洛克菲勒基金会卫生防治经验在中国的移植及困境——萍乡煤矿钩虫病防治项目研究

刘烨昕

(1.中国科学院 自然科学史研究所，北京 100190； 2.中国科学院大学，北京 100049)

19世纪末20世纪初，美国石油大亨洛克菲勒(John Rockefeller，1839—1937)开始大规模推进慈善事业。1913年5月，洛克菲勒基金会(Rockefeller Foundation)成立，并于一个月后，组建国际卫生委员会(International Health Committee，IHC，即下文的国际卫生基金会)(1)1913年6月27日组建的国际卫生委员会旨在推进公共卫生，传播医学科学知识。国际卫生委员会于1916年更名为国际卫生基金会(International Health Board，IHB)，又于1928年再度更名为国际卫生部(International Health Division，IHD)。为行文统一，不引起混淆，本文仅采用“ 国际卫生基金会”这一名称来指代这一机构。，这是洛克菲勒基金会的首个下属机构。成立初期，国际卫生基金会力图将洛克菲勒等人此前在美国南部地区开展钩虫病防治的经验推广至世界各国，中国也成为其关注地区之一。1917年，国际卫生基金会决议在中国萍乡煤矿防治钩虫病，派遣兰安生(John B. Grant，1890—1962)(2)兰安生，公共卫生学家，出生于中国宁波，其父是在华的加拿大医疗传教士。他在中国度过童年，后在加拿大就读阿卡迪亚高中与阿卡迪亚大学(Acadia University)，1913年考入美国密西根大学医学院(Michigan Medical School)，毕业后就职于国际卫生基金会。和颜福庆(1882—1970)(3)颜福庆，字克卿，著名医学教育家、公共卫生学家。1904年毕业于上海圣约翰大学，1906年赴耶鲁大学深造。1909年，获得医学博士学位，并赴英国利物浦热带病学院学习热带病学。1910年回国，前往长沙工作，是湘雅医学院的创办人之一，并担任该医学院院长。推进这项工作，这是洛克菲勒基金会在中国进行的首次公共卫生实践。

关于这项卫生工作，一些研究略有提及，但缺乏深入考察。[1-3]仅胡成教授对此项工作进行了专门的阐述和分析，旨在通过萍乡煤矿的钩虫病防治事件探讨中外间的合作、交流与分享。[4]本文通过利用洛克菲勒档案馆(Rockefeller Archive Centre)所藏档案及其他原始文献，系统梳理国际卫生基金会在萍乡煤矿开展钩虫病防治项目的经过，展现基金会在中国推广卫生工作时遭遇的具体问题与困境，并由此探讨该项目最终未能在华取得理想成效的根本原因。公共卫生在世界各地的发展受到多种条件的制约，通过对洛克菲勒基金会在中国主持的这项公共卫生活动进行研究，将对公共卫生事业与社会文化的关系及其早期全球化的方式有更为全面和深入的认识。

1 美国的钩虫病防治模式及防治工作在中国的筹划

自19世纪下半叶以来，现代医学取得了一定的发展。人们对一些疾病的致病因素与发病机理有了进一步的认识，但能够得到有效治疗并取得显著疗效的疾病仍十分有限。其中，钩虫病这种消化道寄生虫病，在当时已有有效的治疗药物，是为数不多可被有效医治的疾病。该病通过皮肤接触钩虫蚴虫致人感染，蚴虫多存在于宿主的粪便和被粪便污染的土壤之中(4)钩虫是一种寄生于人体消化道的线虫，成虫长1厘米左右，其蚴虫通常生活于温湿度适宜的土壤中。蚴虫经皮肤进入人体后，随血液循环入肺，再经喉嗓进入消化道，最终附着在十二指肠或小肠处，靠吸食肠道中的血液为生。其虫卵随人类粪便一道排出，造成土壤污染。至19世纪90年代，人们尝试使用麝香草脑(thymol)治疗该病。虽然麝香草脑对人体有一定毒副作用，但由于用药便宜简单，治疗效果明显，在当时被作为治疗钩虫病的特效药广泛使用[5]。。感染钩虫病后，患者大多会出现贫血乏力等症状，重症患者甚至无法进行基本的日常活动，常被戏称为“ 懒病”(5)与急性传染病不同，钩虫病的致死率不高，它对人体的侵害是缓慢渐进的。。

这种疾病在美国南部传播较为普遍。20世纪初，在美国寄生虫学家查尔斯·斯蒂尔斯(Charles W. Stiles，1867—1941)(6)查尔斯·斯蒂尔斯于19世纪80年代前往德国学习医学，取得医用动物学博士学位后，于1891年回到美国，任职于农业部的动物产业局(Bureau of Animal Industry)，逐渐开始对钩虫病产生兴趣。的推动下，洛克菲勒慈善事业顾问盖茨(Frederick. T. Gates，1853—1929)(7)盖茨是洛克菲勒慈善事业的核心人物，曾是一名浸礼会牧师，阅历丰富，后得洛克菲勒赏识，请他于1891年专门策划和管理洛克菲勒慈善相关事务。开始关注钩虫病，并将钩虫病防治作为洛克菲勒慈善事业推进的新方向(8)在开展钩虫病防治工作之前，洛克菲勒已在医学和教育领域开展了慈善事业。1901年，洛克菲勒捐资成立洛克菲勒医学研究所(Rockefeller Institute for Medical Research，RIM)，注重现代医学的研究。1903年组建的大众教育委员会(General Education Board，GEB)致力于推进美国南部的教育事业。。这也是洛克菲勒慈善事业开展公共卫生工作的肇始。鉴于中国的钩虫病防治工作是洛克菲勒基金会全球钩虫病防治计划的一部分，而美国的钩虫病防治实践模式为中国的工作计划和实施起到关键作用，本文首先介绍美国钩虫病的防治模式。

1.1 美国钩虫病防治的模式与理念

在盖茨的推动下，1909年10月26日，洛克菲勒卫生委员会(Rockefeller Sanitary Commission，RSC)成立，试图消除在美国南部肆虐的钩虫病。相较于当时流行的其他疾病，钩虫病除了传播广、易诊治的特点之外，还具有其他一些特性。比如，与季节性爆发的流行病不同，钩虫病不受季节影响长年存在，防治工作全年均可开展。其次，在洛克菲勒卫生委员会看来，钩虫病的防控措施简单可行。委员会认为，通过建造厕所，杜绝人们随地大小便，避免由此造成土壤污染，便可降低钩虫感染率。而且，他们认为这样的方式容易得到人们的配合。更难得的是，钩虫这种致病生物还可由肉眼直接观察到。正如后来在北卡罗来纳州开展钩虫病防治运动的领导者约翰·费雷尔(John Ferrell)所说的，钩虫病是“ 该州唯一一种病原体可被肉眼所见的常见疾病”。[6]这样简单直观的特性有利于民众快速认识钩虫病，便于钩虫病防治工作顺利有效地开展。另外，洛克菲勒等人还希望通过防治这种“ 懒病”，提高南方民众的生产力，促进当地经济发展。为此，洛克菲勒卫生委员会选择钩虫病防治作为推进公共卫生的重要方式。

美国南部广大的农村地区是洛克菲勒卫生委员会开展这项工作的重点区域，因为农村地区随地大小便现象普遍，由此造成的土壤污染导致钩虫病广泛传播。自1910年，洛克菲勒卫生委员会开始在美国南部几个州开展钩虫病防治(9)截至1910年底，洛克菲勒卫生委员会已在9个州开展了钩虫病防治工作：2月7日弗吉尼亚州、3月12日北卡罗来纳州、4月20日佐治亚州、5月1日南卡罗来纳州、5月10日田纳西州、5月10日阿肯色州、6月1日密西西比州、10月1日阿拉巴马州，以及11月1日路易斯安那州。1911年，肯塔基州和得克萨斯州也加入进来。。为诊治农村众多的钩虫病患者，洛克菲勒卫生委员会探索出一种称为“ 流动诊所”(dispensary)的工作方式，即在钩虫病肆虐的乡村地区开办流动的钩虫病“ 诊所”。“ 诊所”通常在每地停留一天，并在这一地区不断流动。这样的“ 诊所”不仅诊治患者，还力图向广大民众普及钩虫病知识。[7]这样的工作方式能够直接接触到广大患者群体，并在短期内覆盖大量地区，加深乡村民众对钩虫病的认识和诊治工作的迅速推广。洛克菲勒卫生委员会当时的负责人罗时(Wickliffe Rose，1862—1931)认为，这是委员会工作中最重要的创新，没有什么能比“ 流动诊所”更好地唤起公众对公共卫生的兴趣。[8]在罗时的鼓励和推行下，这种方法在各州的防治工作中广为流行，在11个州的968个郡中，有578个郡都开展了“ 流动诊所”。[9]

