丁甘仁治疗伤寒类疾病医案解析

谢安峰 阚俊明

（1.长春中医药大学基础医学院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学中医学院，吉林 长春 130117）

丁甘仁（1865—1926），孟河医派丁氏学派创始人，孟河医派后期之领袖。丁氏学识渊博，除重视钻研《内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》四大中医经典外，还攻读《脉经》《医门法律》《张氏医通》《温热经纬》《世补斋医书》等著作，特别对于仲景之学有独到的见解。丁氏谓医有二大法门，一为《伤寒论》之六经病，一为《金匮要略》之杂病，皆为学理之精要，治疗之准则[1]。伤寒分广义伤寒和狭义伤寒：广义伤寒包括中风、伤寒、湿温、热病、温病；狭义伤寒是广义伤寒之一的伤寒，指感受寒邪引起的外感热病[2]。张仲景于《伤寒论》中以六经辨伤寒，使邪之强弱、病之传变有迹可循，亦使后世医家治疗伤寒有章可遵。丁氏遵《伤寒论》而不拘泥于伤寒方，在《丁甘仁医案·伤寒类》中共记载16则病案，皆以六经辨证为切入点，循六经传变规律，辨别其夹杂情况，随机应变。丁氏用药和缓轻灵，擅长用“轻可去实”之法，创和营达邪、疏邪解表、疏邪化痰、宣化畅中之治疗理念，施以适当治法，做到法随证变，进退有序。现选取4则医案探讨分析，从中体会丁氏思想的精妙。

1 和营达邪

孔左，外邪袭于太阳，湿滞内阻中焦，有汗恶风不解，遍体酸疼，胸闷泛恶，腹内作胀。宜疏邪解肌，化滞畅中。川桂枝八分、仙半夏二钱、炒枳壳一钱、白蔻仁八分、炒赤芍钱半、广陈皮一钱、大腹皮二钱、六神曲三钱、紫苏梗钱半、苦桔梗一钱、赤苓三钱、制川朴一钱、生姜二片。[3]19

本案为外感夹湿治验案。当外邪袭于太阳，风阳伤卫阳，使卫不固营，营阴不能内守，因此汗出；痰湿内阻中焦，使脾失健运，气机失宣，滞久生痰，痰湿内生，蕴结气机，气机阻滞而导致腹内作胀、胸闷，并致脾升胃降功能失调，则出现泛恶之症。丁氏以“疏邪解肌，化滞畅中”之法治之，理法完备。方中妙用解肌调营的桂枝汤，其中桂枝配芍药，二者一收一散，相互为用，既于发汗中兼敛汗之效，又于和中并调卫之功，各尽其长又相互制约，使桂枝之辛散之力不耗伤阴液，赤芍易白芍，用赤芍活血行滞之功替白芍柔肝敛阴之效，收而不恋邪，从而使表邪得解而里气和，营卫自调，充分体现了丁氏“和营达邪”之妙法。患者体内湿滞交阻为甚，去甘草、大枣之助湿增满之药，且于方中合二陈汤之法以理气和中、燥湿化痰；半夏、茯苓、生姜三药合用，取半夏厚朴汤之意，增强行气化痰之力；神曲、陈皮二药配伍，行燥湿化痰之功，减轻呕恶、脘腹胀满症状；大腹皮、白蔻仁行气化湿宽中；枳壳、桔梗调气机升降。诸药相伍则表寒得除，内湿得化。

2 疏邪解表

袁左，伤寒两候，太阳之邪未罢，阳明之热已炽，热薰心包，神明无以自主，发热谵语，口渴欲饮，脊背微寒，脉浮滑而数，苔黄。宜桂枝白虎，一解太阳之邪，一清阳明之热。川桂枝五分、仙半夏二钱、生甘草四分、连翘三钱、熟石膏三钱（打）、炙远志一钱、朱茯神三钱、知母钱半、生姜一片，红枣二枚。[3]20

尤在泾曰：“二阳并病者，太阳病未罢，而并于阳明也”[4]，本案为太阳阳明两经并病治验案。病案中太阳表邪不罢，寒邪侵扰，《类经》云：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至”，太阳经走脊背，故脊背微寒。《伤寒贯珠集》[5]曰：“发汗不解，邪不外散，而欲内传，为太阳而之阳明之候也”，故太阳之证未除，内传陷于阳明，阳明大热，直熏心包，外邪侵心，则心包络当先受病，起“代心受邪”之功，心主神明，心神被火热所扰，则主神明之力紊乱难以自主，故发热谵语。阳明内热，热灼津液，故口渴欲饮。丁氏以桂枝白虎汤加减治之。方中含桂枝汤意，透邪解表发汗，并将酸寒之芍药剔除，使上涌之邪热不至滞于胸中，而使邪有所出。蕴白虎汤意，去阳明之热，以遏邪热之势。《内经》曰：“热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。”故方中知母、石膏苦甘以散热，甘草之甘以益气，以缓热盛伤气之弊；连翘入心、肺二经，长于清心火，散上焦风热，以单药而行解表、清热之功；半夏辛开散结、化痰消痞，远志安神益智、祛痰开窍，茯神宁心安神，三药共用使痰化而神有所归。运用“疏邪解表”之法，诸药合用，表里双解，既疏太阳表邪，又除阳明内热，全方共奏解表清里、通腑泻热之功。本案中，丁氏遵仲景伤寒之法，循六经之意，表里兼顾，用药环环相扣。

