刘沈林教授乌梅丸治疗大肠癌验案举隅*

孙闻佳 刘沈林

大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，主要包括结肠癌、直肠癌。近年来我国结直肠癌发病人群趋于年轻化，发病率和病死率也不断上升，已跃居癌症发病谱第2位，居癌症死亡谱第5位[1]。目前西医仍以外科手术为最主要的治疗方法[2]，并辅以化疗、放疗、靶向药物治疗等手段，但大肠癌临床医学的治疗还是无法达到令人满意的效果。中医药对改善大肠癌患者的症状及预后有其独特优势，中医药的作用正日益凸显。

刘沈林教授从医40余年，为全国名中医、江苏省中医院主任医师、南京中医药大学教授、国务院政府特殊津贴专家、博士研究生导师。其推崇吴门及孟河医派，师从著名中医脾胃病学家、国医大师徐景藩教授，尤其擅长消化道恶性肿瘤的中医诊治。刘师临床经验丰富，运用方药有独到见解，尤其善用古方，疗效颇佳。例如，运用乌梅丸化裁治疗大肠癌，能有效改善患者的生活质量，延长生存期，达到带瘤生存的目的。笔者有幸侍诊左右，聆听教诲，受益匪浅。兹举验案2则加以分析，以飨同道。

1 大肠癌的病因病机及治法

古代中医文献中虽无“大肠癌”的病名，但根据古代医案中对症状、体征等的描述，可归属于“肠覃”“脏毒”“癥瘕”“肠积”“积聚”“锁肛痨”等的病证范畴。如《灵枢·水胀》载：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉内生，其始生也”。《灵枢·五变》云：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”。古代医家对肠癌的病因病机及症状早有分析和描述。

刘师认为大肠癌多因患者自身正气不足，阴阳失衡，脏腑失调，癌毒乘虚而入，留滞不去，气机不畅，致使血行瘀滞，结而成块。亦如《活法机要》所述:“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。大肠癌患者常出现食少纳呆、肠鸣泄泻、腹胀便溏等脾虚湿困的表现，亦多见腹痛拒按、便血、包块等血瘀症状。由此可见，脾气亏虚为本病的基本病机，湿邪、瘀血、癌毒为本病的主要病理变化[3]。根据大肠癌本虚标实的特点，刘师提出本病当以扶正祛邪为主，扶正重在益气健脾，祛邪则应根据湿邪、瘀血、癌毒等不同病理因素, 分别采用化湿、祛瘀、解毒等不同方法，应结合对疾病的不同阶段、机体的不同病理状况的分析以合理应用，从而调理脏腑，调畅气血，恢复阴阳平衡，以利于疾病的转归。中晚期大肠癌患者多有转移，机体正气不足，加之癌毒内侵，常出现虚实夹杂、寒热互结的表现，因此刘师强调遣方用药时应注重寒温并用、消补兼施，可以乌梅丸化裁施治。

2 乌梅丸的组方特点

乌梅丸作为经典古方，其临床应用十分广泛，主治病证可涉及141种疾病，包括了消化、呼吸、内分泌、妇科、皮肤、心血管及神经等方面，但仍主要应用于消化系统疾病[4]。乌梅丸出自《伤寒杂病论》厥阴病第338条。原文记载：“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。故乌梅丸当为蛔厥、久利而设。从其药物组成特点来看，乌梅丸是集大寒大热，酸苦甘辛为一体的方子，可治疗虚实夹杂、寒热交错的病证，实为厥阴病之主方，并不是仅仅用于治疗蛔厥及久利。乌梅丸原方：乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、当归四两、附子六两(炮、去皮)、蜀椒四两(发汗)、桂枝六两(去皮)、人参六两、黄柏六两。上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核。方中以苦酒渍乌梅，性平味酸，入肝经，且量大重用以止泻止痛，敛阴柔肝；细辛、蜀椒杀虫伏蛔，通阳散寒，助乌梅止痛；附片、桂枝、干姜辛热扶阳以制寒，暖脾肾以助生发；黄连、黄柏苦寒泄热，解毒止呕；人参、当归性味甘温，补养气血以扶正。刘师认为乌梅丸的组方看似杂乱，其实配伍巧妙，其特点有3：①酸苦合法:乌梅配伍黄连、黄柏，酸敛止泻，止痛柔肝，清热燥湿;②寒温并用:细辛、干姜、附子、桂枝辛温助阳，佐以黄连、黄柏苦寒清泄，以奏调和寒热之效;③寓泻于补:在祛邪消导的方药中，加上人参、当归补气调血以扶正[5]。乌梅丸药味虽杂，却是治疗虚实夹杂、寒热互结之复杂病证的名方，可以在临床扩大其使用范围，尤其是对某些痼疾顽症，用之或收良效。

