中医医院改革与发展法律问题探析

■ 虞 凯 方鹏骞 田 侃

1 中医医院改革与发展

1.1 中医医院发展概况

中医医院是我国医疗机构的一个重要类型，是对社会提供中医药服务最重要的主体。新中国成立以来，国家一直非常重视中医医院的建设与发展，对中医医院的建设给予了极大的指导和关注，各级、各类中医医院均得到长足发展。国家中医药管理局《2020年中医药事业发展统计提要报告》中相关数据显示，全国医疗卫生机构中共有中医类医疗卫生机构72 355所。其中，中医医院4 426所（公立中医医院2 332所，民营中医医院2 094所），床位98.1万张，门诊量总计5.18亿人次，出院量达到2 552.2万人次；2020年，公立中医医院医师日均担负门诊诊疗6.3人次、住院2.0床日，病床使用率为75.2%；中医医院的机构数量、床位数等指标均逐年提升，2020年较2019年上述指标分别上升4.9%和5.2%。虽然新冠肺炎疫情在一定程度上对中医医院发展造成了影响，但中医医院本身仍处于稳步发展的过程中。

1.2 中医医院改革任务和目标

2015年11月，国家卫生计生委、国家中医药管理局共同发布《关于同步推进公立中医医院综合改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），对公立中医医院的改革提出了具体要求。近年来，国家还颁布了一系列促进中医药继承创新的相关文件，对中医医院的改革与发展也指明了方向。

1.2.1 提高中医药服务能力。从国家对中医医院改革的相关要求和实践来看，提高中医药服务能力是中医医院改革与发展的首要目标[1]。《实施意见》从优化医疗资源配置、建立中医医院运行新机制、落实医保对中医药的鼓励政策等方面，对改革提出了要求，目的均是促进中医医院对社会提供更优质的中医药服务，以及在疾病预防和治疗过程中更好地发挥中医药特色优势。因此，中医医院改革的核心任务应在于提高中医药服务能力。

1.2.2 建立适合中医药服务特点的管理体制。医疗机构具备高效的内部管理体制，是向社会提供高质量医疗服务的前提和基础。在中医医院的改革目标中，《实施意见》中专门指出，要在管理体制等体制机制改革中，充分考虑中医医院和中医药服务特点，实行差别化的中医药改革政策措施，扶持和促进中医药事业发展。因此，不断健全中医医院管理机制，特别是建立适合中医药服务特点的管理体系，是中医医院改革的重要任务之一。

1.2.3 建立鼓励中医药特色优势发挥的运行机制。国家在中医医院改革的目标中强调要进行运行机制改革，保障中医医院能够更好地对社会提供中医药服务。《实施意见》中，从优化收入结构、鼓励和规范中药饮片使用、理顺中医医疗服务价格以及落实政府投入责任等方面对中医医院运行机制改革提出了要求、确定了目标。

1.2.4 落实医保对中医药的鼓励政策。在医保支付方式上，如果不对中医诊疗项目和中药采取支持措施，会使得中医药特色优势无法充分发挥。《实施意见》中，专门就落实医保对中医药的鼓励政策提出了要求。近年来，在中医医院改革过程中，国家不断推进医保对中医药鼓励政策的落地实施。2021年底，《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》发布，其中规定，中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。

2 中医医院改革与发展若干法律问题

2.1 中医医院法定职能问题

在我国，中医医院，特别是大型公立中医医院，是中医医疗机构最重要的组成部分，是对社会开展中医医疗服务的主要主体。中医医院承担的中医医疗服务量，远高于其他类型的中医医疗机构，在中医类医院中居于首位。在医疗卫生政策层面，对于中医医院在中医药服务体系中的地位和作用有着充分论述。有关文件均把中医医院列在中医药服务体系的龙头地位，使其在中医药服务体系中能够发挥核心作用。因此，从政策层面而言，在中医药服务体系中中医医院居于核心地位。那么，在立法层面明确中医医院的机构职能，具有引导中医医院规范发展的积极意义。

