原发性自发性气胸胸腔镜手术治疗中气胸复发预防措施应用进展

欧阳询，马维江，杨立民，张震，杨震，施鸿金，刘鑫

昆明医科大学第二附属医院胸外科，昆明650101

原发性自发性气胸（PSP）是青少年最常见的胸部疾病之一，未经治疗者复发率高达52%。电视胸腔镜手术（VATS）进行肺大疱切除是PSP 最常见和首选的治疗方法［1］，但术后复发率仍较高，复发率为0～19.2%［2］。术后气胸的复发严重影响患者生活质量，甚至有可能危及生命，故降低PSP术后的复发率尤为重要。目前，VATS中PSP复发预防措施主要分为三类，即机械胸膜固定术、化学胸膜固定术、聚羟基乙酸（PGA）材料覆盖。胸膜固定术包括机械胸膜固定术及化学胸膜固定术，两者通过促进胸膜粘连防止肺部气体无法进入胸腔压缩肺脏，以预防PSP 复发［3-5］。PGA 材料覆盖肺大疱切除口，通过防止肺部切口再次漏气，达到预防复发的目的［6-7］。至今胸外科医生在采取预防PSP 术后复发的干预措施，往往根据自己的临床经验，在国际指南上并无统一标准，有单独使用一种干预措施的，也有医生联合几种干预措施同时使用，至今预防复发的最佳干预措施尚不明确［7］。现就PSP 胸腔镜手术治疗中气胸复发预防措施应用进展综述如下。

1 PSP 胸腔镜手术治疗中采用机械胸膜固定术预防气胸复发

机械胸膜固定术作为目前胸外科常用的PSP预防复发的措施，应用十分广泛，目前主要有胸膜摩擦术和胸膜切除术两种，虽然两种措施均是应用外科手术器械予以物理方法对胸膜进行机械性损伤，促使自身炎症的产生使胸膜粘连，但在术中及术后效果有着非常大的差别。特别是在创伤程度、术中操作难度及术后并发症上有显著差异，所以两者作为干预措施时，需术者慎重选择。

1.1 胸膜部分切除术 在PSP的治疗中，除了切除肺大泡外，附加顶端胸膜切除术能明显降低复发率［8］，具体操作方法大同小异，在此以日本及欧洲学者的方法为例，从胸部壁层胸膜非纵隔侧剥离胸膜，通常从第4～6 根肋骨开始，先从背侧剥离，然后向前，逐步朝向顶端，直到第一根肋骨。解剖从乳房内血管向前延伸至交感神经链后方，保持细致的止血，以获得良好的视觉效果。剥离的胸膜在纵隔侧翻转，并用几个腔镜止血夹附着在纵隔胸膜上［9］。因手术方式及术者的不同，目前胸膜部分切除术在预防术后PSP 复发方面是否值得应用仍有争议，绝大多数学者认为膜切除术后可有效预防复发，并且其复发率低于胸膜摩擦［10］。虽然胸膜部分切除术可有效降低复发，是一种最为可靠的干预措施，但技术要求更高、手术时间更长、发症较多，特别是术后血胸的发生率较其他胸膜固定术高，这也是很多医生不选择该种干预措施的主要原因，且胸膜切除术后，患者疼痛较为明显，并面临引流量较多、拔管时间延长等问题［11］，因此选择该种措施时，需要术者慎重考虑。

1.2 胸膜摩擦术 考虑到胸膜切除对患者造成的损伤较大、安全性较低，用胸膜摩擦的方式进行机械胸膜固定术也成为了PSP 治疗的另一选择［8］。目前，胸膜摩擦是胸膜固定术中应用最广泛的干预措施之一，用弯曲的手术器械带入透热的刮擦垫，磨损第6 肋骨以上的壁层胸膜及胸腔顶面，当获得壁层胸膜均匀微微渗血时停止［10］。虽然胸膜摩擦已得到广发使用，可有效性仍有争议，并无明显证据证明胸膜摩擦可降低PSP复发率。国内外学者做了随机性前瞻性实验，证明单纯的摩擦并无实际效果，或肺大泡切除后予以单一的胸膜摩擦作为干预措施，且无明显降低PSP 的复发率［12］。英国胸外协会指南显示，并无明确研究指出胸膜摩擦能减少PSP的复发，效果相较胸膜切除复发率更高［13］。因此很多国内外学者采取胸膜摩擦+化学药剂注入的方式，这种联合干预的措施较单一的胸膜摩擦在PSP复发上取得更加良好的效果，降低了复发率［14］。胸膜摩擦作为减少PSP 复发的干预措施，虽然安全性较胸膜切除更高，但当胸膜摩擦仍会有胸痛、引流时间较长的问题［15］，目前该干预技术经常于其他干预措施混合使用，以达到进一步加强胸膜固定的目的。