3 疏邪化痰

贺右，伤寒两感，挟滞交阻，太阳少阴同病。恶寒发热，头痛无汗，胸闷腹痛拒按，泛恶不能饮食，腰痠骨楚。苔白腻，脉象沉细而迟。病因经后房劳而得，下焦有蓄瘀也。虑其传经增剧，拟麻黄附子细辛汤加味，温经达邪，去瘀导滞。净麻黄四分、熟附片钱半、细辛三分、茯苓三钱、仙半夏三钱、枳实炭一钱、制川朴一钱、大砂仁八分、楂炭三钱、延胡索一钱、两头尖钱半（酒浸，包）、生姜三片。二诊，昨投麻黄附子细辛汤，去瘀导滞之剂，得畅汗，寒邪已得外达，发热渐退，腹痛亦减。惟头胀且痛，胸闷不思纳食。脉象沉迟，舌苔薄腻。余邪瘀滞未除，阳气不通，脾胃健运失司。今制小其剂而转化之。[3]22

本案为太阳、少阴两经同病治验案。患者虽两经同病，实则有先后之别，丁氏拟以麻黄附子细辛汤为底方便可见一斑。《伤寒论》[6]曰：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，故此病案为少阴虚寒，复又感寒而得。感寒则太阳伤寒，邪正交争故恶寒发热、头痛无汗。经后本就血气亏虚，房劳则加重精血亏耗，气生乏源，血行无力，津停气滞，故胸闷腹痛拒按。气不行则湿邪生，蕴结脾胃，使其运化失权，受盛无力，脾升胃降失常，故泛恶不能饮食。腰为肾之腑，肾主骨，肾精亏耗则腰酸骨楚。丁氏拟以麻黄附子细辛汤为底方，方中麻黄开腠理，细辛散浮热，附子固元阳，扶正祛邪、助阳解表[7]，治疗少阴本虚复感外邪的太少两感证，表里同治，最为恰当。茯苓、仙半夏、制川朴、生姜四药，取张仲景半夏厚朴汤之法，行气散结、降逆化痰，助疗气虚湿蕴之证；延胡索禀初夏之气，味辛性温， 入少阴经，温经畅气，以解下焦蓄瘀之患；枳实炭、楂炭，炒炭后使行气与和胃之力更甚，疗气弱，助脾胃，双管齐下。诸药合用使外邪得解，内壅得化，祛邪而不伤正，行气而化湿滞。丁氏灵活运用“疏邪化痰”之法，使邪去，阳生，身安。

4 宣化畅中

陈左，气阴已伤，伏邪留恋，渐欲传入少阴，虚阳易于外越。痰湿弥漫中宫，清阳不能宣布。颇虑正虚邪实，姑拟扶正达邪，宣化痰湿。俾太阴之邪，从阳枢外泄乃顺。潞党参三钱、生甘草八分、广陈皮一钱五分、熟附块二钱、仙半夏三钱、熟谷芽三钱、软柴胡八分、云茯苓三钱、生姜三片、红枣五枚。[8]

本案为正虚邪恋治验案。病因为表有外寒内有伏邪，内外交阻耗气伤阴，气阴两伤，邪不去而累及少阴，致阴亏不制阳之势，故阳无以制，虚阳外越。气虚推动无力则津停湿生，痰湿蕴结中焦困脾，致使脾主升清之力被遏。丁氏虑其正虚邪实，拟用扶正达邪之法，宣化畅中。方中党参、甘草、茯苓、陈皮、半夏拟用六君子之法以补气血、化痰湿、益气健脾。方中妙用熟附块，熟附块为通十二经纯阳之药，其性善走，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，行内外之功；熟谷芽、生姜、红枣三药温中焦之寒，健运脾胃使寒去而脾胃之阳得复。诸药合用共奏补气养阴、祛痰行气之效。本案充分突显丁氏扶正祛邪、固护脾胃的治疗理念。

5 结语

综上，丁氏遵《伤寒论》而不拘于伤寒方，医外感多经方、时方合用，立论和缓，重视固护脾胃。对于外感夹湿之证以桂枝汤加减和营达邪，对于太阳之邪未罢合并阳明之热证以白虎汤加减疏表清里；对太阳、少阴两感之证以麻黄细辛附子汤加减疏邪化痰；对于伏邪留恋渐入少阴之证以六君子汤加减宣化畅中。丁氏临证强调抓主证，药少量小效宏，其经验值得进一步深入挖掘研究。