但是，这种工作方式也存在明显的问题。首先，“ 流动诊所”只对主动造访的民众进行钩虫病检查，并仅向主动求治的人提供药物，不能接触到所有患者。而且，这种工作方式通常在一个地方的停留时间较短，无法保证患者得到完全治愈。另外，厕所在各地推广和建造的进展缓慢，使“ 流动诊所”的工作缺乏有效防控措施的保障。为弥补上述缺陷，自1913年底，洛克菲勒卫生委员会在各州共挑选了12个示范区进行“ 深度社区计划”(intensive community programs)(10)12个社区分别选自：北卡罗来纳州6个、路易斯安那州3个、南卡罗来纳州2个、弗吉尼亚州1个。每个社区平均占地32平方英里，大约覆盖188个家庭，即1025口居民([9]，23页)。。该方案将工作范围限定在一个较小的区域，通过对社区内每位居民进行钩虫病筛查并对每位感染者进行治疗和复查，以及在社区内加盖或改造厕所引导和规范居民的排便行为，对社区居民进行管控。截止1914年底(11)盖茨于1914年底突然结束了洛克菲勒卫生委员会的工作，但是“ 深度社区计划”这种工作模式日后在其他地区的钩虫病防治中得到广泛应用。关于关闭洛克菲勒卫生委员会的原因分析，参见[7]。，12个社区中75%的居民得到钩虫病检查，其中94%的感染者得到治疗。居民的厕所拥有率上升至88%，厕所改造率达76%([9]，23-24页)，钩虫病防治工作稳步推进。洛克菲勒卫生委员会希望通过这样的措施在示范区内全面控制疾病，产生持久的防治效果。

通过“ 流动诊所”和“ 深度社区计划”两种工作方式，洛克菲勒卫生委员会较为有效地在美国开展了钩虫病防治。取得的成绩不单体现在一定程度上降低了防治地区钩虫病的传播率和感染率，更重要的是，这项工作让南方各州民众对钩虫病有了普遍的了解，并引发了地方当局对公共卫生问题的关注。1910至1914年间，南部各州政府为卫生领域的拨款增加了81%。([7]，220-221页)各郡县的卫生机构建设也得到了加强，建立起各州及其下属郡县间的公共卫生组织网络。在盖茨看来，洛克菲勒卫生委员会完成了最重要的使命。他表示，能够启发民智，并让当地政府关注公共卫生，主动担负起相关职责，“ 自食其力”地开展工作，是钩虫病防治活动取得的最重要的成绩。[10]由此可见，对于洛克菲勒慈善事业来说，他们将钩虫病防治视为一个切入点，希望通过这样的工作实现传播卫生思想和发展公共卫生事业的目标。

正是基于这样的目的，洛克菲勒和盖茨等人于1913年6月组建了洛克菲勒基金会的首个下属机构——国际卫生基金会(12)国际卫生基金会与洛克菲勒卫生委员会有一定的联系，这两个机构的主要负责人均为罗时。洛克菲勒卫生委员会被解散之后，美国本土的钩虫病防治工作由国际卫生基金会继续开展。，希望将洛克菲勒卫生委员会取得的成功经验推广至世界其他地区，推动公共卫生事业在各国的发展。根据洛克菲勒卫生委员会1911年编写的《 外国钩虫感染情况报告》(HookwormInfectioninForeignCountries)，他们对钩虫病的发病区域进行了专门研究，得出该病在北纬36度和南纬30度之间呈带状分布，人员感染比例很高的结论，并粗略估计全球约有9亿多钩虫病患者，患病率高达58.75%，是一个“ 严重的国际问题”。(13)根据《 外国钩虫感染情况报告》中的数据，全球总人口约达16亿，文中的钩虫患病率即根据该数据计算得出。[11]由此，国际卫生基金会决定在那些受钩虫病侵害较大的国家和地区开展防治工作(14)这些国家和地区多为当时英法等国的殖民地。工作初期，国际卫生基金会开展工作的地区多以岛国为主，包括西印度群岛地区、远东地区以及拉丁美洲地区。。报告中也分析了中国的情况，认为中国长江流域务农人员感染率达70%至76%。([11]，4- 5页)(15)这一调查结果来自于中华博医会(the Medical Missionary Association of China)的一个研究委员会。该委员会于1907至1910年间在中国各教会医院调查肠道寄生虫病，对中国的钩虫病分布进行了初步考察。这一调查结果也被《 中国的疾病》(Diseases of China)一书采用，成为外国了解中国钩虫病情况的重要渠道。

国际卫生基金会希望通过钩虫病防治产生的示范效果，“ 在政府当局及其他相关人士的脑海中形成预防医学的思想，帮助他们了解疾病防控措施，培养其防控疾病的诉求和决心”，并引导当地政府加入这项工作。[12]为了实现这样的初衷，国际卫生基金会尤为注重与各国政府合作，并在实际工作中与政府有所分工，要求各国政府负责厕所等防控设施的建设与改造，而基金会主要负责钩虫病诊治。基金会希望通过让政府当局直接参与到工作中的方式，促使各国政府尽快独立开展工作，成为消灭钩虫病的最终力量，并主动发展本国的卫生事业。也正是如此，国际卫生基金会在年度报告中一再强调钩虫病防治工作的本质是“ 教育性的”。[13]这样的工作方式也成为基金会在世界其他地区开展钩虫病防治的基本模式。下文中，我们将会看到上述措施和理念都在萍乡煤矿钩虫病防治项目中有所体现。

1.2 钩虫病防治工作进入中国面临的特殊情况

中国是国际卫生基金会十分关注的地区之一，但由于中国地域广阔、政治环境复杂，基金会一开始没有贸然进入。后来，得益于在湖南长沙工作的美国医疗传教士胡美(Edward H. Hume，1876—1957)(16)胡美，医学传教士，美国雅礼会成员，出生于印度，其父亲与祖父都在印度传教。他于1897年在耶鲁大学获医学学士学位，1901年在约翰·霍普金斯大学医学院(Johns Hopkins University School of Medicine)获博士学位。1903年前往印度从医，1905年受雅礼会之邀，来到中国长沙，旨在创办一所现代医学院。的积极推动，钩虫病防治项目得以引入中国。起初，胡美为拓展他在中国的医疗卫生事业曾于1913年谋求洛克菲勒方面的资助，当得知洛克菲勒方面意在全球推进钩虫病防治后，胡美积极表示愿协助其在中国展开工作，通过钩虫病防治促进中国的医疗卫生(17)当时，洛克菲勒基金会还在筹建之中，尚未成立。。几个月后，胡美与湖南省政府就联合开办湘雅医学院与医院达成协议，这让国际卫生基金会认识到胡美与当地政府关系密切，并认为可通过胡美与中国地方政府建立联系，是与中国政府联合开展钩虫病防治的难得契机。[14]可见，胡美对钩虫病防治项目在中国的开展起到了关键作用，而该项目的引入也符合胡美与国际卫生基金会双方的想法和需求。[15]

为掌握湖南地区的钩虫病分布及患病率等情况，1914年初胡美首先对长沙的不同人群展开钩虫病调查，了解到不少患者均与位于江西的萍乡煤矿(18)萍乡煤矿开办于1898年。1908年汉冶萍煤铁厂矿有限公司成立，合并了汉阳铁厂、大冶铁矿和萍乡煤矿，成为中国最早的钢铁联合企业，堪称“ 中国钢铁工业的摇篮”。萍乡煤矿是当时中国中部最大的煤矿。有所联系，便委派当时在雅礼医院工作的美国医生阿尔弗雷德·里德(Alfred C. Reed)前往萍乡煤矿调查钩虫病情况。调查结论为，272名工作人员中有222例钩虫病检测样本呈阳性，患病率为81.6%。其中225名为井下矿工，有203例阳性样本，井下矿工感染率高达90.2%。[16]如此高的钩虫感染率引起国际卫生基金会的关注。基金会一方面委托胡美进一步调查湖南地区的钩虫病，一方面派遣其远东地区负责人海筹(Victor H. Heiser，1873—1972)前往中国，考察中国整体的钩虫病情况，以确定在中国开展工作的可行方案(19)基于考察情况，胡美于1916年编写了《 华南钩虫防控的说明：基于中国湖南省钩虫感染率的初步研究》(Notes on Hookworm Control on South China, Based on a Preliminary Study of the Incidence of Hookworm Infection in Hunan Province China)的报告，将长沙、萍乡、常德和新化的考察数据做了汇总和比较。同年9月海筹来华，考察了广州、九江、汉口、武昌、长沙、南京等地的钩虫病情况，并撰写《 在中国控制钩虫病及其他卫生问题》(The Control of Uncinariasis in China and Other Sanitary Problems)考察报告。。

通过考察，海筹和胡美均发现中国的钩虫病防治面临与美国不同的境况。此前，无论国际卫生基金会还是洛克菲勒卫生委员会，它们的防治经验多来自农村地区。然而，与美国农村地区随地大小便导致钩虫病高发的原因不同，钩虫病在中国传播的主要原因在于农业对粪肥的依赖。([11]，58页)海筹认为，收集和运输粪便以及施肥的过程均易造成人员感染。若单纯依靠建造厕所这种基金会惯用的防治手段，显然无法控制钩虫病在中国农村地区的传播。而且，这种施肥传统在中国由来已久，“ 极为普遍且根深蒂固”，短期内很难有所改变。面对这样的情况，基金会表示尚无有效解决办法(20)当时有关如何有效控制钩虫病在中国农村传播的讨论：基金会相关人员和一些在华传教士认为，用化肥替代粪肥成本过高，不切实际。最根本的问题在于如何能让排泄物变得无害，使那些经常与其接触的人不受感染，与此同时还能保持肥料的肥力。他们认为最经济简便的方法在于搞清能够让钩虫卵失活所需的沤粪时间。若可以通过延长粪便的发酵时间来保障粪肥使用的安全性，就能解决钩虫病广泛传播和人员重复感染的问题。但经过一段时间的试验表明，在沤粪半年以上的蓄粪池中，仍可检测到活的钩虫卵。对于如何有效祛除粪便中的虫卵这一问题还有待进一步实验和研究。，并认为在中国广大农村地区防治钩虫病很难取得成效。([12]，20-21页)

