药物性肝损伤、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎临床病理资料对比观察

丁雪，洪汝涛

安徽医科大学第一附属医院消化内科，合肥 230022

随着越来越多药物的应用和新药不断进入临床，药物性肝损伤（DILI）患者逐年增加。DILI 是由药物或其代谢产物直接损伤或通过特异质性肝毒性导致的急性或慢性肝损伤，已逐渐成为急性或慢性肝衰竭的重要原因，其临床表现多样，从肝功能异常到有症状的急性或慢性肝损伤［1］。DILI是一种排除性诊断，需除外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。病毒性肝炎可通过肝炎病毒标志物检测鉴别，酒精性肝病患者常有长期大量饮酒史，可通过询问饮酒史进行初步鉴别，原发性硬化性胆管炎（PSC）在临床中较少见。自身免疫性肝病及部分DILI 是由免疫介导引起的肝损伤，其鉴别相对困难。本研究回顾性分析了安徽医科大学第一附属医院2013 年1 月—2020 年12 月诊治的DILI 患者的临床病理资料，并将其与自身免疫性肝炎（AIH）及PBC 对比分析，以帮助临床医生进行鉴别。

1 资料与方法

1.1 临床资料 DILI 患者 56 例（DILI 组），依据1993 年 CIOMS 提出的 RUCAM 表［2-4］诊断，男 26 例、女 30 例；AIH 患者 45 例（AIH 组），根据 IAIHG 在2008 年修订的 AIH 简化评分系统［5］诊断，男 10 例、女 35 例；PBC 患者33 例（PBC 组），根据2009 年美国肝病协会提出的诊断标准［6］诊断，男 3 例、女 30 例，患者均有肝脏穿刺病理结果。排除标准：病毒性肝炎（如甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎）、酒精性肝病、肝细胞肝癌及无肝穿刺活检病理的患者。本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批（伦理号：PJ2021-14-35）。

1.2 三组临床资料、实验室检查资料及病理资料的收集 从临床病例中收集患者临床资料、实验室检查资料及病理资料。临床资料包括年龄、性别、临床症状、用药史等。实验室检查资料包括肝功能如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB），血清相关抗体如抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）等，止凝血指标如国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），血清免疫球蛋白如免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA），血常规指标如白细胞计数、嗜酸性粒细胞计数及中性粒细胞计数。病理资料：肝穿刺活检标本进行HE 染色及网状纤维和（或）masson 三色染色后的结果，由2名病理医师独立阅片诊断。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。正态性检验采用S-W 检验，符合正态分布的计量资料以-x±s 表示，组间比较采用ANOVA 方差分析检验，组间两两比较采用LSD-t 检验；非正态分布计量资料以中位数及四分位数表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 检验，P 值采用Bonferroni 法校正。计数资料采用构成比、率表示，组间比较采用χ2检验及Fisher′s精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床资料比较 AIH 患者45 例，男10 例（22.2%）、女 35 例（77.8%），年龄（51.3±12.7）岁；PBC 患者33例，男3例（9.1%）、女30例（90.9%），年龄（52.5 ± 8.5）岁。三组发病年龄以中年为主，性别以女性为主（P＜0.05）。DILI 患者主要症状为眼黄尿黄39 例（69.6%）、纳差25 例（44.6%）、全身乏力17 例（30.4%）；AIH 患者主要症状为眼黄尿黄30例（66.7%）、纳差 20 例（44.4%）、全身乏力 9 例（20.0%）、腹胀6 例（13.3%）；PBC 患者眼黄尿黄8例（24.2%）、全身乏力 7 例（21.2%）、纳差 6 例（18.2%）、全身瘙痒3 例（9.1%）。DILI 组及AIH 组纳差、眼黄尿黄症状发生率高于PBC 组（P＜0.05），三组发热、腹胀及全身瘙痒症状相对较少见，且比较，P均＞0.05。