然而立法层面鲜有明确规定中医医院机构职能的法条。在行政法规层面，《医疗机构管理条例》虽已颁行多年，但其中对于各类医疗机构的职能并没有进行规定。在中医药基本法律中，也未对中医医疗机构的职能做出明确规定。2017年7月1日起施行的《中医药法》，也仅就中医医疗机构的设置、撤并等相关程序性事项进行了规定，缺乏法定职能相关条款。其他法律、法规中也缺乏与中医医疗机构职能直接关联的条文。在医疗卫生基本政策已有定论的前提下，将其上升到法律的高度，使其对社会行为具备普遍的约束力，对保障中医药行业以及中医医院高质量、可持续发展有积极意义。

2020年6月1日起施行的《基本医疗卫生与健康促进法》在一定程度上解决了这一问题。该法第三十五条第二款规定，医院主要提供疾病诊治，特别是急危重症和疑难病症的诊疗，突发事件医疗处置和救援等工作。然而，在中医药基本法律中，目前仍然缺乏关于国家中医药服务体系以及各类中医医疗机构职能的规定，有待于进一步完善。

2.2 中医师执业范围问题

医师的执业范围问题本身与医院改革和发展中的法律问题并不直接相关。然而，医疗机构是法人，其对社会开展医疗服务，在实际上需要以医师的诊疗行为作为载体，即医疗机构系通过聘用医师来履行其提供医疗服务的法定职能。那么，从法律角度界定清楚中医师的执业范围，将有利于对中医医院诊疗活动的规范管理，更有利于保障中医医院的合法运行和健康发展。

2021年8月通过的《医师法》规定，“医师经注册后，……按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业”。中医师是《医师执业注册管理办法》中规定的执业类别之一，其对应的执业范围为中医专业、中西医结合专业以及各类民族医专业。对比中医师的执业范围与临床类别执业医师执业范围，在描述方式上存在本质区别。在临床类别医师执业范围一项，明确描述有“1.内科专业；2.外科专业；3.妇产科专业”等，上述专业均属于临床医学范畴下的二级学科，各科专业之间的界限在临床医学范围内相对较为清晰，实践中较易于进行规范和管理，发生问题后进行处置也不易导致争议。反观中医师执业范围的规定方式，运用“中医专业”“中西医结合专业”等描述，并不是具体的二级学科，其具体的内涵和外延在有关规范性文件中均语焉不详。这就导致实践中易产生认识错误和争议，在中医医院的管理层面也易引起混乱，具体涉及如下几个方面：（1）“中医专业”的定义尚不明确。要准确理解医师执业范围中的“中医专业”，就要首先对“中医”或者“中医药”有一个准确的定义，这是解释哪些医疗行为可以纳入法定“中医”范畴的前提和基础。2016年12月颁布的《中医药法》，第二条对“中医药”的定义规定如下，“本法所称中医药，是包括汉族和少数民族医药在内的我国各民族医药的统称，是反映中华民族对生命、健康和疾病的认识，具有悠久历史传统和独特理论及技术方法的医药学体系”。这一规定，对准确界定中医师执业范围中的“中医专业”具备极高的援引价值。（2）在中医医院各专科中执业的中医师，开展执业活动是否应与其所在的专科相对应。我国法律规定，医疗机构应按照注册的诊疗科目开展诊疗活动。中医医院，特别是公立大型中医医院，均设置有较为全面的专科，专科设置方面与综合医院相比并无实质性区别。由于中医师的执业范围本身并非按照专科进行划分，只有统一的“中医专业”或者“中西医结合专业”等。这就带来中医医院管理上的一个难点，中医师在中医医院专科中开展执业活动，是否应严格按照专科的诊疗科目进行管理。例如，中医医院中在心内科工作的中医师，可否在接诊过程中为消化系统疾病的患者接诊并治疗？现阶段，很多在中医医院中执业的中医师坐诊过程中，都客观存在类似的病例。对此，是否应按其所在专科严格加以管理？这是一个在中医医院管理中比较重要且值得进一步研究的法律问题。（3）中医师依法采用西医技术方法开展的诊疗活动，如何认定与其专业的相关性。对于中医师是否可以采用西医技术方法开展诊疗活动的问题，长期以来都是业内争论的焦点，其存在的原因在于立法层面并无禁止性规定。为了促进中医药发展，有利于中西医结合协同增效，《中医药法》第十六条规定“经考试取得医师资格的中医医师……，经培训、考核合格后，可以在执业活动中采用与其专业相关的现代科学技术方法”[2]。其后，《医师法》第十四条也做出了基本相同的规定。以上两部法律的颁布，虽在一定程度上解决了争议，但是也存在一些理解上新的难点和问题。例如，如何界定中医师采用的西医药技术方法“与其专业相关”。对这一问题在法律层面进行相对清晰的解释，对于促进中医师在诊疗活动中充分发挥中医药特色优势至关重要。