在这样的情况下，海筹将目光移向了矿区。基于里德此前在萍乡煤矿的调查，并结合自己的实地考察，海筹发现矿区能够提供与美国开展钩虫病防治类似的条件。首先，阴暗潮湿的矿井是钩虫繁殖的温床，易成为感染钩虫病的重灾区，而且井下通常缺少厕所等卫生设施，矿工随地大小便现象普遍，基金会可以采用建造厕所这一惯用的防控手段开展工作。其次，矿区是一个相对独立的环境，矿工的生产生活由矿场统一管理，便于在防治过程中有效管控人员，适合采用“ 深度社区计划”进行全面的防治工作。而且，海筹表示，通过治愈患者，将会提高矿厂的人均产矿量，钩虫病防治势必得到企业和矿厂当局的欢迎，这有利于向社会展示钩虫病防治的价值。此外，海筹还认为，随着中国工业的起步，在重要矿区开展防治工作是当务之急，以防该病向新矿区蔓延，否则待中国大规模进入工业领域“ 将会引发一场卫生灾难”。[17]因此，海筹认为若要在中国开展钩虫病防治，矿区或是更为合适的选择，并建议首先在条件允许的矿区开展工作，进而推广至中国其他矿场。[12]

在湖南考察时，海筹看到了落实上述工作设想的可能性。他在报告中直言，湖南是此次考察中“ 唯一值得开展合作”的地方，能够为中国钩虫病防治“ 提供最令人满意的机会”。([12]，24页)因为海筹发现湖南不仅矿产资源丰富，矿厂广布，而且得益于胡美的运作以及省政府的开明领导，湖南省政府对卫生防治工作鼎力支持。在湖南都督谭延闿(1880—1930)(21)谭延闿，字组庵，湖南茶陵人，曾三次执掌湖南。1911年10月至1913年10月，谭延闿首次任湖南省都督，执掌湖南。1916年6月袁世凯去世后，自1913年10月开始执掌湖南的袁世凯亲信汤芗铭(1885—1975)逃离长沙。谭延闿于1916年8月第二次执掌湖南。与海筹一行会面时，谭延闿重新回归湖南政坛不久。的倡导下，湖南省有矿务总局和矿业协会的官员与海筹进行洽谈，表达了与国际卫生基金会就矿工钩虫病防治事宜展开合作的愿望。面对这样的有利局势，海筹建议国际卫生基金会“ 接受政府矿务局和矿业协会的邀请”，并就此展开合作。([12]，20-21页)这符合国际卫生基金会一贯强调的与当地政府联合开展防治项目的工作思路。

但是，考虑到工作的示范效果，国际卫生基金会并未直接在湖南地区展开工作，而选择率先在汉冶萍公司下属的江西萍乡煤矿防治钩虫病。萍乡煤矿是华中地区最大的煤炭生产基地，具有很强的引领作用。基金会试图在萍乡煤矿取得良好示范效果后，再在湖南各矿区进一步推广，并引导湖南政府自主推进工作。1917年5月22日，国际卫生基金会批准了中国钩虫病防治项目，决议与湖南省有矿务总局及矿业协会和汉冶萍公司联袂开展工作。[18]然而，仅5个月之后，“ 护法战争”爆发，湖南成为主战场之一。这让基金会与湖南政府的合作计划化为泡影(22)1917年7月，皖系军阀段祺瑞(1865—1936)控制了北京政府，拒绝恢复中华民国国会和临时约法。为此，孙中山(1866—1925)发起“ 护法运动”，与西南军阀联合组成护法军政府，形成南北对峙的局面。段祺瑞主张以武力镇压护法军政府。10月，护法战争正式爆发。一直持续到第二年5月。北洋军占领长沙后，旋即任命张敬尧(1881—1933)为湖南督军兼署省长，湖南官场重新洗牌。当政期间，张敬尧肆无忌惮地鲸吞人民财富，实行残暴统治，对当地造成严重破坏。，基金会遂仅与汉冶萍公司共同防治钩虫病。

综上可见，国际卫生基金会在中国开展的钩虫病防治项目具有一定的特殊性。对基金会来说，不仅在矿区开展工作是一次新的尝试，并且与企业而非政府合作，也是极不寻常的。但事实上，基金会在规划中国的钩虫病防治项目中，一直在尝试沿用其一贯的防治模式，中国项目的防治思路及合作模式并未发生实质变化。首先，矿区是基金会在中国能找到的最接近美国钩虫病防治条件的区域。海筹等人意识到在美国取得成功的钩虫病防治经验不能照搬到中国的广大地区，为此他们特别选择了矿场来进行钩虫病防治试验，意图在那里复制他们在美国的实践，即通过“ 深度社区计划”和修建公共厕所进行钩虫病防治。

其次，汉冶萍公司扮演了与政府类似的角色，为钩虫病防治提供了必要的支持，基金会分工合作的主张得到了贯彻。在工作中，基金会负责钩虫病的筛查和诊治，并提供改善卫生措施的必要建议，而卫生措施的落实和卫生工程的建设则由汉冶萍公司和萍乡煤矿承担。同时，基金会尽力引导汉冶萍公司逐步接管卫生工作，主张在萍乡煤矿设立常设卫生处，促使其独立自主地持续推进钩虫病防治。[19]这可以看作是基金会与地方政府合作经验的一个修正。可见，基金会力图移植美国的防治经验，将萍乡煤矿打造为它设想的卫生示范区。然而，防治工作实际展开后，却出现了更为复杂的矛盾和问题。

2 钩虫病防治在中国开展面临的本土问题及应对

1917年5月，国际卫生基金会批准中国钩虫病防治项目后，湘雅医学院院长颜福庆和国际卫生基金会成员兰安生被派往萍乡煤矿展开工作。同年12月，颜福庆抵达萍乡，次年7月6日兰安生也如期抵达(23)当时颜福庆在美国进修，10月从美国返华，12月抵达长沙。兰安生于1918年1月1日正式入职国际卫生基金会。1月至3月，兰安生被派往北卡罗来纳和密西西比州实习钩虫病防治工作。4月离开美国前往中国萍乡，中途在关岛停留三周，最终于6月22日抵达上海。。基金会着手在萍乡煤矿开展工作之时正值第一次世界大战，煤炭价格上涨，列强无暇东顾，萍乡煤矿效益持续向好，进入发展的黄金阶段。这一时期，萍乡煤矿煤炭年产量稳定在80万吨以上、焦炭20万吨以上。[20]企业稳定的收益和良好的运营环境为钩虫病防治提供了有力保障，汉冶萍公司专门拨付2万银元用于矿场卫生设施建设。同时，基金会通过初诊、新员工诊治和复诊三个步骤全面开展钩虫病诊治，以期有效防治钩虫病，彰显示范效果。[21]然而，在基金会推进工作的每一个环节，都遭遇到诸多本土挑战。下文中，笔者通过考察萍乡煤矿钩虫病诊治不同阶段遭遇的不同挑战，以及基金会采取的应对措施，展现卫生实践及知识在传播过程中的复杂性。

2.1 钩虫病初诊：矿工的抵触与强行诊治

1918年4月，基金会正式在萍乡煤矿推进钩虫病初诊工作。为保证初诊工作顺利进行，颜福庆和兰安生首先在矿区开展了钩虫病的宣传教育。根据国际卫生基金会的经验，一旦人们认识到这项工作能够保障自己的切身利益，很快就会主动寻求帮助。[22]颜、兰二人为即将接受治疗的矿工提供钩虫病防治小册子，安排他们聆听钩虫病讲座，并让他们亲眼观察钩虫卵及活的钩虫蚴虫和成虫。兰安生还曾抓住某位矿工呕吐出钩虫的机会，向矿工宣介和展示钩虫，以此证明钩虫在他们体内存在。对此兰安生表示，已为钩虫病防治教育做了“ 百分之百”的努力，比基金会在其他任何地方开展的教育工作都要深入(24)出于湘雅医学院的需要，兰安生抵达萍乡后不久颜福庆便返回长沙，萍乡煤矿的钩虫病防治工作的具体事务主要由兰安生承担。。[23]

