《医宗必读》治痹特色探析

汪娅蓓 汪 悦

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029）

李中梓（1588—1655），字士材，号荩凡居士，为明末清初吴中医家。李氏自幼博览群书，曾应科举，后因其子病故转而习医。在学术思想方面，李氏以岐黄之论立本，深受易水、温补诸大家影响，兼通众家之长，治病不拘于古法，有“习岐黄术，凡奇证遇无不立愈”[1]之赞。李氏著述颇丰，《医宗必读》是其所撰的一部集理、法、方、药和医案为一体的综合性临床医书，成书于崇祯十年（公元1637年），全书共十卷，卷一详述医论，卷二新著脉诊，卷三至卷四细论本草，卷五至卷十记载内科及杂病的证治类方。本书设“痹”专篇详论痹证，其“治风先治血，血行风自灭”等观点对后世医家治疗痹证产生了深远的影响，现将其治痹学术思想归纳于下。

1 审证求因，分型论治

《素问·痹论》[2]曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，《内经》根据病因将风寒湿三邪致痹分为行痹、痛痹、着痹。《医宗必读》[3]290云：“痹者，闭也。风寒湿三气杂合，则壅闭经络、血气不行，则为痹也。”“痹”包含两层含义，一指广义之“闭”，经络闭阻不通，气血运行不畅[4]，表现为疼痛、不仁、咳喘呕、心下鼓等；二指狭义之“风寒湿三气杂合……为痹”，因感受外邪、营卫不固、经络气血闭阻而致的行痹、痛痹、着痹、五体痹、脏腑痹等，表现为肌肉、筋骨、关节等部位的酸胀、麻木、僵硬、疼痛以及活动不利，甚或局部红肿热痛、关节畸形等症。李氏对痹证的认识，宗《内经》“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”[2]，认为患者素体气血亏虚，营卫不荣，加之风寒湿三气杂合，壅闭经络，血气不行，则为痹也。风淫木疾、阴淫寒疾、雨淫湿疾，故患者多因阴雨天或受风受冷后感受风寒湿三气而发为痹证。

1.1 风胜为行痹——散风参以补血之剂 “风者，善行而数变”，故名为行痹，又称风痹、筋痹、流火、走注。因感受风寒湿邪并以风邪为胜，经脉闭阻，气血亏虚，出现肢体关节游走性疼痛，痛无定处。《灵枢》有云：“尺肤涩者，风痹也”，张介宾《类经》中补充为：“尺肤涩者血少，血不能营，故为风痹”，气血虚少、凝滞，尺肤涩，亦为行痹病机[5]。李氏遵《内经》及张景岳之言，治行痹以“散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂”[3]291，意在祛邪（散风御寒利湿）的同时，补血之剂必不可少，所谓“治风先治血，血行风自灭”。风邪虽在表，但若久病经年，元气必伤，李氏治以祛风通络、散寒除湿，方以“防风汤”[3]291主之，防风汤出自刘完素《宣明论方》，方中防风、秦艽、羌活祛风通络止痛，葛根、桂枝散寒解肌，赤茯苓行水利湿，当归补血活血。

1.2 寒胜为痛痹——散寒参以补火之剂 痛痹，又称寒痹、骨痹、痛风。因感受风寒湿邪并以寒邪为胜，寒伤营血，凝于肌肉关节，筋脉因寒拘急，气机闭阻不通，气血运行不畅，出现痛有定处，疼痛剧烈，四肢挛急，关节浮肿。张仲景《伤寒论》有云：“盖以风寒暑湿燥火六气皆能伤人，惟寒邪为杀厉之气，其伤人更甚耳。……用剂少有乖违，杀人速于用刃。”寒邪侵袭人体筋肉关节，其伤害较其余邪气皆甚。李氏认为，治痛痹者“散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂”[3]291，意在祛邪（散寒疏风燥湿）的同时，补火之剂必不可少。寒者热之，需投以麻桂乌附等大辛大热之品，方能祛除寒邪，热之则通，通则不痛。然寒病所用热药中病即止，切忌过用，反则为药所伤。李氏以“五积散”[3]291主之，五积散出自蔺道人《仙授理伤续断秘方》，方中麻黄、白芷散寒解表止痛，干姜、肉桂补火温中祛寒，四药均为大辛大热之品，合用可除内外之寒，辅以健脾理气、燥湿化痰、养血活血等药物，龚信《古今医鉴》赞五积散为“祛寒湿之圣剂”。

