采用RA和SVG分别联合LIMA实施CABG治疗的多支冠状动脉病变患者术后1年桥血管通畅情况

蔡超，刘戈，亓先杰，施超

蚌埠医学院第一附属医院心脏外科，安徽蚌埠233000

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗多支冠状动脉血管严重病变的首选方案，其通过使用自体动脉或者静脉作为桥接移植物，跨过狭窄的冠状动脉病变部位形成分流，为远端缺血心肌提供血氧，从而保证其存活和正常功能。目前，已应用于临床的桥血管有左乳内动脉（LIMA）、右乳内动脉（RIMA）、大隐静脉（SVG）、胃网膜右动脉（GDA）等。其中，LIMA 作为第一选择的桥血管，与左前降支吻合所获得的优越结果是毋庸置疑的，其术后10年的通畅率达到90% 以上［1］，而大隐静脉（SVG）是除LIMA 外使用最普遍的桥血管材料。但是大量实验［2］证明，SVG 桥术后容易发生粥样硬化，其术后10 年的通畅率只有50%～60%。与SVG 桥相比，桡动脉（RA）桥不易发生粥样硬化，拥有更好的远期通畅率［3-4］。但是，由于目前缺乏临床对照研究，RA 桥依然未被广泛的应用到CABG 中。本研究对比观察了采用RA和SVG 分别联合LIMA 实施CABG 的多支冠状动脉病变患者术后1 年桥血管通畅情况，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1. 1 临床资料 选取2019 年7 月—2020 年7 月在蚌埠医学院第一附属医院心脏外科接受CABG 治疗的多支冠状动脉病变患者67 例，男55 例、女12 例，年龄46～74（62. 3 ± 8. 7）岁。纳入标准：①术前均行冠脉造影检查，存在左主干或多支冠脉病变且至少1 条冠脉近端狭窄＞70% 的非左前降支血管，符合《冠脉旁路移植术指南（2011）》手术指征；②接受PCI 治疗后再次出现狭窄的患者；③双侧颈动脉及锁骨下动脉超声未见明显狭窄；④患者神志清楚，能够配合研究。排除标准：①需同期行其他心脏手术（瓣膜置换/成型术、先天性心脏病矫治术、室壁瘤手术、Bentall 手术等）的患者；②左心室射血分数（LVEF）＜35% 的患者；③上肢有红肿、溃烂及外伤手术史者；④术后1 年内未行冠脉CTA 检查或者病历严重缺失的患者；⑤存在冠状动脉弥漫性病变、陈旧性大面积心肌梗死等施行搭桥手术无法改善症状的患者。根据不同的手术方式，将67 例患者分为RA组、SVG 组，其中RA 组35 例患者选用LIMA + RA 作为桥血管进行CABG 治疗，SVG 组32例患者选用LIMA + SVG作为桥血管CABG治疗。RA组35例患者中，男30 例、女5 例，年龄（58. 4 ± 4. 8）岁，BMI（25. 3 ± 2. 3）kg/m²，合并高血压19 例，合并糖尿病14例，合并高血脂7例，心绞痛CSS 分级（2. 8 ± 0. 6）级，心功能NYHA 分级（2. 9 ± 0. 6）级，有吸烟史10例、陈旧性心梗史8例、PCI史2例、饮酒史7例、脑血管意外史3 例，术前左室射血分数（EF%）为50. 8% ± 6. 7%，2 支血管病变者19 例、3 支血管病变者16 例；SVG 组32 例患者中，男25 例、女7 例，年龄（63. 8 ± 5. 2）岁，BMI（24. 7 ± 3. 5）kg/m²，合并高血压20例，合并糖尿病8例，合并高血脂10例，心绞痛CSS 分级（2. 8 ± 0. 5）级，心功能NYHA 分级（3. 1 ±0. 6）级，有吸烟史14 例、陈旧性心梗史10 例、PCI 史4 例、饮酒史6 例、脑血管意外史8 例，术前EF%为52. 4% ± 7. 3%，2 支血管病变者4 例、3 支血管病变者23 例、4 支血管病变者5 例；其中，RA 组患者的年龄与SVG 组相比，P＜0. 05，其余资料相比，P均＞0. 05。本研究遵守《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者及家属均签订受试者知情同意书。

1. 2 RA 获取方法 RA 组患者术前均通过Allen 试验及超声检测上肢血管情况，均未见明显异常。优先选择非优势手采集RA，沿前臂掌侧作弧形切口，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离肌肉及血管，注意避免损伤手臂神经。充分显露出RA 后，使用“no-touch”技术提取，显露并使用钛夹夹闭RA 分支后，剥离RA 主干。RA 长度近端不超过桡侧返动脉，远端不超过腕横肌，将RA 游离后放入罂粟碱及肝素混合液中保存备用。伤口彻底止血，连续缝合肌肉及皮下组织，皮钉固定皮肤，并用弹力绷带包扎前臂。