但是，这些宣介工作并未带来预期的效果，在诊治钩虫病时许多矿工仍十分抵触(25)为了得到矿工的支持，兰安生在工作初期还采取向其提供一定资金补助的方式，引导矿工进行检查。这样的方式虽然取得了一定的效果，但在后来停止补助发放的过程中，引发了矿工的不满。[24]。兰安生观察到，在矿工服用泻盐时，必须有人站在他们身旁，看着他们服用，否则他们只会抿上一小口，让大部分溶液沿着下巴顺流而下。要么，他们不是把泻盐倒在挂在脖子上的毛巾里，就是一转身把它从嘴里吐出来。有些人甚至还会走到外面，把手指伸进喉咙，催吐泻盐。他们服用驱虫药物时也是如此，兰安生表示，必须对其严加看管，服用后还要检查口腔，看胶囊是否还藏在嘴里。因为他们通常会假装吞咽，事后再将药物吐出，有时他们还会直接将药物藏进袖子里。只有仔细检查后，才能确定药物是真的被服用了。这样的盯梢工作已成为钩虫病日常治疗的一部分。[22-23，25]更滑稽的是，在要求矿工提交检验样本时，也需专门派人看着他们采集自己的粪便。因为兰安生发现，居然有人使用他人粪便作为检测样本，骗取健康证明。在兰安生看来，这里的矿工“ 就像孩子一样”，他们接受钩虫病诊治的过程就像是一场“ 闹剧”。[22，24]从中，我们可以看到，兰安生等人的工作事实上并未得到矿工的信任。

正如很多矿工表述的那样，他们并不相信自己患有钩虫病，也不认为中国存在这样的疾病。他们认为，四千年来中国人从未听说过钩虫病，如果现在有了这样的疾病，那一定是白人带来的。[24]而在兰安生看来，造成矿工抵触诊治工作的首要因素是矿工文化水平低下，低于5%的识字率影响了他开展防治教育的成效。[23]而且，较低的文化水平使愚昧迷信的思想在矿工间传播。例如，有些人不愿意提交自己的粪便样本用来检测，认为这样做会导致自己不育。[26]并且，一旦矿场发生流感，人们还会认为这是防治钩虫病引起的。[27]其次，钩虫病的用药方式不同于矿工以往的服药习惯，这也不利于他们接受钩虫病诊治。当时治疗钩虫病需泻盐和胶囊形式的驱虫药配合服用，即患者须于治疗前一日晚先服用一次泻盐排清肠道，保持空腹。第二日清晨服用胶囊形式的驱虫药，进行驱虫。用药后再服用一次泻盐，排出体内钩虫。因药物形式与中药完全不同，服药过程和治疗体验令矿工不悦，许多患者对此表示排斥。[24]而且，麝香草脑(thymol)和土荆芥油(chenopodium oil)是当时用于治疗钩虫病的主要药物，具有一定的毒副作用，包括恶心、呕吐、呼吸缓慢、体温下降等(26)在萍乡煤矿，基金会在头两个月采用的是麝香草脑，之后将药物替换为土荆芥油。后者是当时治疗钩虫病的一种新药，其用量和副作用情况在当时尚不明朗。日后因其毒性较大，很少予以使用。。一些患者在服药后出现不良反应，造成矿工恐慌。有的矿工在服药后昏厥，有的出现呕吐及暂时性失聪的现象，有些人持续失聪长达三周，[23，25，28]这些都加剧了矿工对白人医生的不信任及对钩虫病诊治的排斥。

为保证诊治工作顺利进行，面对矿工的抵触，兰安生采取了强制手段。在得到萍乡煤矿坐办李寿铨(1859—1928)、正矿师金岳祐(27)李寿铨，自镜澄，江苏扬州人。1897年赴萍乡煤矿，翌年任机矿处长。1907年任萍矿会办。1912年9月委任为萍矿临时矿长，全权办理矿务，对矿山建设做出重要贡献。金岳祐，字湘生，浙江诸暨人，毕业于上海圣约翰大学。1911至1915年在德国学习矿学，归国后到汉冶萍公司工作。1917年，任萍乡煤矿正矿师。([20]，8页；[31])以及监工们的支持后，兰安生强行要求全体矿工进行诊治。他或亲自前往不同煤段对矿工进行诊治，或要求各监工将各段矿工送至卫生处检查。1918年8月，兰安生前往紫家冲(28)萍乡煤矿的产煤区以安源为主，还包括紫家冲、高坑等地。为矿工诊治钩虫病时，得到矿局鼎力配合。若矿工拒绝接受治疗，会被工头当场解雇。在诊治过程中，也出现一位工头拒绝接受治疗，引起手下矿工效仿。于是监工出面，将这一伙人全部解雇。[23]此外，针对矿工间广泛流传的钩虫病防治引发流感的谣言，坐办李寿铨直接出面，发布公告，号召人们继续接受诊治，不要恐慌，不要轻信谣言。[29]在萍矿当局的支持与配合下，钩虫病诊治工作取得了一定进展。兰安生对矿局予以很高的评价，认为若没有他们的配合，基金会将无法在萍乡煤矿取得任何成就。[23，30]至9月初，矿场所有员工的初诊工作基本完成(29)虽然这样的强制方式很可能引起矿工更大的不满，但兰安生在1918年的年度报告中指出，至1918年底矿工的抵触行为基本消失。([29]，18页)。

可见，面对防治工作开展之初即遇到的矿工抵触问题，基金会在萍矿当局的配合下，予以了强硬的回应。由此也可以看出，个人意志与集体管控之间存在一定张力，如何根据当地社会文化与境调和二者矛盾，更好地实现卫生实践与知识在地化的传播是公共卫生事务的重要议题。

2.2 新员工诊治：矿工的流动与健康证制度的落实

初诊工作基本结束之后，兰安生开始着手诊治新矿工。他规定自1918年9月10日起受雇的“ 新矿工”必须获得由矿局颁发的健康证明，在确认没有感染钩虫病后，方可正式入矿工作。从矿工入厂的源头做好保障，对日后防治工作的推进十分关键，这也是基金会一贯的工作流程。工作初期，兰安生低估了这项工作的难度。他认为矿工居住环境相对集中，且由矿场统一监管，便于组织，诊治新矿工应该不会耗费太长时间。[28]然而事实证明，这是一项非常耗时且棘手的工作。

造成这一问题的主要原因是矿工的高流动率。这是海筹当初选择矿场作为示范区时未曾预想到的。在萍乡煤矿，采矿、支柱、搬运等工作均采用包工制，由包工头从厂矿承揽工作任务，招募并管理工人。([20]，98页)萍乡煤矿的采矿区设有东西平巷与直井等生产单元，分为若干采煤段，每个煤段通常约有400名矿工(30)萍乡煤矿采矿区的每个采煤段均设有监工和工头。一般情况下，矿师会将所需产煤量告知直井和平巷的总监工，再由总监工将所需产出量分摊给手下各个监工，最后再由各监工将相应产出量分派给各工头。监工会根据各段具体情况估算产出成本，告知工头具体交货时间及支付给他们的包价。工头会根据包价雇佣矿工，通过赚取包价和包工工人的工价之间的差额获取收益。[20，32，35]。这些矿工大多是由工头从街上直接招募的，或是从其他工头那里雇佣的老矿工。但由于产煤需求总是不断变化，工头招募和解雇矿工的数目也会随之变化。这导致矿工不断流动，有时矿工仅在矿场工作一个月甚至一天后便离开了。[32-33]比如，有位工头雇佣了20名矿工，他们在10天内完成了所需工作后，合同就结束了。之后，这些矿工有可能会被其他工头雇用，也有可能就此离开矿场[33]。在实际工作中，兰安生对矿工的高频流动有着切身体会。他写道：

本周(9月8日)我们在距这里4英里的紫家冲治疗了140人次。我们在8月24日那周对那里的矿工进行了检查，发现有480人感染。其中，153人已于8月27日前离开煤矿。我们于8月30日晚上再次前往那里，又有154人离开了煤矿。因此仅剩下173人需要治疗，其中有70至80人拒绝治疗。但我们共治疗了140人，其中一些人是在安源诊断出来的，还有一些人不在煤矿的“ 名册”上。在不到两周的时间里就发生了这些变化……。[23]

根据钩虫病的诊治人数，兰安生逐渐摸清了萍乡煤矿矿工的流动率。他表示，“ 虽然自我到这里，井下矿工从未超过4000多人，但我们检查了近5000人次，而我们收回的样本量仅有60%。从这一点便可以推测近3个月(7—9月)矿工流动的频率”。[34]根据当时掌握的信息，兰安生认为，“ 保守估计，在4月1日至9月30日期间，注册的矿工中有75%的人都已经离开”。[32]事实上，矿工的离开不仅与采矿工期有关，还与矿场周边的农村有所关联。如果赶上农忙，需要务农人手，他们就会离开矿场几个星期。返回后，他们可能被别的包工头招募，在不同的煤段工作。而且，这些人从农村回来后，很可能又重新染上了钩虫病。[23]这样，不断涌入的矿工不仅使钩虫病诊治几乎成为了一项永无止境的工作，他们的不断变动也对健康证的监管提出严峻挑战。

为落实健康证制度，兰安生再次请求萍矿当局予以支持，加强对健康证的监管。事实上，工作伊始，兰安生原本试图依靠卫生处自身的力量，通过寄宿处对新矿工进行检查。但仅经过一个星期的尝试，兰安生就放弃了这个方案，因为由寄宿处“ 返回的样本数量不足5%”。[24]基于这种情况，兰安生认识到必须寻求萍矿当局的协助，工作才能有效推进。经过几次与金岳祐等人的商谈，矿局最终决定由平巷总管仇瑞龙(31)仇瑞龙，字达甫，浙江鄞县人。[36]出面协助把控新矿工的钩虫病诊查情况，具体实施方案如下：

