我国中医医院DRG付费若干问题与对策探讨

■ 朱小颖 田 侃 方鹏骞 吴文忠

随着医疗费用的逐年上涨，各国政府多面临着控制医疗费用、提升医疗服务效率的压力。疾病诊断相关分组（DRG）作为一种有望提高医疗服务透明度与服务效率、有效控制医疗费用的前瞻性医疗保险支付方式，被很多国家和地区引入并以不同版本实施。长期以来，我国实施以按项目付费为主的医保支付方式，在面临人口老龄化、医疗保险收支平衡存在巨大挑战的背景下已不能满足现实需要，改革医保支付制度与补偿机制迫在眉睫。

2017年发布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中提出，推进DRG付费国家试点，探索建立DRG付费体系。2021年发布的《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中提出，要求2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构。由于DRG起源于西方国家，具有鲜明的国际化特色，其应用于国内卫生服务体系的可行性成为国内研究者关注的重点。在DRG试点实施过程中，我国政府对其逐步进行了本土式改良，然而对于其是否适用于中医医院这一我国所特有、数量众多且具有自身诊疗特色的医疗服务机构，在不同利益相关者中引起了一定争议。2021年12月发布的《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中指出，中医医疗机构可暂不实行DRG付费，为中医医疗机构提供了缓冲期，但DRG支付方式改革是大势所趋。基于此，研究新时代下中医医院实现DRG付费方式改革存在的挑战与应对策略具有重要意义。

1 DRG概述

DRG是根据住院患者的出院病历，按照ICD-10的诊断码和操作码，综合考虑相关医疗要素，如出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并规定各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准[1]，以此作为医保及患者与医疗机构打包结算基准的付费模式。DRG起源于美国，在20世纪60年代早期由耶鲁大学开发作为病例分类的工具以应用于医疗质量控制[2]。1983年，美国引入DRG作为一种新的医疗保险支付制度，其目标是使服务价格标准化，并通过激励医疗服务提供者提高工作效率和节约资源以控制成本[3]。随后，DRG在其他国家，如澳大利亚、德国、法国、爱尔兰、西班牙、土耳其、意大利等以不同版本实施。我国DRG支付方式的实施仍然处于探索阶段，其目的是控制医疗费用不合理增长，本质上是要实现医、保、患三方达成共识、形成共赢。

2 DRG控费机制与特点

DRG支付方式下，根据ICD-10的主要诊断，将每个病例分配到一个主要诊断类别(MDC)，对于同组的患者，医保机构按固定支付标准支付给医院，而不再按实际医疗费用来支付，医院的收入取决于医院所提供的医疗服务的成本与根据病例组合评估的费用之间的差额。此种支付方式给医院带来了一定的经济风险，医院需尽可能控制经营成本，避免大处方以及不必要的检查，高效地提供医疗服务，并在平均住院时间内让患者出院，节省医疗支出，从而最大化地获得合理的经营补偿。可见，DRG支付方式改革将管理重点从“医院收入”转变为了“医院成本”，医疗服务体系的控费压力由此从支付者转移到了医疗服务提供者。另一方面，于医院而言，由于疾病相似以及资源消耗相似的病例被分到同组中，能够对不同强度和复杂程度的医疗服务进行客观对比，将促进不同医疗机构间医疗服务质量的对比并加强竞争。

DRG作为一种卫生经济工具，在实现以上控费机制中，呈现出的特点包括流程高效、成本控制、标准化管理、透明化、竞争与责任[3]。DRG支付方式在控制成本和提高效率方面优势明显，但其在国外的实践[4]中也暴露出不足，包括实施需要相关政策和信息技术的支持；医院再入院率增加；医疗服务提供不足；推诿患者；医院减少采用消耗资源较大的新诊疗方式与服务项目，抑制临床创新等。

3 中医医院实施DRG面临的挑战

DRG支付方式对政策支持以及实施环境具有较高的要求，而在中医医疗服务体系这一特殊的实施环境下，其所固有的不足在多个方面将会凸显。中医医院在坚持发挥中医药特色服务优势、充分发挥DRG正向激励作用等方面面临挑战。