1. 3 SVG 获取方法 在内踝上方靠近胫骨内侧1～2 cm 处切开皮肤，游离SVG 远端，钝性分离周围组织，沿SVG 走形用手术剪分离皮肤及皮下组织，SVG 分支使用钛夹夹闭后切断。获取足够长度后，血管钳夹闭SVG 近端，远端切断套入卵圆形针头并结扎固定，注入肝素水检查SVG 是否破损，有破损处使用钛夹或7-0 Prolene 线修补，修补完成后截断SVG近端并将剥离的静脉放置肝素水中保存。伤口彻底止血，连续缝合肌肉及皮下组织，皮钉缝合皮肤，并用弹力绷带包扎术肢。

1. 4 体外循环下CABG 手术方法及术后观察 患者均在全身静吸复合麻醉、低温、体外循环下实施手术。胸正中入路切开皮肤，逐层分离皮下组织，胸骨锯纵行锯开胸骨，创面彻底止血。牵开左胸取LIMA带蒂血管，上端达第一肋间，下端达乳内动脉分叉处，使用钛夹夹闭分支血管，远端用7 号线结扎，检查血管血流情况后用罂粟碱液纱布保护备用，创面彻底止血后，3 mg/kg肝素化，正中切开并悬吊心包，探查确定进行搭桥的靶血管，常规建立体外循环。带蒂LIMA 与左主干或左前降支吻合，RA 与SVG 分别同升主动脉及靶血管端侧吻合。待血管吻合完毕后，使用即时血流测定流量仪（TTFM）测量每根桥血管的流量及搏动指数（PI），对血流量＜20 mL/min 且PI＞5 的桥血管进行矫正。可先用罂粟碱喷洒血管，解除痉挛后，重新测量，若结果仍不佳，需对血管进行重新吻合。结果满意后使用鱼精蛋白中和肝素，逐步撤离体外循环，手术创面彻底止血，常规关胸。

两组患者均顺利完成体外循环下CABG 手术。RA组患者共涉及桥血管76支，其中LIMA桥血管35支、RA 桥血管41 支。35 支LIMA 桥血管中，与左冠状动脉主干吻合6 支，与左冠状动脉前降支吻合29支。41 支RA 桥血管中，近端均单根吻合于主动脉，远端有10 支吻合于右冠状动脉主干，7 支吻合于右冠状动脉后降支，5 支吻合于左冠状动脉钝缘支，6支吻合于左冠状动脉对角支，13 支吻合于左冠状动脉回旋支。SVG 组共涉及桥血管97 支，其中LIMA桥血管32 支、SVG 桥血管65 支。32 支LIMA 桥血管中，与左冠状动脉主干吻合7支，与左冠状动脉前降支吻合25 支；65 支SVG 桥血管中，远端均单根吻合于主动脉，近端有13 支吻合于右冠状动脉主干，10支吻合于右冠状动脉后降支，24 支吻合于左冠状动脉回旋支，13支吻合于左冠状动脉钝缘支，5支吻合于左冠状动脉中间支。

所有患者术后均气管插管状态返回心脏外科监护室，严格监测患者生命体征变化，顺利脱机拔管后，常规予以扩血管、抗痉挛等药物持续应用，出院后嘱患者规范服用抗血小板、抗痉挛等药物，定期随访。收集并比较两组患者术后住院时间、ICU 监护时间、术后并发症（肺部感染、胸骨哆开、肾功能不全、二次探查止血）、术肢伤口长度及术肢伤口愈合情况等。

1. 5 术后1 年两组患者桥血管通畅情况及心脑血管事件发生情况观察 术后1年行冠脉CTA 与心脏彩超检查，评估患者桥血管通畅情况：桥血管狭窄程度＜30%为通畅，30%～49%为轻度狭窄，50%～69%为重度狭窄，70%～89% 为线样征，90%～100% 为完全闭塞，计算桥血管通畅率。桥血管通畅率=（通畅的桥血管数/桥血管的总数）×100%。收集并比较两组患者不良心脑血管事件（心绞痛、心肌梗死、脑梗死、二次血运重建）发生情况、术后生存情况、术肢并发症的发生情况。

1. 6 统计学方法 采用SPSS25. 0 统计软件。计量资料呈正态分布时以-x±s表示，比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