所有的工头在招募到新人后，必须把他们带到仇先生的办公室。然后，由仇先生列出一份名单，交给工头，再由工头把他招募的人直接带到我们办公室(兰安生处)。如果有人是老矿工(指从其他包工头处转来的矿工)，他们的(钩虫病治疗)记录就会被调出来；我们会给新人分发样本盒，并告知他们在5分钟内带着他们的样本回来。……当检测结果出来后，一般只有少数人的结果呈阴性，他们会被送回仇先生那里去。大多数人都会被送进医院，待第二天早上接受治疗后，再被送回到仇先生那里。没有仇先生的证明，任何新矿工都不得在寄宿房中居住，这也包括重新雇用的矿工。初次治疗8天之后，我们会将名单再度发送给仇先生，并请他再次将相关矿工遣送至我处，我们会按照上述同样的步骤进行复查。[24]

自此，新矿工的诊治工作得到一定程度的推进。兰安生表示，被称为“ 菩萨”的仇先生为人和善、人品端正。正是得益于仇先生，他的工作方案才能够得以落实。[24，37]可见，无论金岳祐、李寿铨还是仇瑞龙，都为防治工作的推进起到关键作用。但兰安生同时意识到，该工作方案的缺点之一是其有效性过于倚重个人因素，这恐非长久之计。

而且，这套方案也存在一定的管理漏洞。一些工头会收集那些已离开矿场的老矿工的健康证，套用在新矿工身上，协助他们躲避钩虫病诊查制度。[34]这一方面是因为当劳工们听说开工前还须先接受钩虫病诊查，通常会心生抵触，这让工头难以招募到新人。正如兰安生描述的那样，这些劳工通常是来自穷苦地区的乡下人，此前可能从未见过铁路或电灯。他们刚刚从传统习俗中走出来，来到矿场打工，却要面对矿场里这样奇怪的规定。“ 对于他们来说，这会是一件相当难以接受的事情。因为当工头告诉他，在开工之前必须要先检查他的粪便时，会是一种闻所未闻的侮辱。如果被诊断患有一种名为‘钩虫病’的新疾病后，他还必须接受治疗。可能到那时，这些劳工会认为家乡对于自己来说已经足够好”，不希望再到矿场打工。[24]另一方面，缘于工头招募人手时，总希望矿工能够在短时间内开工，通常来不及等他们做钩虫病检查和治疗。[33]因此，工头帮助新矿工作假之事时有发生。在兰安生开始检查和治疗新矿工的头几个星期里，他清楚地知道有几百名矿工蒙混过去了，“ 例如，在三号煤段至少有50位新矿工入职，如今却仅检查了1人”。[38]可见，文化、心理以及管理因素均对新的医学实践和知识的接受和认可构成挑战。

虽然健康证制度的管理尚不完善，但明显可见，针对矿工频繁流动的突出问题，基金会联合萍矿当局加强了人员管理。这不仅体现在对新矿工的管理上，下文将谈到，在钩虫病的复诊工作中，基金会也在设法完善对全体矿工的人员管理。

2.3 钩虫病复诊：混乱的矿工管理与复诊管理制度的加强

相比于新矿工诊治，令兰安生更为头痛的是矿工的复诊。由于首次服药的治愈率为79%左右[39]，若要判断患者是否真正治愈，后续的复查工作十分必要。而且，矿区遭受污染的土壤仍会保持一定感染力，容易造成矿工重新感染。面对这样的情况，国际卫生基金会仍期望兰安生在萍乡煤矿实现钩虫病的彻底根除，对矿工进行“ 再度复查，甚至是三度复查”。[40]

这样无穷无尽的复查工作让兰安生十分无奈，并“ 在某种程度上感到厌恶”。[34]矿工的频繁流动是造成这一问题的原因之一。兰安生表示，每当他请监工将一些矿工送来复查时，却往往发现他们都已经离开了。[34]他记录道：“ 在那些注册的矿工中，有些人在我们分发样本盒之前就离开了，还有一些在我们开展治疗之前就离开了，大部分人是在我们进行复诊之前离开的。这些困难关系到钩虫病防治工作的成败。”[32]

但是，造成复查工作难以推进更关键的因素是，萍乡煤矿缺乏对矿工有效的管控。这让兰安生始终无法获得准确的矿工名单，复诊人员混乱使得这项工作成效大打折扣。他开始逐渐质疑这里的工作能否取得基金会期待的最终成功，因为在复诊中他总会遇到这样的情况：

从理论上讲，我们应该能够从寄宿处或监工那里获得矿工的雇佣名单，并且自然会期望这两份名单大致吻合。但这仅局限于理论上，因为在现实中，两份名单存在明显差异，在某些情况下差异高达75%。例如，以矿工人数最少的平巷一号煤段的名单为例，最初注册人数仅为94人。我们向寄宿处提交了一份名单，用来核对(一号煤段)仍需后续治疗或复查的矿工，结果发现仍有13%的员工没有纳入进来；我们又将同样的名单提交给该段的监工(核对)，发现有7名矿工需要我们注意。但是，重要的差异在于，这两份名单中只有3位矿工的名字是相互吻合的。因此，我们前进了一步，试图从该段的工头那里获知哪些矿工还在矿上，工头应该更清楚他雇用的人员。工头也确实给我们留下了一份名单，但这份名单与上述两份均不相同。让整个事情更为满意(32)在这里兰安生使用“ 满意”一词，应是一种反讽的语气。的是，当天，一名矿工来到我们办公室，他表示自己仍在平巷一号煤段工作，即便上述三种信息来源均显示他已被解雇。……我们希望钩虫病防治活动能够尽可能取得成功，因此，我们试图找出导致三份信息来源产生差异的原因。这也给金岳祐造成了很大的麻烦，因为他承担着澄清我们向他提交的证据的责任，而这也将我们引向了一个工作效率低下和经营管理方式松懈的迷宫。这不仅令人难以置信，更不可思议。……在活动开展中，随着我们追求准确性的力度不断加大，(萍乡煤矿)官员们的合作态度却随之下降，这揭示出低效得以依托腐化的体制存在。即使是金岳祐，在经历了一次尝试之后也不敢轻举妄动。正如他道歉般解释的那样：他不相信世界上还能找到与这里情况类似的其他矿区。[32]

在兰安生看来，矿局混乱低效的管理模式是造成复诊工作难以落实的主要障碍。虽然无法从根本上解决这一问题，但兰安生仍努力寻求推进复诊工作的有效方案。他尝试细化矿工的管理制度，通过深入矿工群体，集中力量，逐个煤段落实矿工人数，完善工作流程。他表示：

当下我们采取的方案是，一次只在一个煤段开展工作，在(该煤段的)所有矿工中仔细筛查我们想要复诊的人员。这一煤段的全员名单会在上午提供给我们。截至中午，我们会给已初诊过的人员编上号码，标记出我们希望在当天下午复诊的人员。那些没有编号的员工将自行前来检查。其中一些是蒙混过关的新矿工，另一些是身份信息变更或遗失的矿工。这种方式能够确保我们更好地掌握我们需要追踪的患者。我们还可以逐月检查所有煤段。……当然，这一阶段的工作没有达到上个季度的诊治数量，但这是更持久的一步……看到那些逍遥至今的‘漏网之鱼’被抓去接受检查，我们感到非常满意。[37]

一个月后，这样的工作方式初显成效。1918年底，兰安生得意地表示，“ 我有时会以工作效率的百分比给出估算值。目前我可以很高兴地说，我们正在完成的工作效率可达到85%，这是迄今为止我达到的最高水平。”[37]根据兰安生的记录，直至第二年3月，这项工作的效率平均值一直保持在80—95%之间。[41]可见，在兰安生等人细致规范和强力推行的作用下，矿工人员管理混乱的问题有所改善。

随着钩虫病诊治工作逐渐步入正轨，国际卫生基金会开始着手将这项工作移交给萍乡煤矿。基金会非常注重钩虫病防治的移交，认为这是确保这项工作在中国本土持续开展的关键。[42]关于移交工作的时间，基金会也有特别叮嘱。基金会的远东地区负责人海筹一再向兰安生嘱咐不要太早离开萍乡煤矿，要确保工作平稳过渡，保证本土人员接手后能够继续维持良好的工作秩序。但同时，他也告诫兰安生不要在萍乡煤矿停留过久，以防煤矿当局习惯依靠国际卫生基金会来开展工作。海筹要求兰安生“ 必须巧妙地防止他们过于依赖你或颜福庆，他们必须学会动用自己的人员和资源开展这项工作”。[40]

开展防治工作的同时，国际卫生基金会与汉冶萍公司一直在寻觅合适的中国本土卫生工程师接管萍乡煤矿卫生处。经汉冶萍公司推荐，1919年6月1日，一位姓万(音译，Van，Y. T.)(33)万先生曾就读于麻省理工学院，毕业后在马萨诸塞州卫生委员会工作一年，后又在哥伦比亚大学进修一年研究生，回国后在南京从事教育工作。汉冶萍公司与他取得联系后，他决定放弃教学工作，转而前往萍乡煤矿担任卫生工程师。即便薪酬不如从前，但他表示对卫生工程这份工作怀有极大热忱。[45]的卫生工程师正式执掌钩虫病防治工作。[43- 44]兰安生希望卫生处在开展常规诊治工作之余，每年都能进行全员复查，保持已取得的工作成效。他建议道：