2.2 三组实验室指标比较 肝功能指标：DILI 患者ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB、GLB 水平分别为 683.0（322.5，1215.3）、482.5（185.8，767.3）、152.5（124.0，196.8）、164.0（126.0，311.3）U/L，80.6（25.5，170.2）μmol/L，（39.3 ± 5.6）、（39.3 ±5.6）g/L；AIH 患者分别为 312.0（133.0，463.0）、197.0（88.5，430.0）、136.0（109.0，202.0）、146.0（83.5，244.5）U/L，80.4（31.4，171.0）μmol/L，（33.9 ± 5.9）、（38.0 ± 8.3）g/L；PBC 患者分别为69.0（45.0，111.5）、79.0（55.0，118.0）、307.0（186.0，502.5）、406.0（136.5，547.5）U/L，22.2（14.2，63.2）μmol/L，（38.5 ± 7.4）、（32.5 ± 6.0）g/L。DILI组ALT、AST水平高于AIH组、PBC组（H分别为6.6、39.8，P 均＜0.05）。PBC 患者 ALP、GGT 水平高于 DILI 组、AIH 组（H 分别为 28.4、11.1，P＜0.05）。PBC 组 TBIL 水平低于 DILI 组、AIH 组（H=15.6，P均＜0.05）。AIH 患者 ALB 水平低于 DILI 组、PBC 组（t 分别为 4.5、3.3，P 均＜0.05）。AIH 组球蛋白水平高于DILI组、PBC组（t分别7.6、3.4，P均＜0.05）。

免疫球蛋白：DILI 患者 IgG、IgAI、gM 水平分别为（12.4 ± 4.1）、（2.2 ± 0.9）、（1.49 ± 1.41）g/L，AIH 患者分别为（22.3 ± 7.1）、（3.0 ± 1.3）、（1.9 ±1.1）g/L，PBC 患分别为（14.2 ± 4.0）、（2.5 ± 1.3）、（3.6 ± 3.3）g/L；AIH 组 IgG、IgA 水平高于 DILI 组、PBC组（t分别为8.0、6.8、3.5、1.7；P均＜0.05）；PBC组 IgM 水平高于 DILI 组、PBC 组（t 分别 4.2、3.4，P＜0.05）。

止凝血指标：DILI 组 PT、APTT 分别为（13.6 ±1.6）s和（37.4± 7.4）s，AIH患者PT、APTT延长时间分别为（15.5 ± 3.0）、（41.1 ± 9.2）s，PBC 组 PT、APTT 分别为（12.8 ± 1.9）、（35.7 ± 6.8）s；AIH 组PT、APTT 长于 DILI 组、PBC 组（P 均＜0.05）。DILI组、AIH 组、PBC 组 INR 分别为 1.1（1.0，1.2）、1.2（1.1，1.3）、1.0（0.9，1.1）；三组比较，H=29.7，P＜0.05，但处于正常值范围。

血常规指标：DILI 组白细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞计数分别 5.1（3.8，5.9）×109/L、2.4（2.0，3.7）×109/L、0.1（0.0，0.2）×109/L，AIH 组分别为 4.0（3.1，5.1）×109/L、2.4（1.7，3.2）×109/L、0.1（0.0，0.1）×109/L，PBC组分别为4.9（3.3，6.0）×109/L、2.5（1.7，3.3）×109/L、0.1（0.1，0.4）×109/L；三组各指标比较，P均＞0.05。

抗体指标：DILI 患者ANA/SMA 抗体阳性者为15 例（27.8%），其中 ANA 抗体滴度≥1：3 200 者 1 例（1.9%）；AIH 患者 ANA/SMA 抗体阳性者 44 例（97.8%）、其中 ANA 抗体滴度≥1：3 200 者 26 例（57.8%），PBC 患者 ANA/SMA 抗体阳性者 29 例（87.9%）、其中 ANA 抗体滴度≥1：3 200 者 3 例（9.1%）；AIH 组ANA 抗体阳性且滴度≥1：3 200者明显高于DILI组和PBC组（χ2分别为65.4、48.4，P均＜0.05）。DILI 组患者 AMA 抗体、抗 gp210、抗 SP100阳性者分别为0（0.0%）、1（1.9%）、2例（3.7%），AIH患者分别为1（2.2%）、3（6.7%）、2 例（4.4%），PBC患者分别为17（51.7%）、6（18.2）、2 例（6.1%）；PBC组AMA 抗体及抗gp210 抗体阳性率高于DILI 组和PBC 组（χ2分别为 50.4、7.8，P 均＜0.05），三组抗SP100抗体阳性率比较，P=0.847。

