从气淋及劳淋论治尿道综合征体会

张 卿，李国臣，翟 芳，白 兰，孙丽丽，张 燕，刘鹏宵

（河北省保定市第一中医院肾病风湿科，河北 保定 071000）

尿道综合征（female urethral syndrome，FUS）主要症状包括反复发作的尿频、尿急、尿痛以及排尿不畅，伴下腹部坠胀、腰背酸痛、性交困难等，但无膀胱、尿道器质性病变，且尿常规及中段尿培养检查结果为阴性［1］。

1 病因与治疗

尿道综合征的病因病机暂无统一明确的论述，多认为与排尿控制功能发育不全及退化、膀胱尿道肌肉痉挛、膀胱尿道功能失调、神经功能异常、激素水平下降［2］、精神与心理因素、机械作用以及外界刺激、慢性炎性刺激、生活行为等因素有关［3］。目前主要治疗方法包括药物治疗和行为治疗，治疗药物包括α受体阻滞剂、雌激素、解痉剂、钙拮抗剂及抗抑郁等［4］，行为治疗包括电刺激治疗［5］、介入治疗、心理治疗、生物反馈及手术疗法［6］等。

2 中医认识

根据尿道综合征的临床症状以及发病机理，属中医“淋证”范畴。张仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇概括了淋证的症状为“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，与尿道综合征的临床表现相符。淋证的分类有多种，目前一般都沿用《千金药方》和《外台秘要》的五淋分类，即石、气、膏、劳、热。淋证初期多表现为热淋、石淋、膏淋，病情反复发作则转化为气淋、劳淋，根据尿道综合征的症状及发病过程与气淋、劳淋相符，故治疗尿道综合征可参照气淋、劳淋的治疗。《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，说明小便的通畅与否，全在于气之化与不化，除依靠膀胱的气化外，还需依赖于三焦的气化，而三焦气化的通畅，又需借助上焦肺气的宣发肃降，中焦脾胃的升清降浊，以及肝脏的疏泄功能正常和肾气充沛温化开阖。所以本病虽主要责之于肾和膀胱，但与脾、肝、三焦等也有密切关联。又如《灵枢·素问》云“中气不足，溲便为之变”，说明了中气受损，脾运失健，脾胃气机升降失常可以导致二便的异常。而足厥阴肝经“循股阴入毛中，过阴器，抵少腹”，职司疏泄，调节一身之气。若情志不畅，肝气郁滞不疏，郁而乘脾，脾失健运，气化不利，影响三焦水液的运化，使膀胱气化失司，水道通调受阻，开合不利，出现尿频、尿急、尿痛等症状而发为淋证。治疗以行气至关重要。行气之法，包括温补肾气、健运中气、疏理肝气、宣降肺气、通降腑气以达到行滞效果，气行则水行，小便自通。

3 验案举隅

3.1 气 淋

张某，女，62岁，2020年12月23日初诊。1年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、小便滴沥，小腹坠胀，于当地医院就诊化验尿常规阴性，予三金片等药治疗，症状稍有缓解。之后症状时轻时重，再服三金片无效。症见尿频、尿急，小便淋漓不畅，少腹胀满疼痛，症状每因情绪波动而加重，心烦抑郁懊恼，善叹息，失眠多梦，大便日一行。舌质淡红苔薄黄，脉弦。尿常规及尿培养均阴性。中医诊断为淋证、气淋，治以疏肝理气、通淋利尿，予沉香散和逍遥散加减治疗。沉香3g（后下），乌药6g，石韦10g，当归15g，陈皮10g，白芍15g，冬葵子20g，王不留行20g，醋柴胡10g，茯苓20g，炒白术12g，薄荷3g（后下）。7剂，日1剂，水煎，早晚温服。同时嘱调整心态，保持心情舒畅。12月30日复诊，小便次数较前减少，小便淋漓不畅症状减轻，余症同前，原方加炒川楝子6g、合欢花10g，继服7剂，诸症明显缓解。上方加减服用30余剂痊愈。