2 PSP 胸腔镜手术治疗中采用化学胸膜固定术预防气胸复发

除了机械胸膜固定，化学药物的刺激也可以引起胸膜炎症导致粘连，因此化学胸膜固定术进入干预措施的队列，从最早使用的滑石粉到现今的四环素衍生物。相关的其他化学药剂已经被放弃使用，而滑石粉作为最古老的化学药剂虽沿用至今，但它对PSP 患者使用是否合适，也被提出质疑。究竟是何种因素导致一些化学药剂被放弃使用，为何滑石粉在对PSP 患者的使用时被有关学者质疑，以及化学胸膜固定是否有效，在此我们根据相关文献，进一步做出阐述。

2.1 单纯滑石粉胸膜固定术 化学胸膜固定术是预防PSP 复发最有效的方法之一［16］，使用的化学药剂需考虑到安全性、有效性、成本及实用性。目前，应用最广泛、效果最好的前三种药物是滑石粉、四环素衍生物及博来霉素。滑石粉胸膜固定术有近一个世纪的使用历史，是最为经典且实用的化学胸膜固定术［17］。滑石粉胸膜固定术在降低PSP复发率方面优于胸膜摩擦［18］，与胸膜切除效果相似，且具有手术时间短、创伤小、操作简易等优势［19］。但滑石粉胸膜固定术至今仍存在争议，其短期并发症明显，大约有1/4 患者出现发烧和疼痛，以及引起的一种罕见并发症—滑石粉肺炎，可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）［20］。滑石粉对患者长期的影响也是使用率渐渐下降的原因，非石棉制作的滑石粉中的大颗粒成分可导致肺癌或胸膜间皮瘤增加的风险，滑石粉本身的接触并不会导致其风险增加［21］。VATS 进行滑石粉胸膜固定术后12个月肺容量和容量减少，但流速和弥散能力保持不变［22-23］。此外滑石粉胸膜固定术会产生慢性炎症反应和增厚的胸膜，有文献报道在正电子发射计算机断层显像（PET）扫描过程中会增加氟化脱氧葡萄糖（FDG）摄取，导致假阳性率高，从而难以区分良性炎症过程和潜在的恶性肿瘤［24］，由于大多数PSP患者都是年轻人，如果在他们晚年出现任何肺部病变，这可能会在未来造成不必要的诊断挑战。所以虽然已经证实滑石粉作为预防PSP 复发的干预措施复发率降低，但不建议对年轻患者使用，在未来的治疗中，它可能被其他化学药剂或干预措施所替代。

2.2 四环素衍生物及其他药物胸膜固定术 基于滑石粉胸膜固定术对肺部的长期影响，目前越来越多的医生在使用化学药剂固定胸膜时，更偏向四环素衍生物，其中应用最多、安全性、有效性较为满意的是米诺环素［16］。一项前瞻性随机对照实验［25］证明，VATS 术中进行米诺环素的使用有效降低了复发率。虽然四环素本身具有较长的使用历史，但随着其衍生物米诺环素的出现，其复发率及安全性均未明显优于米诺环素及滑石粉，且成本较高，目前已经逐渐淡出对PSP治疗的舞台［26］。米诺环素作为四环素衍生物，虽然在肺大泡切除后附加单独的米诺环素膜固定术，依然能明显降低其复发率，但目前在VATS 治疗PSP 中，米诺环素其他干扰措施结合，如胸膜摩擦结合米诺环素、吻合口补片结合米诺环素等，将两种干预措施相结合也大大降低了PSP 术后的复发率，且其术后并发症如长期漏气、血胸等并未有所增加［27-28］。其他的应用于化学胸膜固定的药剂，如20%浓度的葡萄糖、自体血、聚维酮碘、博来霉素，也渐渐淡出PSP化学胸膜固定术的视野，目前主要用于预防气胸或恶行胸腔积液的治疗［16，28-30］。