1.3 湿胜为着痹——除湿参以补脾之剂 着痹，又称湿痹、肌痹、麻木，因表现为肢体酸痛重着而名着痹。着痹病因有外因、内因，外因责之风寒湿邪并以湿邪为胜，内因责之荣卫虚弱。外湿侵袭人体，困遏脾气，以致脾气不升，脾阳不振，运化失司。脾胃虚衰，气血生化无源，气虚血少，肌肤失于濡润，又因风寒湿邪阻于经络，气机阻滞，气血流通不畅，致气血皆损，出现汗多及肢体弛软无力、重着不移、麻木不仁等症。“湿气胜者为着痹。肢体重着不移，或为疼痛，或为不仁。湿从土化，病多发于肌肉”[3]290，李氏认为，治着痹在祛邪（利湿祛风散寒）的同时，补脾补气之剂必不可少。治病必求于本，脾为后天之本，主运化水湿，性喜燥而恶湿，正如“土强可以胜湿，而气足自无顽麻也”[3]291。李氏以“神效黄芪汤”[3]291主之，神效黄芪汤出自李东垣《兰室秘藏》，方中黄芪、人参扶正固表益气，白芍柔肝养血止痛，陈皮健中焦以燥湿，蔓荆子祛风散邪，甘草健脾缓急止痛。

2 散邪养正，内外分治

2.1 五体痹治以散邪为主 五体痹是根据风寒湿气侵入机体的季节和部位，病位由浅入深分别为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹[6]。因其病位相对于脏腑痹表现于外，亦称“外痹”。“凡风寒湿所为行痹、痛痹、着痹……非行痹、痛痹、着痹之外，别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也”[3]290，李氏认为，五体痹与行痹、痛痹、着痹不能完全分开，两者之间互有重叠，且五体痹常兼夹为病，治疗时无须截然分开。五体痹初病，病邪尚浅，脏腑尚未虚损，治以散邪为主；病久邪气内舍于脏，治以扶正为主。

根据临床表现，可将硬皮病、红斑狼疮皮肤红斑、脂膜炎等以皮肤损害为主要表现的疾病归属于“皮痹”；将多肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征等以肌肉损害为主要表现的疾病归属于“肌痹”；将血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、多血管炎等以血管损害为主要表现的疾病归属于“脉痹”；将肩周炎、腱鞘炎等以筋膜损害为主要表现的疾病归属于“筋痹”；将类风湿关节炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎等以出现骨质破坏为主要表现的疾病归属于“骨痹”。

2.1.1 筋痹——治宜舒筋通络 《内经》曰：“以春遇此者为筋痹”，“在于筋则屈不伸”。风寒湿等邪客于筋脉或肝肾亏虚、筋脉失养则病筋痹，主要表现为筋脉拘挛弛纵、屈伸不利、关节疼痛或红或肿等。“筋痹，即风痹也”[3]291，李氏将筋痹归属于风痹，其特点为游移不定，筋脉弛纵，散邪同时，治以舒筋通络，方选防风汤。

2.1.2 脉痹——治宜化瘀通络 《内经》曰：“以夏遇此者为脉痹”，“在于脉则血凝而不流”。李氏认为脉痹病机为脏腑移热，复遇外邪，即脏腑阴阳失调，阴不足而阳有余，阳热胜而阴化热，并非直接感受热邪，主要病因为素体阳胜阴虚，又感热邪，或为风寒湿久羁，郁而化热，则病脉痹，主要表现为关节红肿热痛、肌肤有灼热感、肢体酸痛，甚则皮色改变，或苍白、或潮红、或紫红。李氏在散邪的同时，治以化瘀通络，方选升麻汤（《医林正印》），方中升麻发表清热解毒，犀角、羚羊角清热凉血、化瘀通络，防风、羌活散邪止痛。

2.1.3 肌痹——治宜益气养血 《内经》曰：“以至阴遇此者为肌痹”，“在于肉则不仁”。外邪侵袭、痰瘀阻于肌腠，加之机体脾胃虚弱，运化不足，失于濡养，症见肌肉麻木疼痛、四肢痿软无力等，与着痹十分相似，故李氏将肌痹归为着痹，“肌痹，即着痹，湿痹也”。李氏治以祛湿、化瘀、祛痰的同时，重视固护脾胃、益气养血，方选神效黄芪汤加减。

2.1.4 皮痹——治宜疏风养血 《内经》曰：“以秋遇此者为皮痹”，“在于皮则寒”。皮痹起病因风寒湿邪留于皮毛，久则痰浊瘀血凝结，血行瘀滞，症见肤冷恶寒，瘾疹风疮，搔之不痛，或有蚁行感，或肤紧发硬。治宜疏风养血，书中未提及选方用药，但据书中所言皮痹之症及“疏风养血”之治法，可选用《金匮要略》黄芪桂枝五物汤。此方为仲景“固表而不留邪，散邪而不伤正”的代表方，君药黄芪补益卫表之气，臣药桂枝、芍药调营和血通经，生姜疏散风邪、大枣养血和营共为佐使。