按：患者以尿频、尿急、小便淋漓不畅为主症，无尿痛等湿热症状，故不属于热淋，且服用三金片无效。伴有少腹胀满疼痛、症状随情绪变化、心烦等肝气不舒症状，所以辨证为气淋。沉香散为治疗气淋的代表方剂，出自陈言《三因极一病证方论·淋证治》，谓“沉香散，治气淋，多因五内郁结，气不得舒，阴滞于阳而致壅闭，小腹胀满，便溺不通”。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故加用逍遥散疏肝健脾。方中沉香、乌药、陈皮、柴胡疏肝理气行气。沉香最早见于梁代陶弘景的《名医别录》，药性味辛、苦、温。归于肾、膀胱、脾、胃经，功能行气止痛，温中止呕，纳气平喘，《本草纲目》言其“治上热下寒，气逆喘息，大肠虚闭，小便气淋，男子精冷”。药理研究发现［7-8］沉香具有抗抑郁、镇静镇痛、降糖、抗炎、抑制乙酰胆碱酯酶、抗氧化、抗肿瘤等作用。沉香通过抑制乙酰胆碱酯酶，使膀胱逼尿肌收缩、尿道平滑肌蠕动增加，从而发挥通利小便的作用。乌药能散诸气，《本草纲目》言其“治脚气、疝气……止小便频数及白浊”，沉香与乌药相须为用，加强行气之效，正如《本草衍义》言“沉香与乌药磨服，走散滞气”。石韦、冬葵子、王不留行利尿通淋，《神农本草经》指出石韦、冬葵子皆能治疗五癃闭不通、利小便水道，而王不留行能入肝经血分而利水通淋。当归、白芍养血柔肝，与柴胡相配，散敛互用，柔肝体合肝用，气血皆调。加入少量薄荷疏肝解郁，《本草新编》言“薄荷不特散风邪，尤能解忧郁。用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神”。复诊时加用炒川楝子以增强疏肝理气之功，《神农本草经》记载川楝子主“温病伤寒……利小便水道”。因气淋主要与情志有关，故加用合欢花疏肝解郁、悦心安神以减少复发次数。

3.2 劳 淋

郑某，女，65岁，2021年2月23日初诊。尿频、尿急、排尿无力、淋漓不尽两年余。曾就诊于本市某医院查尿常规、尿培养、泌尿系彩超均正常，予雌激素、谷维素等药治疗效果不明显，自服头孢类、喹诺酮类药物、三金片、金钱草冲剂等症状无明显改善。症见尿频、尿急、偶有尿失禁或咳时遗尿，溺痛不甚，但排尿无力、淋漓不尽，遇劳加重，伴神疲乏力，腰膝酸软，小腹坠胀，头晕耳鸣，纳差，大便溏薄，夜尿频数而影响睡眠，舌质淡舌苔薄白，脉沉细弱。中医诊断为淋证、劳淋，辨证为脾肾亏虚、固摄失司。治以健脾益肾、升提止遗。予无比山药丸、缩泉丸、补中益气汤加减治疗。熟地黄10g，炒山药12g，山茱萸10g，茯苓20g，泽泻20g，杜仲12g，川牛膝12g，五味子10g，益智仁10g，乌药10g，炙黄芪20g，炒白术12g，陈皮10g，升麻6g，柴胡8g，桔梗10g。水煎，日1剂，早晚温服。7日后复诊，上述症状明显改善，继续前方加减治疗2个月，症状基本消失。

按：患者为老年女性，病程较长，缠绵反复不愈，淋证由腑及脏，由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋。《张氏医通·大小府门·淋》云“劳淋者，遇劳即发，小便淋沥不绝，如水滴沥而不断”，概括劳淋的病因及症状。患者肾气渐衰，加之过服抗感染药物及寒凉中药，损伤中焦脾胃，脾气主升，肾主水液，主闭藏，脾肾亏虚、肾气不固，则升提、固摄、闭藏功能失职，致使膀胱决渎失约，故尿频，尿无力，甚则尿失禁。本病以虚为主，且兼有湿，故治当益肾健脾、利湿通淋。选方时参考《张氏医通·淋》“劳淋，有脾肾之分。劳于脾者，宜补中益气汤加车前、泽泻；劳于肾者，宜六味汤加麦冬、五味子”，以及《景岳全书·淋浊》“下陷者宜升提，虚者则补，阳气不固者宜温补命门”的原则，而无比山药丸为六味地黄丸加温阳、固涩药而成，缩泉丸出自宋代《妇人良方》，由乌药、益智仁、山药组成，具有“补肾缩尿”功效。故选用补中益气汤、无比山药丸、缩泉丸加减治疗。无比山药丸补益脾肾，使脾气健运，肾气旺盛，水有所主，水有所制，膀胱气化有权，开阖正常。补中益气汤首载于《内外伤辨惑论》，具有益气补中、举陷升阳之功效，可用于治疗脾胃气虚下陷诸证。方中桔梗开宣肺气之壅滞而通二便，可治疗癃闭、便秘。泽泻为利水之主药，可防补药生热而致肾火。

4 小 结

治疗尿道综合征可以参照“淋证”辨证施治。淋证的病因多为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足、劳伤久病，主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，病位在膀胱，涉及的主要脏腑有肝脾肾。根据尿道综合征的发病过程、临床表现及实验室检查，可将其分为淋证中的气淋、劳淋，两者常相兼存在，治疗以疏肝、健脾补肾为主，清热祛湿通淋为辅，久病兼瘀象者，可配以理气活血化瘀之品。药物治疗的同时也要注重心理疏导，如《黄帝内经》言“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦”，可以达到事半功倍的治疗效果。