3.1 中医辨证论治与DRG的诊断不统一

现行的DRG支付和评价体系均以西医诊断为基础，中医学并未被包含其中，中医医院实施DRG面临诊断编码的不适性问题。中医和西医诊断理念不同，而现有的DRG分组、支付、评价体系尚未纳入中医病名诊断、中医证型诊断、中医传统特色操作等“中医信息”[5]。尽管中医医院的病历及首页书写实行的是中西医双诊断和中西医双编码，但中医疾病诊断名称以及证侯分类存在相对滞后的问题[6]，给中医临床医师的日常工作带来一定限制。同时，中医某个证型可对应西医多个诊断，西医诊断亦可对应中医数个证型[7]。以上因素导致一些中医诊疗因没有对应的西医诊断，编码困难，进而无法基于DRG支付。此外，中医医院治疗病种中慢性病占比较高，并发症多，因而合并编码、双编码应用较多，易引起主诊断识别不正确、疾病诊断书写不规范以及编码不准确等一系列问题。可见，当前主流的DRG分组方案对描述中医医院住院医疗活动的适用性有待提升。

3.2 中医特色优势难以发挥

DRG强调标准化与规范化，医生在服务提供过程中需要考虑标准化的诊疗流程与收入。而中医的整体观、辨证论治理念，“望、闻、问、切”的问诊方式以及情志护理等均体现了中医具有强调个性化、注重与患者关系的特点，因而其所特有的诊疗模式具有一定程度的模糊性与不确切性，难以对其进行明确的分组。因此，过分强调中医诊疗模式的标准化与规范化，将弱化中医特有的诊疗优势。此外，中医医院对住院患者往往采用中西医结合的治疗方式，“1＋1”治疗方式的成本相比纯西医治疗方式通常更高[8]。而DRG付费制度只与病例的分组有关，医院不会因增加服务内容而获得更多的医疗补偿，因而中医医院会倾向于减少中医治疗手段的使用以降低成本，长期如此将导致中医医师中医思维弱化，中医特色优势难以发挥。

3.3 中医创新能力受到抑制

传承与创新是中医药事业可持续发展的重要内容，国家相关政策从产学研方面对加快推进中医药创新提供了发展思路，强调围绕国家战略需求及中医药重大科学问题，建立多学科融合的科研平台，支持企业、医疗机构、高等学校、科研机构等协同创新，以产业链、服务链布局创新链，完善中医药产学研一体化创新模式。而DRG付费方式可能导致与此相背的发展趋势，其“结余归己、超支自付”的结算机制可能使得中医医疗机构为了控制成本，倾向在服务提供过程中采用资源消耗更低的药品、耗材以及检查设备等，而不愿使用创新的诊疗方式以及产品，从而将抑制创新产品的应用与推广，同时也将削弱中医医疗技术创新的动力[9]。长此以往，中医医疗质量受到影响，中医医院也将失去自己的核心竞争力。

3.4 对中医医院运用DRG的医疗质量评价存在困难

任何支付方式都不具备完美性。在DRG的控费机理下，医生的诱导服务需求行为将受到控制，但同时，管理者也需考虑如何规避可能产生的新的道德风险。由于DRG付费不仅与病种相关，同时与患者疾病的难易、并发症等因素相关，会出现选择患者、故意“低码高编”的寻机行为从而获取更多的医保费用。而一个中医诊断可以对应多个西医诊断的特点为临床医生主观性的“升级编码”提供了更为便利的条件，进而患者就医负担不降反增。此外，中医医院相对综合医院信息系统建设基础较为薄弱，各信息系统条块分割，没有达到高度集成的信息化水平，影响了病组数据的高效归集与处理，而DRG应用及其效益评价需基于更加优化的医院信息化水平。以上因素给中医医院运行DRG的医疗质量评价带来一定难度。

4 中医医院实现DRG付费对策

中医医院保持中医特色的同时实现DRG付费需要克服技术层面的障碍与得到医保政策的支持。同时，DRG付费带来医疗服务机构间竞争加剧，中医医院需要研究成本管理与绩效管理等方面的应对策略。