3 验案举隅

3.1 肠癌未行手术案患者祝某，男，76岁。2019年8月1日初诊：患者2019年1月无明显诱因下出现反复便血，2019年5月5日行肠镜检查：直乙交界见一隆起病灶，环肠腔半周，约3.0 cm长，下缘距肛门17 cm，表面糜烂坏死渗血。内镜诊断：结肠占位伴出血，结直肠多息肉。病理示“升结肠”管状腺瘤，“直乙交界”管状腺癌，高分化。因既往有“高血压病”“冠心病(PCI术后)”等病史，基础疾病较多，手术风险极大，故未行手术治疗。就诊时，大便色黑，腹部疼痛，食欲尚可。苔薄白，脉细弦。中医辨证为正虚毒结。仿乌梅丸化裁治之。处方：制乌梅30 g，黄柏10 g，炮附片5 g，川黄连3 g，桂枝5 g，炒党参10 g，当归10 g，三棱10 g，莪术10 g，陈皮6 g，木香5 g，白芍10 g，炙甘草3 g，石见穿15 g，半枝莲15 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次口服。2019年8月16日二诊：病史同前，患者未行手术及放化疗，服药后自觉舒适，腹痛减轻，大便色褐。舌苔薄白，脉细，继用前方加减以消癥祛邪。原方去白芍，加炮山甲10 g，僵蚕10 g。14剂，每日1剂。2019年8月30日三诊：药后腹已不痛，大便通畅但质偏烂，食欲尚可，面色红润。舌苔薄白，脉细。再拟乌梅丸加减调治。处方：制乌梅30 g，川黄连3 g，黄柏10 g，黄芩10 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜3 g，党参10 g，当归10 g，白芍10 g，煨木香10 g，三棱10 g，莪术10 g，僵蚕10 g，败酱草10 g。14剂，每日1剂。2019年9月27日复诊：患者症状较前明显改善，食欲较好，腹部未痛。苔薄白，质偏红，脉细弦，仍遵乌梅法加减调治。2019年8月30日方去僵蚕，14剂，每日1剂。2019年11月8日复诊：患者诉食欲较好，腹不痛，精力改善，苔薄白腻，脉细弱，仍拟乌梅丸加减。处方：炙乌梅30 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜5 g，川连5 g，炒黄柏10 g，炒党参10 g，当归10 g，木香10 g，槟榔10 g，三棱10 g，莪术10 g，石见穿15 g，粳米10 g。28剂，每日1剂，分2次口服。此后患者定期复诊服药，主方药不变，随症加减，自2019年8月—2021年3月已单纯用乌梅丸加减治疗一年半，病情一直平稳，大便通畅，体质量增加，生活质量改善。

按：本医案患者因反复便血行肠镜检查，确诊为结肠癌，后又因基础疾病较多，未行手术及放化疗，寻求中医治疗。刘师认为该患者乃脾肾阳虚、湿热蕴结、寒热错杂、癌毒内侵，应以寒热并用，祛邪扶正为治，故以乌梅丸法施治以补泻兼施，祛邪解毒。方中乌梅为君药，酸敛消癥，用量独重；黄连、黄柏苦寒清热；附片、桂枝温阳祛寒；党参、当归补气养血；佐以陈皮、木香理气健脾；白芍、甘草柔肝止痛；三棱、莪术破气行血消积；半枝莲、石打穿活血化瘀，解毒散结。患者服药后腹痛缓解，故去白芍，加炮山甲、僵蚕消癥破积。三诊时，患者腹已不痛，但大便不成形，加用干姜，合附片、桂枝共振脾阳；败酱草清热化瘀，排脓解毒。患者坚持服药后，症状改善，近一年半病情得以控制，生活质量改善，实现带瘤生存。