2.3 中医医疗与保健法定界限问题

从《中医药法》第二条的规定来看，“中医药”的内涵和外延极其丰富，其所包含的范围也十分广泛，其中既包含疾病的诊断和治疗，又包含疾病预防、养生保健等方面。医院作为一类医疗机构，其核心职能是提供“医疗”服务，对此《基本医疗卫生与健康促进法》有明确规定[3]，但依据该规定，医院的机构职能中并不包括开展“养生保健”服务。实际工作中，由于中医“医疗”与“保健”的法定界限不清，确实存在部分中医医院忽视基本医疗职能，过度开展中医养生保健活动以增加医院收入的问题。因此，在法律层面厘清“医疗”与“保健”之间的区别，对于中医医院更精准地履行机构职能具有重要意义。

目前，我国相关立法对“医疗”的概念，有一些相对具体的规定，可以看出“医疗”主要指疾病的诊断和治疗。如《医疗机构管理条例》第二条就规定“本条例适用从事疾病诊断、治疗活动的……等医疗机构”。从侧面理解即可推论出“医疗”一词的含义。但是，对于“保健”或者“养生保健”，特别是“中医养生保健”的概念，尚缺乏明确界定，更没有具体的管理规范。在临床医学专业领域内，这一点似乎并不存在要明确立法或者制定行业标准的必要，但在中医药专业领域内却具有很强的实际意义。对于中医“医疗”和“保健”，实践中存在界定困难的问题，只有合理的划定界限，才有利于分别规范和管理。《中医药法》对制定关于“中医养生保健”的相关规范持肯定态度。该法第四十四条规定“中医养生保健服务规范、标准由国务院中医药主管部门制定”[4]。但目前相关规范、标准正在制定和征求意见的过程中，仍未出台。

2.4 中医医院知识产权保护相关法律问题

中医医院改革与发展过程中，凸显的一个重要问题就是中医药知识产权保护存在难点。知识产权，指人们就其智力劳动成果所依法享有的专有权利，通常是国家赋予创造者对其智力成果在一定时期内享有的专有权或独占权[5]。我国法律对于知识产权从以下两个方面予以保护：一是在民法典中明确规定了“民事主体享有知识产权”，并列明了知识产权的类型；二是关于具体的知识产权保护规则，通过《专利法》《商标法》和《著作权法》来规定。

然而，依照现有法律，中医医院的部分知识产权仍缺乏较好的保护方式。首先，关于疾病诊疗的技术方法，《专利法》明确规定不得作为专利申请。《专利法》第二十五条规定，“对下列各项，不授予专利权：……（三）疾病的诊断和治疗方法”。这一规定，与中医药领域传统的知识产权保护方式存在一定冲突。对于中医药诊疗领域的知识产权，是否存在新的、符合中医药自身特点以及能够促进中医药更好发展的保护方式是一个值得研究的问题。其次，中医医院中长期临床使用证明确实有效的中药方剂，除申请医疗机构制剂外，尚无更好的知识产权成果转化方式。中医医院中因专科划分较细，对某些病种的治疗具备长期的临床经验，从中总结出一些具备显著疗效的方剂，对该部分知识产权常见的保护方法是按照协定处方管理或者申报医疗机构制剂。但依据相关法律法规，医疗机构制剂或者协定处方的使用范围存在局限性，医疗机构之间的调剂使用存在一定的困难，申报新药也存在程序上的缺陷，有部分方剂甚至存在被医药企业抢先注册新药的现象。以实践经验来看，中医医院部分知识产权目前尚缺乏能够充分与我国知识产权保护法律体系融合的成果转化方式。