2.1.5 骨痹——治宜温肾补髓 《内经》曰：“以冬遇此者为骨痹”，“在于骨则重”。骨痹外因为感受六淫，内因为肝肾亏虚，合而致气血闭阻，筋骨失养，出现关节痛甚、肢体沉重，严重者可出现强直畸形等症。因骨痹病邪较深，又有“痛苦切心”之状，故李氏将其纳入“痛痹”范畴，治宜祛风散寒、温肾补髓，方选五积散。

2.2 脏腑痹治当养正为要 五体痹日久，邪留正虚，复感于邪，内舍于所合之脏腑而成脏腑痹。“皮、肉、筋、骨、脉，各有五脏之合，初病在外，久而不去，则各因其合而内舍于藏”[3]291，痹邪由表入里，由浅至深，则发展为脏腑痹，是疾病的严重阶段。故脏腑痹继发于五体痹，还可出现脏与脏之间的传变，是痹证发展到脏腑阶段的统称[7]。脏腑痹类似于风湿病累及心、肺等其他系统并发症，如肺动脉高压、肺纤维化、食管硬化、炎症性肠病、肝肾损害等。

脏腑痹虚实夹杂，责之脏腑亏虚，气血不足，邪入脏腑，气血运行不畅，终致脏腑失调。治疗当养正为要，攻补兼施，尤重于补，重在益脏腑之气血，补正以祛邪。治疗五脏痹均可在五痹汤（附子、姜黄、羌活、白术、防己）的基础上化裁，可加人参、当归补益气血，川芎行气活血，白芍养血柔肝、缓急止痛，茯苓健脾燥湿，细辛温肺化饮，五味子敛肺，甘草益气补中、缓急止痛。

2.2.1 肺痹——治宜宣通肺气 “肺在上焦，其脉循胃口”[3]290，症见“烦满，喘而呕”者，病肺痹也。肺痹多见于系统性硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合征等引起的间质性肺炎、肺纤维化等肺部病变表现，可在五痹汤基础上加半夏、紫菀、杏仁、麻黄等宣通肺气。

2.2.2 心痹——治宜养心益气 “心合脉而痹气居之”[3]291，因心主身之血脉且心藏神，心脉闭阻不通，而见心胸闷痛、“烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫”者，为病心痹也。心痹多见于风湿热急性发作并发心肌炎或反复发作后遗留心瓣膜病变而形成的慢性风湿性心脏病，多发性肌炎、皮肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征等引起的心脏改变等，可在五痹汤基础上加远志、茯神、麦冬等养心益气安神。

2.2.3 肝痹——治宜疏肝安神 “肝藏魂，肝气痹则魂不安”[3]291，魂不安则善惊。肝主疏泄，且足厥阴肝经循行经过少腹，故症见“夜卧则惊，多饮，数小便”者，病肝痹也。肝痹常见于风湿病肝损害，如免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等，可在五痹汤基础上加酸枣仁、柴胡等疏肝安神。

2.2.4 肾痹——治宜补肾生髓 “肾者，胃之关也”[3]291，外邪犯肾，肾气闭阻，邪气进而传入胃腑，出现胃胀等表现。足少阴肾经“入跟中”“贯脊”，故症见“善胀……足挛不能伸……身偻不能直”者，病肾痹也。肾痹多见于风湿病引起的慢性肾损害，可在五痹汤基础上加独活、官桂、杜仲、牛膝、黄芪等补肾强骨生髓。

2.2.5 脾痹——治宜健脾燥湿 “脾主四肢”[3]291，脾痹则气血化源不足，四肢肌肉软弱无力。足太阴脾经“络胃”“上膈挟咽”，故见“四肢解惰，发咳呕汁”者，病脾痹也。脾痹多见于多发性肌炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、进行性营养不良等，可在五痹汤基础上加厚朴、枳实、砂仁、神曲等健脾燥湿理气。

痹证的预后与病邪性质和侵袭部位密切相关，行痹易愈而着痹难愈；病位深浅也决定预后，邪浅留于皮肤者易痊愈，深至筋骨者痛甚且难愈，入脏者预后最差。

3 结语

李氏一生治学严谨，博采众方，治病求本，处方灵活，其著书皆立足于临床实践，通俗易懂，笔者读其著作时深感其“儒医”之风。《医宗必读》将痹证分为行痹、痛痹、着痹及五体痹、脏腑痹，融《内经》与仲景之论。痹证初期以邪实为主，久则虚实相兼，日久不愈，邪入脏腑而出现脏腑痹证候，其邪在外者祛之尚易，邪入脏腑者则难以攻之，当散邪与养正兼顾，提出“治风先治血，血行风自灭”之独特见解，为后世治痹理论的发展提供重要的借鉴。