2.3 三组病理检查结果比较 DILI 组、AIH 组、PBC 组中发生肝细胞内瘀胆分别为42（75%）、20（44.4%）、17 例（51.5%）；DILI 组肝细胞内瘀胆发生率高于 AIH 组、PBC 组（χ2分别为 9.8、5.1，P 均＜0.05）。DILI 组出现界面性肝炎37 例（50.0%），其中轻中度36 例（48.2%）、重度1 例（1.8%）；AIH 组界面性肝炎45 例（100%），轻中度37 例（84.4%）、重度 7 例（15.6%）；PBC 组出现界面性肝炎 23 例（69.7%），皆为轻中度。AIH 组界面性肝炎发生率高于DILI 组和PBC 组，且重度界面性肝炎发生率也较高（χ2=16.7、13.0，P 均＜0.05）。DILI 组发生汇管区嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润分别有29（51.8%）、34（60.7%）、38（67.9%）、47 例（83.9%），AIH 组 分 别 为 25（55.6%）、26（57.8%）、35（91.1%）、42 例（93.3%），PBC 组分别为 10（30.3%）、10（30.3%）、35（91.1%）、29 例（87.9%），DILI 组和AIH 组汇管区嗜酸性粒细胞浸润发生率高于 PBC 组（χ2分别为 7.7、5.8，P 均＜0.05），三组其余浸润细胞类型发生率比较，P 均＞0.05。DILI 组中发生肝小叶内嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润分别有13（23.2%）、13（23.2%）、10（17.9%）、10 例（17.9%），AIH组分别有13（28.9%）、14（31.1%）、18（40.0%）、18 例（40.0%），PBC 组 分 别 有 4（12.1%）、14（31.1%）、5（15.2%）、6例（18.2%）。DILI组肝小叶浆细胞浸润发生率高于AIH 组、PBC 组（χ2分别为8.7、6.1，P＜0.05），三组其余浸润细胞发生率比较，P＞0.05。 DILI 组 小 胆 管 损 伤/增 生 有 11 例（19.6%），AIH 组 25 例（55.6%），PBC 组 27 例（81.8%）；DILI 组小胆管损伤/增生发生率低于AIH组和PBC 组（χ2分别为 32.8、5.9，P 均＜0.05）。DILI组肝纤维化评分（1.6 ± 1.5）分，AIH 组（2.7 ± 2.1）分，PBC 组（2.8 ± 2.1）分；DILI 组纤维化评分低于AIH组、PBC组（t分别为2.8、3.0，P均＜0.05）。DILI组和PBC 组以点状坏死为主分别有30 例（53.6%）和21 例（63.6%），AIH 组以碎片状坏死桥接坏死为主有34 例（75.6%）。此外，AIH 患者中见玫瑰花结样改变8例（17.8%）及“穿入”现象1例（2.2%）。DILI 组、AIH 组、PBC 组肉芽肿样病变分别为 1、3、3例，三组肉芽肿样病变发生率比较，P＞0.05。

3 讨论

随着人口数量增大、社会老龄化、临床用药种类增多（如中成药、生物制剂、化学制剂等）及普遍用药不规范，DILI 发病率呈现逐年上升趋势。另DILI 为排除性诊断，通过询问病史、血清学检查及影像学检查可与病毒性肝炎、脂肪性肝病及酒精性肝病相鉴别，部分DILI 由免疫介导，其与自身免疫性肝病较难鉴别，本研究对比分析了三组患者的临床特点及病理表现。

在本研究中，DILI、AIH 及 PBC 患者以中年女性为主，这与文献［6］相一致。女性易感性可能与其CYP3A4 活性和底物清除率相对较高及单倍X 染色体、性激素对免疫反应的影响有关。在临床症状方面，纳差、眼黄、尿黄症状在DILI 及AIH 患者较多见，PBC 患者临床表现多样，缺乏特异性症状，乏力症状在三者中都较常见，发热、全身瘙痒症状相对少见，仅通过临床症状无法鉴别三者。

POUPON 等［8］研究提出，ALP 及 GGT 水平升高与胆管破坏程度有关，ALP 是一种糖基磷酸酰肌醇（GPI）锚定蛋白，通过GPI 锚定物与小胆管膜结合，此锚定物可被蛋白酶及磷酸酯酶切割，在PBC 中ALP水平升高。FDA评估药物临床试验药物中肝脏安全性监管指南建议，ALT 明显升高或持续升高结合TBIL 水平升高，进一步提示肝细胞受损。在本研究中 DILI 患者以 ALT、AST 及 TBIL 升高为主，考虑可能与本研究中的肝毒性药物所致DILI 损伤模式中肝细胞损伤型占比（73.2%）较高有关，而PBC 患者以ALP、GGT升高为主，与POUPON研究结果相一致。有研究［7］提出，任何急慢性肝病都应考虑AIH，特别是存在高γ 球蛋白血症的患者，白蛋白合成是肝脏的重要功能，随着肝细胞受损，蛋白质合成能力下降，导致血清中ALB 水平下降，而GLB 升高考虑可能由AIH患者产生的过多自身抗体引起。本研究中，相较于 DILI 组和 PBC 组，AIH 组患者白蛋白下降及球蛋白升高更明显。