两 组 患 者 RA 桥 平 均 流 量（37. 1 ±10. 0）mL/min，PI 为2. 2 ± 0. 3，LIMA 桥平均流量（38. 0 ± 13. 4）mL/min，PI 为2. 3 ± 0. 4，SVG 桥平均流量（47. 4 ± 16. 5）mL/min，PI 为2. 2 ± 0. 4，均达到吻合标准。RA组患者术后住院时间（11. 8 ± 2. 5）d，ICU 监护时间（1. 7 ± 0. 8）d，出现肺部感染1 例、胸骨哆开0例、肾功能不全1例、二次探查止血0例，术肢伤口长度（22. 8 ± 10. 1）cm，术肢伤口愈合不良0例；SVG 组患者住院时间（14. 5 ± 3. 2）d，ICU 监护时间（2. 0 ± 0. 9）d，出现肺部感染6 例、胸骨哆开1 例、肾功能不全1 例、二次探查止血2 例，术肢伤口长度（45. 0 ± 12. 9）cm，术肢伤口愈合不良4例；其中，RA组患者的术后住院时间、出现肺部感染的概率、术肢伤口长度、出现术肢伤口愈合不良的概率均低于SVG组（P均＜0. 05）。

2. 1 术后1 年两组患者桥血管通畅情况 两组患者LIMA 桥血管均通畅。RA 组中共41 支RA 桥，通畅35 支、轻度狭窄1 支、重度狭窄1 支、“线样征”4支、完全闭塞0 支，术后1 年RA 桥血管通畅率为85. 4%；SVG 组共65支SVG 桥，通畅57支、轻度狭窄1支、重度狭窄5支、“线样征”0支、完全闭塞2支，术后1 年SVG 桥血管通畅率为87. 6%；其中，RA 组术后1 年RA 桥血管通畅率与SVG 组SVG 桥血管通畅率相比差异无统计学意义（P＞0. 05），但RA 组RA 桥血管与SVG 组SVG 桥血管相比更易出现“线样征”（P＜0. 05）。

2. 2 术后1 年两组患者心脑血管事件发生情况比较 RA组35例患者随访期间出现心绞痛5例、心肌梗死0例、脑梗死0例、二次血运重建0例，死亡0例，出现术肢并发症7 例；SVG 组32 例患者随访期间出现心绞痛2例、心肌梗死1例、脑梗死0例、二次血运重建0 例，死亡0 例，出现术肢并发症3 例；两组相比，P均＞0. 05。

3 讨论

20 世纪70 年代，RA 首次被移植到病变的冠状动脉上，但是，由于RA 易痉挛的特性使其术后早期容易发生狭窄或闭塞，造成初期治疗效果不佳而被弃用［5］。直到20 世纪90 年代，ACAR 的研究重新唤起了外科医生们对RA 的重视。他使用改良的RA获取技术——“不接触技术”（no-touch technique）和抗痉挛药物，避免了在获取过程中对RA 血管内皮的损伤，克服了RA 易痉挛的特性，使得RA 桥获得了良好的早期通畅率。在最新指南［6］中，RA 与右乳内动脉（RIMA）及SVG 相比，更适合做为第二选择的桥血管。

目前，关于RA 桥血管与SVG 桥血管通畅率的比较多为回顾性研究，而多机构前瞻性数据却很少。一项多中心随机对照试验研究［5］的结果显示，RA 桥的术后1年通畅率要高于SVG 桥，这与我们的研究结果不同。本研究结果显示RA 桥血管的术后1 年通畅率与SVG 桥血管无显著差异。造成这些差异的原因可能是由于上述研究中，每个患者都有两种研究移植物（RA和SVG），减少不同患者因个体差异对桥血管的通畅率的影响。而在我们的研究中，每一个患者只有一种研究移植物（RA或SVG），可以减少两种研究移植物之间的相互影响，有助于我们区分影响桥血管早期通畅性的患者特征和RA 与SVG获取后出现的相关并发症。

在我们的研究中，RA桥血管出现“线样征”的概率高于SVG 桥血管，很可能与靶血管近端的狭窄程度有关。多项研究已经报道，靶血管的狭窄程度是影响RA 桥通畅率最重要的因素之一，当RA 与狭窄程度越重的靶血管吻合时，通畅率越高，而与轻度或中度狭窄的靶血管吻合时，通畅率会下降，因为狭窄程度轻的靶血管会增加RA 桥的竞争性血流，从而导致RA 桥出现“线样征”或完全闭塞，影响RA 桥的早期通畅率。此外，在我们的随访中，有多名患者术后未规范服用抗痉挛药物，而未规范服用抗痉挛药物是影响RA 桥通畅率的独立危险因素［7］。在术后复查冠脉CTA 的结果中，65 支SVG 桥血管中，有5支出现重度狭窄，2 支出现完全闭塞；而41 支RA 桥血管中，仅有1支出现重度狭窄，未出现完全闭塞的情况，可以看出术后SVG 桥血管出现狭窄或闭塞的概率更加明显。目前，有多项研究［8-10］已证明，RA桥血管的中远期通畅率要远优于SVG 桥血管。而且对于早期出现重度狭窄或闭塞的RA 桥血管，早已有文献［11］报道，术后随着时间推移可能会出现再通的现象。在近期的一项研究［6］中也发现了这种现象的存在，并且指出RA 桥血管的再通可能与RA 易痉挛及竞争血流有关。