全体矿工每年至少应接受一次复查，最好是每年两次，包括那些已获得健康证书的矿工。要做到这一点，需要每月完成一个或两个煤段的诊查。每月诊查一个煤段的话，全体矿工每年可以复查一次，每月诊查两个煤段的话，每年可以复查两次。这将避免可能的再感染。[37]

至此，国际卫生基金会在萍乡煤矿的工作基本完成。总的来看，萍乡煤矿的防治工作按照基金会的工作思路稳步推行，取得了阶段性的成绩。首先，尽管遇到矿工的抵触、人员的频繁流动，以及人员管理混乱等诸多阻力，但矿工的诊治工作基本按计划顺利推行，并取得了一定的诊治效果，矿工的钩虫感染率从最初的81.6%降至39.5%。[46]这离不开煤矿当局的协助，尤其金岳祐和仇瑞龙等人深入参与到钩虫病诊治的管理之中，予以了基金会大力支持。其次，根据预先的分工，中方在稳步推进卫生工程建设。汉冶萍公司为卫生工程建设提供资金支持，萍乡煤矿当局利用这笔资助完善了相关设施，包括建造专门的钩虫病诊治医院、为井下矿工制作马桶、改造矿区厕所、加盖蓄粪池等。再次，汉冶萍公司积极响应常设卫生处的筹建，聘用专门卫生人才，实现了工作的顺利交接。相比之下，基金会同期在其他一些国家开展的工作却未能取得这样的工作成效。例如在西印度群岛以及锡兰等地，当地政府虽表示愿与基金会合作，却没有落实分工中的任务，不肯为建造卫生设施出资，致使钩虫病防治工作的推进受到阻碍。[47]如此看来，基金会的卫生经验似乎“ 成功”地移植到了中国。

国际卫生基金会对萍乡煤矿防治工作取得的进展感到满意。1919年3月，海瑟尔还派遣兰安生前往大冶铁矿调查那里的钩虫病患病情况，考虑进一步扩展中国的钩虫病防治工作。基金会乐观地期待这些工作能够产生预想的示范效应，在更广的范围上推进中国的卫生事业。然而，兰安生对此却有所顾虑：“ 我们曾期待开展一次成功利落的钩虫病防治活动，活动开展过程中能够按我们期待的方式把控所有松散的环节，但这里(指萍乡煤矿)有充足的理由让我们十分泄气”。[32]面对实际工作中的困境，兰安生对萍乡煤矿的钩虫病防治能否取得基金会期待的成功产生了怀疑。

3 钩虫病防治项目在中国的困境和思考

国际卫生基金会在世界多国推广钩虫病防治中，一直在尝试复制美国的成功卫生经验。在向中国移植该项目的过程中，基金会根据中国的具体情况做出一定调整，细化了矿区钩虫病防治的具体方案和应对措施，并得到萍乡煤矿当局的大力配合，按时推进了工作，取得了一定成绩。但是，这项看似“ 成功”移植到中国的工作，却未能真正在中国扎根。萍乡煤矿的钩虫病防治不仅未能得到良好的持续推进，也未能实现传播卫生观念、发展卫生事业的最终目标。在兰安生看来，矿局混乱的管理和煤矿效益下滑是导致这一问题的重要因素。然而，笔者认为当时基金会对钩虫病临床症状认识的不充分，以及跨文化隔阂和社会与境差异，是导致钩虫病防治无法在中国取得根本成功的更深层原因。

3.1 萍乡煤矿钩虫病防治缺乏可持续性

在一年多的时间里，钩虫病防治的制度已初步确立，并顺利交由矿场当局自主推进，但兰安生并不认为这项工作能够在矿区得到持续稳定的开展。在他看来，萍乡煤矿的管理机制、运营方式以及人员的内部矛盾，均不利于防治工作的良性运作。他曾表示，在萍乡煤矿待得越久就越能感受这里的混乱，并指出，中国企业与美国企业在管理运作上存在巨大差异，“ 中国的大型企业，就像汉冶萍公司，在很大程度上都是由政治家以一种绝非商业的方式进行管理”。在那里，中饱私囊、任人唯亲之事随处可见，企业似乎并不以经济效益为追求目标。[48]在他看来，矿厂当局并不在乎钩虫病防治能否提高企业生产并带来经济效益，就算防治工作带来经济效益，也会被矿局腐败低效的管理“ 吞噬和抵消”。[49]并且，按照矿场采用的包工制的管理方式，矿局更为在意的是日产煤总量，而非人均产量。如此一来，基金会希望通过治愈疾病，提高人均产量，增进企业经济效益，以获取矿场当局对钩虫病防治持久兴趣的意图便无法实现，从而失去调动矿局积极主动推进这项事业的重要手段。

尽管如金岳祐这样的个体十分支持开展钩虫病防治，但在兰安生看来，若防治工作不能引起矿局普遍的兴趣和热情，成为一项具有企业内在执行力的工作，那么该工作将失去重要的支持基础，只能依靠个别厂矿领导强制推进，成为一项受个人因素影响的事务。仅靠这样的个人努力，萍乡煤矿钩虫病防治自然很难持续开展。兰安生指出，在企业发展良好的情况下，依托个人的力量，钩虫病防治可以获得一定进展，一旦企业运作出现问题，防治工作自然易受影响。

这样的顾虑在第一次世界大战结束后逐渐显现。战争结束后，世界钢铁价格猛跌，零售市场上售卖的焦煤比萍乡煤矿所炼之煤价格更为低廉，矿局收益变盈为亏。[20，50]面对这样的情形，金岳祐十分忧心于如何提高焦煤生产效率，降低生产成本之事。虽然他衷心希望钩虫病防治有效进行，但对于这一“ 副业”金岳祐暂时无暇顾及。而且，矿局总办李寿铨对这项工作的态度也悄然变化。兰安生失望地说道，“ 一年前，他还参加钩虫病讲座，劝告大家好好利用这次防治活动。但现在……对于钩虫病防治他采取了放任自流的态度”。[50]虽然卫生工程师万先生在努力保持防治工作的效率和标准，但他级别较低，若失去矿局领导的支持，他提出的要求将很难得到落实。在他的掌管下，兰安生悲观地认为，“ 卫生处的钩虫病防治很快就会落入一个名存实亡的境地，更不用说效率”。[50]

事实上，工作交由矿场管理不久之后，有关钩虫病工作进展的消息也确实愈发不令人满意。兰安生表示，虽然从表面上看，工作似乎仍在稳步推进。例如，1919年8月共有840人次接受了检查，包括新矿工或复诊员工；治疗了186名患者；按惯例举行了钩虫病讲座；并开展了新的卫生设施建设。而实际上，当月只有不到60%的感染者前来治疗，总体效率也降低了约30%。[50]

不仅如此，1919年6月22日，德籍监工乌生勃里克打伤工人汪大全，引发工人暴动。([20]，8页)该事件让兰安生更加质疑防治工作在矿区持续推进的可行性。根据兰安生的了解，这场暴动实际上是矿局内部政治斗争的产物。他如此记述：在萍乡煤矿，李寿铨及金岳祐等人只是“ 名义”掌权者，其背后还有“ 实际”掌权者。在兰安生看来，前者是对煤矿行业真正感兴趣的人，而后者则是一群贪污腐化之徒，被兰安生称之为“ 老虎”。根据兰安生的叙述，事情的起因是，一战结束后，尚留在萍乡煤矿的德方人员理应全部离开。然而，煤矿当局认为，保留这几位德国人对矿场的经营至关重要。因此，汉冶萍公司自1919年春为这些德国人提供了免于被驱逐出境的保障，但这为汉冶萍公司招致诸多麻烦和不利报道。一战期间，在萍矿直井工作的德国人已全部离开，直井的控制权完全由以前担任下属职位的中国人接管。而尚且逗留在萍乡煤矿的德国员工则全部集中在平巷，负责那里的工作。平巷是煤矿最重要的煤炭产区，“ 当得知平巷将继续保留这些德国人时，在平巷工作的(中国)监工表达了极大的不满，因为在外国人的监督下贪腐行为会受到限制”。因此，当一名德国人因故袭击了一名矿工时，便为监工提供了机会，他们借此机会挑起针对德国人的暴动，最终“ 老虎”迫使矿局责令最后3名德国人离矿回国。[50- 51]

8月中旬，暴动的工人也侵扰了卫生处，办公室遭到些许破坏，显微镜受损，卫生工程师万先生的脸部也被轻微划伤。[50]这样的内部争斗印证了兰安生对矿局的一贯看法，他认为这反映出萍乡煤矿内部的人员矛盾、管理机制与运营方式问题重重。他直言不讳地说：“ 我们不能指望这样的公司能够充分认识到卫生示范工作的价值，同样，在这种情况下，示范工作也不可能产生正常情况下能产生的教育力量”。([49]，7- 8页)他认为，这些问题会导致国际卫生基金会在萍乡煤矿花费的大量心血付诸东流。根据兰安生的这些描述可以看出，萍乡煤矿企业效益的下滑、内部管理的复杂利益和人际关系的确使得煤矿当局不会像基金会期待的那样，为钩虫病防治投入足够的资金和精力。为此，兰安生悲观地预见，钩虫病防治将很难在萍乡煤矿持续开展。