4.1 营造实现DRG付费的技术环境

4.1.1 信息化水平提升。通畅而完备的医院信息系统是DRG付费制度实施的基础与前提。中医医院需提升医院信息系统的集成度与标准化水平，做好医保接口改造，保障数据抓取的准确性，及时反映中医医院的医疗服务活动与真实成本，为患者结算以及医院医疗质量控制与成本管理提供基础支撑。

4.1.2 病案管理规范化。持续完善并更新中医基础编码，包括中医诊断编码和手术编码系统，使其与临床实际应用相接轨，最终实现DRG基础分组信息和中医病证分类与代码信息的有效互联互通[10]。加强病案质量管理，规范化采集病案数据，完善病案首页信息，加强病案管理与编码的人员培训，树立责任意识，为DRG实施奠定基础。

4.1.3 DRG分组体现中医药特色。根据DRG分组的主要依据，本研究认为DRG分组体现中医药特点有两种思路：一是做中医化的DRG分组，即中医病证诊断＋中医药干预；二是诊断不变，在治疗方式中增加中医药干预，并提高权重。第2种思路的落实具体有2种处理方式：（1）遴选优势病种，同病同效同价，诊断和疗效评价标准参照西医，用中医药干预方式治疗同种疾病，按西医治疗的标准付费。该方式可操作性强，但适用面较窄，从临床应用看，该中西医治疗竞争性替代的模式并非中医药发展的主流。（2）中西医治疗相互补充。若以西医为主，中医干预作为西医标准治疗的有益补充；若以中医为主，则其在治疗过程中发挥关键作用。此方式将中医干预作为独立的分组依据，更加符合中医药服务提供现状，但其需要更多的中医药临床干预循证研究支持。

4.2 重视与医保的协商谈判机制

中医医院应搭建以患者健康为中心的运行机制，重视与医疗保险机构建立有效的沟通机制与谈判机制，推动构建合理结余的共享机制[11]，促进医保机构、中医医院及患者三方达成共赢。共同探索建立体现中医特点的医保体系，在DRG考核指标中加入中医特色指标，如 “中治率”“中医政策系数”指标等，激励中医医院提供中医服务。同时，充分考虑中医医生的劳务价值，鼓励中医非药物疗法的提供。

4.3 开展以成本为中心的资源精细化管理

进一步优化医院财务管理，开展全院成员成本管理培训，建立成本管控责任意识。建立完善预算体系并加强预算监督，从人力、物力、财力、信息等资源维度对医院成本开展全面核算与分析，在此基础上进行管控、优化与调整。预算计划方面，根据历史数据与市场信息预估年度服务量，进行人均费用、次均费用核定，并通过调节收入结构，减轻耗材、药品占比，保证预算计划有效落实[12]。同时，优化医院资源配置及提高利用效率，依据疾病分组标准，加强耗材管控，建立临床合理用药的评估机制，实现以成本为中心的资源精细化管理。

4.4 建立强化DRG正向激励的绩效考核体系

建立强化DRG正向激励的医院绩效考核体系，将医院收支结余与医生的个人绩效收入脱钩，以规避诱导患者住院、手术等道德风险。尊重中医医生的主观能动性，并将以患者为中心的健康指标以及患者满意度作为评价其工作绩效的核心。同时，强化中医医生的职业道德与责任意识，促进医患沟通，建立良好的医患关系。

5 结语

DRG支付方式改革背景下，中医医院挑战与机遇并存。随着DRG实施带来的医疗机构间竞争加剧，中医医院需要充分发挥中医特色优势，坚持传承与创新发展，提升自身核心竞争力。同时，要在明晰DRG控费作用机理的基础上，提升运营管理能力，向管理要效益。中医是我国传统文化的瑰宝，在DRG付费的背景下，建立具有中医特色的支付方式，并强化其在中医医院的正向激励作用，是实现中医医院、医保、患者三方利益最大化，进而推动中医药事业可持续、国际化发展的重要改革措施。