3 加强中医医院综合改革过程中的法治保障

加强医疗机构的法治工作建设，规范医疗机构依法执业、依法管理、依法运行，是国家目前的重点工作，也是医疗机构改革的任务和目标之一。在中医医院改革过程中，应加强法治保障，从立法本身、医院管理与运行等层面逐步加强法治保障。

3.1 进一步制定和完善相关立法

从中医医院综合改革中主要的法律问题来看，存在一些立法领域的空白。比较重要的有以下几个方面：一是关于中医医院的机构职能缺少直接规定；二是关于中医师执业范围缺少必要解释；三是对于“中医养生保健”的界定尚未制定有效的规范性文件。对此，建议要进一步完善立法。特别是《中医药法》作为规范、管理和促进中医药行业发展的基本法律，对一些比较重要的法律问题，在立法上不宜采取回避的态度，在适当的时机应在法律层面予以明确。

3.2 进一步规范中医医院的管理与运行

立法层面存在一定的空白，影响到中医医院管理与运行，使得实际工作中出现了一些问题，影响中医医院的健康发展。对此，卫生健康部门应当精准制定政策并加强对中医医院的指导，以规范中医医院的管理与运行，提升中医药服务能力。主要有以下几个方面：一是要保障中医师以开展中医诊疗活动为主。近年来，随着《中医药法》和《医师法》的陆续颁布、施行，法律均授权了中医师可以在诊疗活动中采用西医技术方法。上述立法的宗旨和目的，在于促进中西医协同增效，更好地发挥中医药特色优势，并非简单地授权中医师可以无限制地开展西医诊疗活动。《中医药法》第十六条除了授权中医师可以在诊疗活动中采用现代科学技术方法外，还规定了相应的前提条件，即“应当有利于保持和发挥中医药特色和优势”。对此，卫生健康部门应准确把握《中医药法》立法宗旨，精准制定政策，更好地规范和指导中医师开展诊疗活动。这也可以从另一侧面加强对中医医院诊疗活动的管理，保障中医医院正确履行机构职能，对社会提供优质中医药服务。二是要规范对中医师的管理。随着《中医药法》的颁布，中医师在职业资格的取得、执业活动的开展等方面均比该法颁布之前有了较大的促进。这一方面有利于对中医药行业的促进和发展，另一方面也可能导致对中医师的管理出现更大的困难。卫生健康部门，特别是中医药管理部门，应对这一问题高度重视，而不是采用“模糊化”处理的方式，对中医师的执业规则要制定更精准的管理标准。为中医师依法执业提供法律保障，也是从另一角度提升中医医院管理与运行水平的方式。

3.3 进一步加强中医医院自身的法治建设能力

在法律和政策支撑的层面之外，中医医院还需要加强自身法治建设的能力，树立依法治院的思想理念，建立依法治院的管理模式，保障中医医院自身健康管理和运行。中医医院加强自身法治建设能力应从两个方面着手：一是加强管理和运行制度建设。医院能否高效管理和运行关键在于制度建设。中医医院应重视自身的制度建设，特别是在中医药专业技术人员管理、中医药诊疗活动管理、中医药诊疗技术管理、中医药特色优势发挥以及医疗纠纷预防与处理等方面，要依据法律、行政法规、规章制定内部工作制度，把医院的管理流程化、模块化、标准化。二是有条件的中医医院应设立法治工作部门。医院中的法治工作目前尚属于探索时期[6]。2019年12月，国家卫生健康委下发了《关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》，文件要求医疗卫生事业单位应当明确负责法治工作的部门，并配备专兼职工作人员。三级公立医院原则上应当明确特定部门承担法治工作，并根据医院规模和工作量配备适量的具有法律专业知识和能力的专职工作人员。中医医院也应遵照这一原则，加强自身的法治建设，不断巩固中医医院改革的成果。