CABG 术后患者的临床疗效主要取决于桥血管的通畅率。在我们的研究中，RA 桥血管与SVG 桥血管的早期通畅率均让人满意，术后随访两组患者在死亡、心肌梗死、二次血运重建以及脑梗死等严重术后并发症发生率方面无明显差异，这与另一项具有说服力的随机对照研究得出的结果一致［12］。但是，一些不太严重的并发症却很少被报道，例如术后肺部感染情况、术肢伤口愈合情况、术肢并发症的发生情况等。在本研究中，RA组患者的术后住院时间要短于SVG 组，术后出现肺部感染的概率也低于SVG 组。这可能与RA 组患者的年龄小于SVG 组有关，RA 组患者较SVG 组患者年轻，恢复能力较强。此外，我们观察到，SVG组患者的术肢伤口长度要明显比RA 组长，较长的下肢伤口会增加患者的疼痛，致使患者不愿早期下床活动，特别对于老年患者来说，长期卧床会大大增加肺部感染的风险。另外，SVG 组中有4 例患者下肢出现血肿、伤口裂开等伤口愈合不良情况，这可能是因为伤口拆线后患者活动量过大造成的。所以，相比较而言，前臂的伤口不仅容易愈合，而且对患者术后早期活动影响较小，有助于患者术后早期恢复，缩短住院时间。

在术后随访中，RA 组患者有5 例患者出现短暂心绞痛症状，而SVG 组中只有2例，这可能与未规范服用抗痉挛药物有关。RA 的组织学特征与其他动脉有所不同，其管壁内膜层和弹力层比较薄，但中层较厚，且完全由致密排列的平滑肌细胞组成，更容易发生痉挛，所以RA 搭桥术后的患者要规范服用抗痉挛药物，预防RA 发生痉挛。但是，RA 组的患者没有出现心肌梗死的情况，术后复查心脏彩超示左室收缩功能改善明显，说明RA 桥供应区域的心肌区域灌注更好，术后早期临床疗效满意。在术肢并发症方面，35 例RA 搭桥的患者没有出现前臂感觉运动功能障碍、手臂缺血等情况，但有7例患者出现术肢皮肤麻木症状，这可能是术中损伤前臂外侧皮神经和桡动脉浅支造成的。一项纳入3 911 例RA搭桥患者的研究［13］显示，术肢麻木是RA 搭桥术后最常见得并发症之一，绝大多数患者在术后3～6 个月可恢复正常。所以，对于需要RA 搭桥的患者，术前不仅需要通过Allen试验及超声检测上肢血管，确保RA 供血区域有良好的侧支循环，避免术后出现手臂缺血情况，而且对于术者而言还要熟悉掌握前臂的解剖结构，注意前臂的感觉神经分布，这样可以避免术中对神经的损伤，减少术后术肢麻木症状的发生，例如术中在前臂中段、前臂外侧皮神经和桡神经浅支与桡动脉伴行密切，所以分离时动作务必要轻柔，在暴露前臂外侧皮神经时，注意将其牵拉到外侧，可避免对其的损伤。

本研究不足之处：①患者样本量少，随访时间短，无法评估患者桥血管中远期的通畅率与临床疗效；②在本研究中，患者的选择存在偏倚，RA搭桥的患者明显更年轻。同时也不能排除性别、术前合并症等方面对桥血管早期通畅率与预后的影响。在今后的临床研究中，我们期待开展相关前瞻性研究，扩大样本量，延长随访时间，探索RA 桥血管更多的临床价值。

综上所述，RA 桥血管、SVG 桥血管在多支冠状动脉病变患者CABG 术后1 年的通畅率均较高，与SVG 组患者相比，RA 组患者的术后住院时间更短、肺部感染等术后并发症更少、更易出现“线样征”。在我们的研究中，RA 桥早期的通畅率与SVG 桥相似，但是SVG 桥出现重度狭窄及完全闭塞的趋势更加明显，且远期通畅率不佳早已得到证实，以后势必会被动脉桥取代，RA桥血管会因其优越的通畅率及临床疗效，在未来的CABG 发展中扮演着极其重要的角色。