3.2 肠癌多发反复手术案患者吴某，女，50岁。2020年6月15日初诊。患者首次于2012年行直肠癌根治术，术后病理示：直肠腺癌，侵及浅肌层，上下切缘(-)，LN(0/21)。2014年9月12日患者因结肠癌再发行部分结肠切除术，术后病理：结肠腺癌I级，侵及深肌层，上下切缘及切圈(-)。2020年患者体检发现横结肠占位性病变，考虑结肠癌可能性大，遂于2020年4月27日第3次行横结肠根治性切除术，术后病理示腺癌，侵犯黏膜下层，LN(0/13)，癌栓(-)，神经侵犯(-)，切缘(-)，分期：T1N0Mx。术后因体质不支未行放化疗等辅助治疗。患者2018年曾行子宫内膜癌手术。就诊时，患者乏力，恶寒怕冷，腹部胀痛，大便不畅、成形，有黏液，肠鸣，肛门时有痒痛。舌苔薄白，脉细弦。辨证为正虚毒恋。仿乌梅丸化裁。处方：制乌梅30 g，川黄连3 g，炒黄柏10 g，炮附片5 g，桂枝5 g，干姜3 g，炒党参10 g，当归10 g，三棱10 g，莪术10 g，僵蚕10 g，败酱草15 g，枳壳10 g，槟榔6 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次口服。2020年6月30日二诊：病史同前，现患者精神一般，食纳一般，腹痛稍缓解，恶寒怕冷好转，大便不成形，有少量黏液，肛门痒痛，苔薄白，脉细弦，再拟乌梅丸加减调治。处方：制乌梅30 g，黄芩10 g，炒黄柏6 g，桂枝5 g，炮姜3 g，川黄连3 g，白芍10 g，怀山药15 g，煨木香10 g，莪术10 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g，炙甘草3 g，炒党参10 g，炒白术10 g。28剂，每日1剂，分2次口服。2020年7月31日三诊：病史同前，患者药后排便通畅，大便成形，腹痛缓解，体质量增加，病情平稳，仍予原法进治，2020年6月30日方加三棱10 g。28剂，每日1剂，分2次口服。2020年9月3日四诊：患者先后行3次手术，服药后大便成形，肠鸣改善，腹已不痛，肛门痒痛已除，腰膝酸软。舌苔薄白，脉细，再拟乌梅丸化裁，2020年6月30日方去莪术、炒白术，加石榴皮15 g，败酱草15 g，当归10 g。28剂，每日1剂，分2次口服。此后患者定期复诊服药，以乌梅丸为主方，随症加减，服中药至今诸症改善，病情稳定。

按：本案中患者肠癌多发，先后已行数次手术，因病程较长，肠癌多次术后再发，正气已经虚衰，而癌毒未尽。刘师应用乌梅丸化裁以治。方中寒温并用，苦辛酸合法，消补兼施，辨证加减。遵乌梅丸原方，重用乌梅，加大敛阴止痛之力，且乌梅有蚀恶疮胬肉的功效；附片、桂枝、干姜温脾胃以散寒；黄连、黄柏泻热解毒；党参、当归补气养血；枳壳、槟榔行气导滞；僵蚕、败酱草清热解毒，化痰散结。患者癌毒难清，反复发作，故在乌梅丸基础上加三棱、莪术破血行气消癥。二诊患者腹部胀痛及怕冷均有所改善，但食纳欠佳，故去附片、干姜，改用炮姜以温补脾肾，焦山楂、焦六神曲健脾和胃，消食化积。刘师辨证准确，巧用古方，使患者病情向愈，症状改善。

4 总结

临床中晚期大肠癌常见正虚邪留，寒热不调，故多见腹部胀满疼痛，喜温喜按，大便不成形，便血，乏力，消瘦等症状，病机多为虚实夹杂、寒热交错。对于这类患者，刘师强调应以改善患者生存质量，延长其生存期为主要目的，不主张盲目攻邪，过度治疗损伤正气。乌梅丸乃厥阴病之主方，具有酸苦合法、寒温并用、寓泻于补的特点。根据《神农本草经》中所载其主药乌梅：“味酸，平。主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾”。《本草纲目》则谓“其蚀恶疮胬肉，虽是酸收，却有物理之妙。说出《本经》，其法载于《刘涓子鬼遗方》：用乌梅肉烧存性，研敷恶肉上，一夜立尽”。由此可见，乌梅有祛腐生肌之效，对恶性溃疡及肠道息肉有较好的治疗作用。刘师根据乌梅丸的组方特点，结合肠癌的临床证候，化裁施治，古方巧用，颇具特色，值得临床进一步探索研究。