ROGER 等研究表明，AIH 患者肝脏浸润浆细胞中产生的免疫球蛋白亚型以IgG 为主，PBC 患者以IgM 为主，IgG 的水平可反映肝内炎症情况，经治疗后可恢复正常，IgM克隆扩增程度与血清IgM水平成正相关，随着疾病的进展，免疫球蛋白类别转换效率降低，导致IgM 丰度增加，血清IgM 水平作为PBC 诊断的辅助参数被普遍认同。另外有研究［8］表明，IgM水平的正常化与PBC 患者的长期预后有关。国外一项对无 IgG 水平升高的 AIH 患者的研究［9］表明，IgA升高也有可能导致典型的高γ球蛋白血症，大多数活动性AIH 患者的IgA 水平在正常上限或轻度升高水平，典型AIH 组患者血清IgA 水平比正常IgG 的AIH 组高，他们认为IgA 可能与AIH 患者肠道微生物群失调和肠道通透性增加有关。在本研究中，AIH 患者以 IgG、IgA 升高为主，PBC 患者以 IgM 升高为主。刘钰佩等提出血清自身抗体检测对AIH的诊断起重要作用，AIH 根据自身抗体类型分为1 型（ANA/SMA）和2 型（LKM-1），虽然ANA/SMA 并非AIH患者特有抗体，但ANA滴度1∶3 200有利于AIH诊断，本研究中三组抗核抗体都有阳性，但ANA 滴度大于 1∶3 200 较常见于 AIH 患者，AMA 是针对线粒体内膜丙酮酸脱氢酶E2亚单位的抗体，目前有大量研究显示绝大多数PBC 患者会出现AMA 抗体阳性，部分AMA抗体阳性但无PBC证据会在后期随访过程中的某个时间点诊断为PBC，急性肝损伤或肝衰竭的患者可能会出现AMA 抗体阳性，但随着急性疾病的消失AMA 抗体转阴。李文渊等［10］研究提出，抗gp210和抗SP100是抗核抗体的亚群，PBC患者抗gp210 抗体阳性率为52%，可将其作为AMA 抗体阴性的诊断标记。在本研究中PBC 患者以AMA 阳性为主，AMA 阴性患者中的抗gp210 抗体阳性率为23.5%%，明显高于DILI 组和 AIH 患者，抗SP100 阳性率与其他两组相当。但本研究中PBC 样本量较少，可能影响结果的准确性。

SUZUKI等［11］研究表明，DILI（肝细胞型）患者腺泡内淋巴细胞浸润与汇管区瘀胆明显，AIH 患者汇管区嗜酸性粒细胞浸润较DILI（肝细胞型）明显［12］。有研究指出，与浆细胞和界面性肝炎相比，穿入现象和玫瑰花结样改变是诊断AIH更好的组织学预测因子。本研究中DILI 患者以汇管区嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞内瘀胆为主，其肝细胞坏死主要以点状坏死为主，融合性坏死相对少见，界面性肝炎以轻中度为主，重度界面性肝炎主要见于AIH 患者，AIH 患者以界面性肝炎汇管区嗜酸性粒细胞浸润及小叶内浆细胞浸润为主，其中出现玫瑰花结样改变和传入现象的AIH患者分别有8例和1例，重度界面性肝炎较DILI 组和PBC 组多见，肝细胞坏死主要以片状坏死和桥接坏死/融合性坏死为主。PBC 的病变主要位于中小胆管，小胆管周围有单核细胞浸润称为非化脓性破坏性胆管炎，肉芽肿形成也是特征性改变，最终引起小胆管缺失，而慢性肝炎活动会导致肝细胞进行性损伤和纤维化形成，分隔肝小叶，形成肝硬化［6］。在本研究中PBC 患者中肉芽肿样病变有3例，这可能与标本取材及样本数量有关，PBC患者主要以小胆管损伤或增生及肝纤维化为主。虽然AIH患者病理表现与DILI 及PBC 患者病理有部分重叠表现，但界面炎、肝细胞碎片状或桥接坏死、小叶浆细胞浸润、玫瑰花结样改变及“穿入”现象等表现有利于AIH 诊断。肝细胞内淤胆较常见于DILI 患者，而小胆管损伤/增生及肝组织纤维化有利于诊断PBC。

总之，应结合患者年龄、性别、肝酶升高类型、免疫球蛋白分类、抗体种类和滴度以及病理表现等特点综合鉴别诊断DILI、AIH及PBC。由于DILI患者、AIH 患者及PBC 患者例数和病理标本数量尚不够多，样本量偏小，有待扩大样本量进一步研究。