在VATS 治疗PSP 时，胸膜摩擦术目前已经不限于作为单一干预措施使用，其联合化学胸膜固定术的联合干预措施并不少见，通常在胸膜摩擦后联合化学药剂滑石粉、米诺环素等进行胸膜固定术。一项系统综述和荟萃分析中，对比了胸膜切除、化学胸膜固定联合胸膜摩擦、化学胸膜固术，三者均起到降低复发率作用，但化学胸膜固定组复发率最低（1.7%）［2］。一项前瞻性随机对照试验［10］表明，胸膜摩擦联合米诺环素用于PSP的复发率与胸膜切除无明显差别。结合之前胸膜摩擦并未降低复发率的报道，在胸膜摩擦+化学胸膜固定作为联合干预措施预防PSP 复发时，其效果主要与化学药剂的选择有关，是否单一的化学胸膜固定就能其到良好效果还需要进一步证实。

3 PSP 胸腔镜手术治疗中采用PGA 材料覆盖术预防气胸复发

欧洲呼吸学会2015 年发表的一份指南首次描述了使用可吸收PGA 网片的覆盖肺大泡切除术切口，似乎减少了PSP术后的复发，但尚需进一步的研究［21］证实。PGA 是一种可吸收的强化材料，大约在15 周内代谢。文献［31］报道，吸收过程中肉芽和炎症反应的形成表明PGA 片剂有助于防止复发。目前这项技术主要应用聚羟基乙酸（PGA）材料或纤维蛋白补片，亚洲学者使用较多，如日本、韩国、中国，三个国家的研究者均采取了随机对照试验，将实验组在肺大泡切除时行PGA 或胶原纤维蛋白作为覆盖，而对照组不作覆盖处理，均得出较为接近的结果，即切口覆盖肺大疱切口降低PSP 术后复发，日本及韩国学者在术后并未采取其他的联合干预措施，而中国学者则联合了胸膜摩擦进行固定［32-34］。然而ONUKI 等［35］对手术后1 年获得的胸部CT 图像进行研究，认为虽然PGA 覆盖降低了SP 的复发率，但并不能阻止新生大疱的发生。一项比较可吸收网覆盖和机械胸膜固定术的研究表明，两者之间新的大疱出现的频率没有差异，但与机械性胸膜固定术相比，PGA 覆盖组在吻合线上出现大疱的频率有降低［36］。一项荟萃分析［37］显示，VATS 术中PGA 材料的覆盖可降低术后复发率，但VATS 术中PGA 材料覆盖在治疗PSP现缺乏进行大规模、多中心、随机对照的试验。国内一项研究［38］显示，在切口使用覆盖材料联合胸膜摩擦固定后，随访的8～25 个月PSP 均未复发，这种联合方式取得良好的效果。联合干预措施减少PSP 复发，更甚有日本研究者［35］应用胸膜摩擦+ PGA 材料覆盖+ 米诺环素胸腔内注射的多种干预措施同行的方式，术后1、2 年无复发率分别为88.9%和89.1%。

综上所述，VATS 是治疗PSP 的主要外科手段，术中的为预防复发的干预措施层出不穷，目前仍以机械胸膜固定术、化学胸膜固定术及PGA 材料覆盖术为主，均起到降低PSP 术后复发率的效果。随着技术的发展，越来越多的外科医生使用PGA 材料覆盖肺大泡切口，极少数医生将它与胸膜摩擦或化学胸膜固定结合，也取得了不错的成果。VATS 治疗中PGA 材料的使用联合其他干预措施，极可能成为未来预防PSP 复发的主要方法，其疗效得我们进一步研究，仍需要大型的前瞻性随机试验来证明。