，伴视物模糊、畏光、复视、早期或晚期失明，以及较少见的眼球震颤。本例患者入院时存在嗜睡、视物模糊及顽固的AG 增高型代谢性酸中毒，符合甲醇中毒的特征，而出现上述表现的时间约为饮酒后24 h，考虑与乙醇摄入有关（乙醇对醇脱氢酶的亲和力是甲醇的10～20 倍，使甲醇的代谢受到竞争性抑制，导致潜伏期可能延迟［14］），也符合潜伏期的特点。一旦临床发现上述可疑特征性甲醇中毒表现时，要及时考虑到甲醇中毒可能。

临床需通过职业史及相关病史资料，结合理化检查与其他易发代谢性酸中毒、中枢神经系统损伤以及眼部损伤等相关症状的疾病仔细甄别甲醇中毒，例如：其他毒物中毒、糖尿病酮症酸中毒、急性脑血管病、尿毒症、一氧化碳中毒等，但最直接的诊断依据仍是毒理学证据。血清甲醇和甲酸盐测定是临床判断甲醇中毒的理想检测项目，但这些测定往往需要通过气相色谱法或甲醇和甲酸盐的酶法来进行，并不是任何一家医疗机构均可独立完成［15］。通常情况下，甲醇浓度大于25 mg/dL 被认为中毒，但将其作为甲醇中毒的阈值也经常受到质疑。几乎所有报告的甲醇中毒病例均涉及高AG 代谢性酸中毒［16］；同时，包含乳酸测定的血气分析也可用于对疑似患者进行早期评估［17］。另外，甲醇中毒影像学上可见到双侧基底节坏死，特别是对称性双侧壳核出血或非出血性坏死的特征，对甲醇中毒早期诊断也具指导意义［18］。因此对于疑似患者，除了25 mg/dL的管理阈值外［19］，我们的检查项目还应包括血清生化（Na、K、BS、BUN、Cr、U/A、Glu、AG 和血浆渗透压）、血清乙醇浓度、包含乳酸的血气分析，以及颅脑CT 或MR。当患者出现不明原因的高AG 代谢性酸中毒，以及特征性影像学变化，在排除代谢性酸中毒伴酮症酸中毒和乳酸酸中毒后，则应该怀疑甲醇中毒的可能。本患者颅脑CT 存在双侧基底节缺血性改变，伴顽固高AG 代谢性酸中毒，而乳酸正常，最终血清毒检也证实符合甲醇中毒。临床报道甲醇中毒患者多存在心肌及肝肾功能的损伤［20］，此例患者虽心电图有心肌梗死样改变以及心肌酶学升高，但经积极纠正酸中毒等治疗后心电图快速改善。分析可能原因：①甲醇中毒后出现严重代谢性酸中毒，从而导致机体内环境紊乱，生物酶的合成受到影响，出现能量代谢障碍，损伤血管内皮，同时血液中氢离子增高，影响心肌膜的电稳定性，从而发生冠脉痉挛；②甲醇中毒患者处于高应激状态，机体能量代谢增强，心肌能量需求剧增；应激状态时体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，也会诱发冠脉痉挛与收缩，造成心肌缺血缺氧样改变。③甲醇中毒患者由于血容量不足，导致心输出量减少、心动过速等使冠状动脉供血减少，最终出现严重心肌损伤样改变。

对于甲醇中毒的治疗除了类似于其他中毒常规治疗措施外，还应包括血液净化、使用乙醇或甲吡唑等解毒剂。由于严重的甲醇中毒可致患者昏迷和呼吸停止，部分患者需要插管和机械通气。甲醇可通过血管扩张和呕吐引起低血压，因此许多患者需要补充晶体液。而甲醇吸收迅速且与活性炭的结合有限，所以很少患者需要胃肠道去污［21］。因乙醇脱氢酶（Alcohol dehydrogenase，ADH）是催化乙醇与甲醇第一步代谢过程的关键酶，故对已知或疑似甲醇中毒患者开始治疗的重中之重是阻断ADH，从而防止形成有毒代谢物［22］。乙醇0.16 mL/（kg·h）作为维持剂量口服是抑制ADH 的常用方法，在某些医疗机构可能仍是唯一选择，包括那些急诊延迟的甲醇中毒患者，口服乙醇也是有效的［23］，但低血压、呼吸抑制、低血糖、胰腺炎和醉酒等不良反应限制其应用。甲吡唑（4-甲基吡唑15 mg/kg 作为负荷剂量）是ADH的竞争性抑制剂，仅需每12 h静脉推注1次，且不会引起醉酒以及不良反应较少，相比乙醇具有更多优势。对于血清甲醇浓度达到2.5 mmol/L 的患者，也可单独使用甲吡唑成功治疗［24］。

甲醇中毒的病死率通常和患者中枢神经系统抑制、高血糖和代谢性酸中毒密切相关，不及时治疗者病死率可超40%［1］。pH 值低可作为急性甲醇中毒患者死亡的独立预测因子，出现意识障碍也多提示死亡相关［3］，因此，对于那些重度甲醇中毒的患者（持续性代谢性酸中毒：PH＜7.25，阴离子间隙＞30 mEq/L 或存在终末器官损伤），需用血液透析来加速甲醇排除，以迅速改善酸中毒，对于改善此类患者的预后至关重要［25］。也有学者主张，对于视乳头、视网膜水肿，或神经系统症状较重者，即便患者的血清甲醇浓度不高，也应及早行血液透析，清除毒物；而透析暂停指征为：临床症状改善、甲醇浓度＜200 mg/L 或6.2 mmol/L［26］。如患者存在血液透析禁忌症，如血流动力学不稳定或严重脑水肿，或无法行血液透析时，CRRT 被认为是一种替代干预措施。应用CRRT 可缩短40%治疗时间［27］。本例患者初期虽积极给予药物纠正酸中毒及对症支持等常规治疗，但仍持续存在嗜睡、视物模糊及顽固性酸中毒，并存在冠脉缺血缺氧样改变，即刻给予标准剂量CRRT治疗1次，患者酸中毒及其他伴随症状随即改善，血清甲醇浓度迅速降至正常，后期顺利出院，随访未有明显后遗症。

综上所述，患者主要表现为急性心肌梗死、顽固代谢性酸中毒及嗜睡等症状，对症进行改善心功能等治疗后未改善患者代谢性酸中毒。血清甲醇成分81.8 mg%明确甲醇中毒诊断，予标准剂量CRRT 治疗有效。故对于初诊表现特殊且病情隐匿的患者我们应考虑全面，重视既往史、职业史等病史资料的详细询问，并重视一些疾病的特征性表现，尤其对具有嗜酒史、中枢神经系统抑制、眼部症状以及持续性代谢性酸中毒的患者，能够及时考虑到甲醇中毒可能，从而避免误诊、漏诊，改善患者预后。