3.2 萍乡煤矿钩虫病防治缺乏可示范性

兰安生在很大程度上将钩虫病防治无法在萍乡煤矿取得成功的原因都归咎于矿局的管理与运作，似乎是矿局的贪腐和混乱的管理，导致钩虫病防治产生的经济效益和示范效果无法得到重视，从而致使防治工作难以为继。然而，萍乡煤矿的钩虫病防治很可能根本就无法产生基金会期待的经济效益和示范效果，因为那里的工作无法产生明确的防治成效，难以让矿厂当局和民众认识到钩虫病的危害及防治工作的必要性。

首先，矿区的多数患者缺乏明显的临床病症，让钩虫病的治疗效果无法显现，从而难以实现基金会预期的示范效果。由前文可知，许多矿工并不相信自己患有钩虫病。他们认为，如果生了病自己是会知道的，就像他们之前也患过病那样。而且，他们表示就算真的患有钩虫病，那么这种疾病也完全不足为虑，他们就是不喜欢在身体感觉良好时吃药。[23-24]这些情况表明，矿工的病症并不明显，治疗前后的个体感受差异不大。而且，兰安生在其《 萍乡煤矿钩虫病的防治》(ReliefandControlofHookwormDiseaseinPinghsiangColliery)报告中也指出，感染钩虫病的矿工平均血红蛋白指数为74.6%，未感染的矿工平均血红蛋白指数为80.7%。两者之间仅差6%。([29]，4- 5页)这表明，尽管萍乡煤矿的钩虫感染者甚多，但其感染程度相对较轻(34)鉴于患者临床症状和体征的差异，20世纪20年代，人们提出了“ 钩虫感染”这个概念，用来特指贫血程度不足以产生病理症状的情况，将其与“ 钩虫病”加以区别。。感染者并无明显的乏力感，尚未形成由钩虫病导致的严重缺铁性贫血。因此，即便经过治疗，这些患者也难以感受到身体上的变化，治疗效果也就无法显现，使得基金会的工作失去了应有的示范成效。可以想见，这样的患者即便得到治愈，其产煤量也会一如往常，未见得会有所提高，故而萍乡煤矿的钩虫病防治并不会如基金会设想的那般，实现矿厂经济效益的提升。

其次，钩虫病重症患者在矿场极为稀少，即便个别患者治疗效果显著，也无助于彰显萍乡煤矿整体的防治效果，无法产生有效的示范性。在工作开展期间，兰安生仅记录到两次有患者向自己表示，接受治疗后感觉身体好多了。其中一位患者的血红蛋白在六周内从30%提升到60%，这位患者向兰安生表示还想再吃些药。[33]但是，这样的病例在萍乡煤矿并不多见。一方面缘于矿工多为外来务工人员，重症患者不可能前来矿区务工。另一方面，即便矿场存在一些病情较为严重的钩虫病患者，他们通常也会因贫血乏力和身体不适无法从事高强度的体力劳动，早早离开矿场。[23]这表明，中国钩虫病的重症患者并不在矿区(35)兰安生曾记录他在萍乡煤矿周边的农村地区遇到过一些重症钩虫病患者，这些患者的血红蛋白均低于40%，并伴有四肢水肿、呼吸困难等严重钩虫病的典型症状。这些患者听说了萍乡煤矿开展的钩虫防治活动后，有不少人主动前来诊治。([29]，5页)。根据日后更为深入的调查，人们最终认识到中国钩虫病为害最为严峻的地区是广东和江浙植桑养蚕一带，以及四川和福建沿海种植白薯一带(36)种植这些作物时，应用了堆肥和壅肥等施肥技术，人们在采摘和移秧过程中与肥料的接触易造成人员感染[5]。然而，粪肥的广泛使用让基金会在中国无法触及病情真正严重的钩虫病患者。。可见，基金会选择在萍乡煤矿以矿工为对象开展钩虫病的防治，似乎并不明智。

这与美国的情况存在明显差异。在美国，钩虫病防治取得了较为显著的示范效果，这是因为美国很多钩虫病患者身体虚弱，贫血严重，有些患者或伴有体貌特征的改变。这样的病例经治疗后，示范效果明显。而且，美国在防治中更多地关注到受钩虫病侵害而发育迟滞的儿童和青少年群体，这更容易引发社会群体对这项工作的重视。可见，中美两国钩虫病防治选择的患者群体在临床病症的严重程度上有明显差异。事实上，海筹在1916年的考察日记中曾记录，萍乡煤矿的许多钩虫病患者看起来均体貌正常，与常人无异。[52]但这并未引起他的重视，因为当时基金会认为，但凡粪便样本检验结果呈阳性者均需予以治疗，没有特别在意钩虫病患者治疗效果的差异，也没有意识到应对不同患者群体的防治方式予以不同侧重。

随着日后科学的发展和认知的不断深入，人们逐渐认识到，即便粪便样本均呈阳性，不同钩虫病患者的临床病症却存在较大差异，这与患者体内载虫量的多寡、营养摄入情况、个人体质的调剂能力和免疫能力，以及感染钩虫的强度和持续时间等多种因素相关。如果宿主体内感染钩虫的数量较少，其血红蛋白通常与常人无异，不会产生明显的贫血症状。[53]但也有一些患者，其体内虽然载虫数量颇多，却并没有明显的病理症状。这是缘于临床病症的严重程度也与营养的摄入有关。若营养充足，饮用的食物含铁质、蛋白质和维生素丰富，虽不经驱虫治疗，贫血情况也会得到一定改善。反之，若营养不良者，尤其饮食中缺乏铁质的患者，其体内虽仅数条钩虫，仍会引起严重的临床病症[54- 55]，在治疗时还需补充必要的营养。而对于那些极为轻度的钩虫感染者则无需予以特别的治疗(37)寄生虫学家王正仪在其著作中曾指出：“ 轻度的钩虫感染对患者健康上的危害是极其微弱的，可之视为带虫者。在防治工作中，对这样的带虫患者是否予以驱虫治疗也是无关紧要的。只要注意使其自身不继续受到再感染，对其所排出的粪便进行适当处理，以免他人受到传染即可收到防治之功。” ([5]，42页)。可见，基金会当初单纯以粪便中是否含有钩虫卵为诊治疾病的唯一判断标准，使其未能准确选择防治对象，无法展示理想的防治效果，进而难以向中国渗透新的卫生观念。在美国，一些罹患严重钩虫病的农村地区确实与患者饮食营养不够，缺乏铁质有关。而在中国萍乡煤矿，大部分矿工的患病程度可能还尚未发展到有明显病症的地步。

除上述因素之外，萍乡煤矿矿工的高流动率和钩虫病的高复染率也对防治工作构成挑战，使得示范效果难以彰显。与欧美等工业相对发达的国家不同，中国矿业当时尚未形成稳定的工人群体，矿工多由农民群体临时构成，与矿厂并未形成紧密、稳定的关系。这一群体的频繁流动，尤其他们在农场与矿场之间循环往来造成的重复感染，使基金会无法对其进行全面有效的管理，影响到钩虫病防治整体的工作效率。这无疑使防治效果大打折扣，以至于一位德国工程师曾抱怨道，只要还在矿场工作，钩虫病治疗就是无用的。([46]，91页)比较而言，美国开展的“ 深度社区计划”项目，是以居住社区为单位，居住的人群相对稳定，能够较好地反映和比对防治工作取得的进展，利于防治效果的体现，起到示范作用。

综上可见，基金会综合各方条件“ 慎重”选择的萍乡煤矿，并非开展钩虫病防治的合适地区。在这里，基金会将不断流动的“ 强壮”矿工作为防治对象，很难取得显著的防治成效，自然也无法产生基金会期待的示范效应。这会影响钩虫病防治理念及公共卫生意识在中国的传播，不利于基金会根本目标的实现。

3.3 钩虫病防治项目在中国的无效性

钩虫病防治项目不仅在萍乡煤矿难以实现基金会的预期目标，事实上，这项工作本身应该说就无法在当时的中国得到成功开展。这不仅体现在，这项工作在中国面临着前文述及的农业与医学病症上的制约，还在于中美两国文化和社会上的差异。兰安生认为，中国缺乏“ 开明的民众”是钩虫病防治无法取得成功的重要因素之一。[34]但事实上，在美国，钩虫病防治项目在推广初期也遭遇南方民众的强烈抵触。面对这样的情况，洛克菲勒卫生委员会通过与南方政府的合作，加强新闻报刊媒体的宣传，以及“ 流动诊所”在南部广泛农村地区开展的宣讲活动，促进了钩虫病防治知识的普及和卫生意识的推广，并得到美国精英阶层和政府的支持。

然而，在中国，国际卫生基金会虽然在萍乡煤矿开办了宣传教育讲座，却未能让民众真正认识到钩虫病防治工作的意义，甚至未能消除民众对这项工作的顾虑和质疑。事实上，在萍乡煤矿，除了那些具有留学经历，接触过一些西方文化的领导积极推进这项工作，矿局中大多受传统教育的士人均对此持保留态度。由此可见，在当时，虽然推崇西方文化的“ 新思潮”已有所显现，但中国尚未形成普遍接受西学的社会氛围，相反地，普通大众对西方人是恐惧和不信任的。在传统观念仍十分强盛的文化背景下，若要让人们接受和认同基金会带来的新思想和新观念，一方面需要基金会借助更强有力的宣传，一方面也需适应和理解一定的当地文化，因为跨文化的认知隔阂通常会造成本土文化对异域文化的信任缺失。然而，基金会在中国的工作不仅在宣传上未能像在美国那样，充分调动起政府阶层、精英阶层和民众的热情，而且在实践工作中，基金会一直在主动、强势地推行工作，并未顾及中国的本土文化和医学传统，似乎那是无需考虑的因素。这就不难理解，在工作中发生矛盾和冲突时，兰安生会将其归因于中国人的“ 愚昧”和“ 不开明”。在这种情况下，跨文化的隔阂无法被打破，中国民众对基金会的信任缺失便无法消解。

基金会这种强势的文化输出还体现在防治需求的不对应上。在很大程度上，钩虫病防治更像是基金会一厢情愿推进的工作，而并非中国实际的卫生诉求。对于中国当地出现的实际诉求，基金会往往没有予以重视。例如，1918年底，颜福庆曾收到开滦煤矿的邀请，希望基金会帮助研究和防治矿工中出现的疑似“ 回归热”病例。虽然不是防治钩虫病，但是鉴于开滦煤矿是中国最大的煤矿，并且临近北京，兰安生和颜福庆都认为接受这项工作将更有助于引发民众对公共卫生的兴趣，促进卫生理念的传播。[56- 57]然而，罗时和海筹等基金会负责人却以不宜分散精力为由，拒绝了这个工作机会，坚持继续开展钩虫病防治。[58]可见，基金会并不愿就中国出现的实际问题做任何努力和尝试，而是一味地推行自身策略，忽略了中国本土的实际情况。这也是造成基金会难以在中国有效传播卫生观念，实现卫生事业发展的重要原因。

除文化因素外，中国当时的社会条件也不允许基金会通过钩虫病防治实现其预期目标。不同于欧美等国，中国当时工业化程度较低，矿厂数量十分有限。针对这一问题，兰安生在《 国际卫生基金会在中国实现其根本目标最行之有效的方法》(TheMostEfficientMannerinWhichtheInternationalHealthBoardMayAccomplishItsFundamentalPurposeinChina)中也指出，仅在中国矿区开展工作，影响力将十分有限。即便中国所有矿区都成功开展了钩虫病防治，其示范效果也达不到传播和树立卫生观念，发展卫生事业的目标。他阐述道：

中国幅员辽阔，人口众多。中国采矿业就其现阶段的发展状况来看，与整个国家的关系微乎其微。就算在现有的矿业中心，以及在未来20年可能开发的矿场中，实现理想的卫生条件，其影响也十分有限。这不仅仅是因为从事矿业的人群不过中国总人口的0.03%，还因为矿业从业者，以及矿场本身，是如此边缘，以至于很难影响全国人民。而且短期内这种状况很难改观。实际情况是，为数不多的现代矿场(不到二十家)仅占中国国计民生的一小部分。鉴于现代矿业从业者生活的本质和条件，矿区卫生几乎不可能对与之相关的很小一部分的国民意识产生影响。就中国现代矿业当前的初级发展阶段而言，对于与之无关的绝大部分国民意识(多于90%)，则完全无法产生影响。([49]，5- 6页)

可见，在矿区开展钩虫病防治工作不足以产生全国性影响，其成果很容易被中国的庞大人口数量所“ 吞噬”。[59]根据兰安生后来的思考，若基金会一味沿用其惯用的工作方式，希望由此实现卫生观念的有效传播，那么在中国的社会与境下，这几乎是一项不可能完成的任务。他表示：

我们必须认识到，如果我们不考虑中国拥有世界四分之一人口这一事实，如果中国的体量与国际卫生基金会实际开展活动的其他国家的体量相当，那么遵循国际卫生基金会在美国和其他21个地区和国家成功开展活动的路线方针，在中国尝试同样的教育项目，这一设想切实可行。但是……中国国情使得国际卫生基金会常用的教育手段无法按照惯例展开。即便钩虫病教育这种惯用措施适用于中国，那么请考虑一下中国人口数量。中国拥有的人口数量与国际卫生基金会涉足其他所有国家和地区的人口总和相当。如果中国应当受到与其人口相应的关注，那么开展这项措施的规模和成本将为几何？([49]，4- 5页)

为此，兰安生认为，在中国几乎所有领域都需要公共卫生启蒙的情况下，继续钩虫病防治项目，缺乏远见卓识。他认为基金会要根据中国本土与境，制定更为适合的卫生项目，实现其根本目标。在兰安生看来，不管萍乡煤矿钩虫病防治进展如何，成功与否，都应予以放弃，因为无论如何，借助钩虫病防治，基金会都无法在中国实现卫生理念的广泛传播及人们对其卫生观念的认同。由此可见，经过在萍乡煤矿防治钩虫病的亲身实践，兰安生对中国社会有了更多的认识，这促使他转变了在中国传播卫生观念的思路。

这一点是值得强调的，因为钩虫病防治实践为兰安生日后在中国继续推进公共卫生事业积累了宝贵经验并奠定了重要基础。正是基于这次防治实践，确定了基金会此后在中国卫生工作方针和策略的转变，此前学界并未关注到这两者之间的内在联系。具体来说，萍乡煤矿的钩虫病防治让基金会认识到单纯移植美国成功模式的局限性，并意识到，若想在中国实现基金会的根本目标，需要放弃惯用的防治手段，而应根据中国的实际情况，选择真正适合中国本土的卫生项目。这样的认识，为基金会日后的工作由单一的钩虫病防治项目转向在北京协和医学院开办公共卫生教育，并开展以社区卫生管理为核心的公共卫生示范区提供了思想基础，而正是日后在中国推行的工作促进了卫生观念在中国的传播，并得到民国政府的肯定，为洛克菲勒基金会和兰安生带来了成功。

4 结 语

进入20世纪，美国经济快速发展，逐步在世界扩展其影响力。洛克菲勒基金会正是这一时代背景下的产物。国际卫生基金会在成立初期，试图将美国防治钩虫病的成功经验移植到世界其他地区，通过示范防治工作的有效性，传播和树立卫生观念，推进公共卫生事业在世界的发展。这项工作可被视为推进公共卫生事业全球化的早期尝试，中国萍乡煤矿的钩虫病防治也是该全球卫生事业的组成部分。通过萍乡煤矿的防治工作可以一窥这项早期卫生事业全球化的模式与特征。

在向世界各国推进钩虫病防治的过程中，国际卫生基金会希望推广他们在美国取得成功的方式和经验，即通过疾病诊治和建造厕所等卫生工程措施，展示防治工作效果，由此引起当地政府及民众关注公共卫生，促进卫生事业发展。基于这样的想法，国际卫生基金会选择萍乡煤矿为中国的卫生试验地，他们认为在那里最容易移植美国的防治模式，并取得成功。然而，即便在这样一个精心挑选的试验场地，基金会也遇到了不在他们预期中的各种困难，对其根本目标的实现构成挑战。最终，萍乡煤矿的钩虫病防治遭到基金会放弃。

本文对这一历史的考察显示出，公共卫生事业的推广有其自身的特性。它不同于单纯的医学传播，依靠药物治疗的有效性，照搬治疗方法，取得疗效，便可获得一定的成功。公共卫生强调疾病的预防，并且强调以民众群体为防治对象。这样的工作不仅需要长期的实践，还需获得权力机关和民众对防治工作和卫生思想的认同。这要求公共卫生事业在传播中，需要找到适合当地社会的卫生项目，能够被当地文化所接纳，并在思想层面上引发当地民众对公共卫生事业的认同。可见，公共卫生与当地社会文化与境紧密关联。就中国萍乡煤矿的钩虫病防治案例来说，国际卫生基金会在工作中过于依赖美国的成功经验，将其照搬并强行推进，没有考虑到中国本土病例临床病症的实际情况和相关的社会文化因素。这样，离开美国的社会文化土壤，基金会很难通过钩虫病防治在中国取得理想成绩。

萍乡煤矿的实践虽然没有取得基金会预期的效果，但使基金会未来在华工作策略发生转变。通过这项工作，基金会认识到若希望在中国实现其根本目标，让中国人在卫生观念上有所改变和觉醒，不仅需要更大的宣传力度和更深入的卫生教育工作，还需要找到符合中国实际需求，适合在中国开展的卫生项目。仅依靠对钩虫病这样一个单一病种的防治，无法真正立足于中国本土，解决实际困扰当地民众的卫生问题，实现公共卫生事业在中国的发展。事实上，不单是公共卫生，现代科学技术知识引入中国的过程中也面临类似的问题，结合本土社会文化与境进行必要的调适，是将新观念和新知识根植于中国的关键。

致 谢感谢中国科学院自然科学史研究所孙承晟研究员、王晓斐博士、刘金岩博士、杨丽娟博士对本文的指正和建议，以及两位匿名评审专家对本文给出的中肯修改意见!感谢南京大学胡成教授的指点和鼓励，以及上海社科院赵婧副研究员对本文的点评意见!感谢洛克菲勒档案中心Tom Rosenbaum先生、北京协和医学院王勇副教授、中国科学院自然科学史研究所方一兵研究员，以及萍乡矿业集团有限责任公司张明非先生在档案查阅方面予以的帮助!