我国中医医院改革发展关键问题与对策探讨

■ 喻小勇 田 侃 蒋 丰 方鹏骞

作为中医药服务供给的核心主体，中医医院是提升中医药服务能力的主要抓手，也是中医药参与全民健康水平提升的中坚力量，承载着整合各地名老中医资源、传承中医药经方制剂、创新发扬中医药事业的重要使命。本文对我国中医医院改革与发展的关键问题进行梳理分析，为探索中医医院发展改革路径并进一步推广应用提供参考。

1 我国中医医院改革发展关键问题

1.1 中医药发展思路需不断探索

在西方医学体系进入中国之前，中医药作为主流的医学体系，整体上不断发展。近代以来，西方医学体系快速发展并逐渐成为主流医学体系，对中医药发展产生明显冲击，减缓了中医药发展势头。中医药如何在西医的专业服务竞争中得到健康发展，一直是中医药人积极探索解决的重大问题。经过数代中医药人的求索努力，特别是新中国成立后中医药事业的不断稳步发展，最终形成了中医药事业“传承精华、守正创新”的发展理念。但在这一理念指导下如何更好地解决“中医药的教育与传承”“中医药优质服务的路径与目标”“中医医院的现代管理与发展思路”等重要问题，囿于现行尚待完善的医药卫生体制机制，仍存在颇多争议。不够清晰的发展思路成为我国中医医院改革发展必须解决的关键问题之一。

1.2 人才培养激励机制应不断改进

与同级别综合医院相比，我国中医医院无论从医疗资源、医院平台、科研创新还是社会影响等都不具有优势，人才梯队建设明显不足，人才激励手段不多。中医药人才队伍情况是评价中医药服务能力的核心指标[1]，人才对中医医院的发展至关重要。由于中医人才漫长的成长成才机制，导致部分中医医院人才年龄趋于老龄化，创新活力不足，创造力下降。这样明显的人才断层现象在当前中医医院的发展中比较常见[2]。同时，部分医院管理体制依然带有较强的行政化色彩，偏于僵硬教条的科研绩效考评体系制约了中医药人才的科研创新动力。中医长于望闻问切、辨证论治，稍劣于病理组织的循证研究；西医长于视触叩听、辨病施治，稍劣于气脉经络的整体审察。两种医学体系的不同诊疗特点决定了在以科研项目、论文指标、医生规培、处方检查为核心的医院绩效考评、职级晋升、职务聘选体系下，缺乏能够真正体现中医药医疗服务价值的管理抓手。目前，中医医院偏于西医的人才激励机制亟待改进。

1.3 中医医院经济运营压力普遍较大

据《全国中医药统计摘编》，2019年卫生健康部门财政总拨款7 723亿元，其中对中医机构的财政拨款483亿元，仅占卫生健康部门财政总拨款数额的6.25%；在对中医机构的财政拨款中，中医（民族医）药专项20亿元，仅占中医机构财政拨款数额的4.1%。据《2020年中国卫生统计年鉴》，2019年中医医院院均总资产12 044万元，低于综合医院的15 281万元；院均总收入10 221万元，低于综合医院的13 021万元；院均人员经费14.1万元，低于综合医院的16.5万元；院均床位数221张，低于综合医院的227张；院均万元以上设备总价值3 109万元，低于综合医院的4 427万元。较长时期以来，我国对中医医院的投入力度明显小于综合医院，然而中医医院规模的扩建、中医经典病床的增设、高层次人才的引进以及优质中药的采购等均需要足够资金的支持。若财政支持力度不到位，本就相对弱势的中医医疗机构的运营则更为困难，中医医院会设法增加供给经济效益更高的西医服务以优先保证生存，中医药特色服务在无形中将被不断弱化。

1.4 中医医院存在偏西医化问题

目前，一些中医医院在发展的过程中与“以中医药应用为主、为群众防治疾病”的办院方向发生了偏离，存在逐步弱化中医药特色与优势现象，导致出现中医医院偏西医化问题[3]。与同级综合医院相比，中医医院在设备先进性、医疗服务见效速度等方面处于劣势。在这种复杂多变且不具优势的竞争环境下，中医医院迫不得已购置增强西医诊断能力的医疗器械，刻意增加循证医学检验等以提升竞争力，谋求发展。时下讨论较多的中医药标准化导向，迎合了理化实验、质量监测、审评审批等现代化监管手段，但某种程度上与历经数千年实践检验的中医药辨证论治、因人施药、一人一方的个性化诊疗理念不符。由此可能引发患者对中医药的信任度、认同度和满意度下降，中医药人文化自信不足，中医医院中医药服务特色难以充分有效发挥的问题。所以，现在中西医结合医院占比较大，单纯仅提供中医药服务或中医药服务占绝对主导地位的中医医院相对较少，且为了运营创收、诊疗准确、科研产出等目的，中医医院也具有中西医并用的主观动机。

1.5 优质中医服务项目定价不够合理

随着老一批名中医的逐渐凋零、原生中药材资源的日益稀缺难得、中药饮片的加成政策等，优质低价的中医药服务越来越少。从中医药诊疗服务价格来看，公立中医医院次均门诊费用已经接近公立综合医院次均门诊费用的90%和次均住院费用的74%；鹿茸、海马、天然胆黄（牛黄）等名贵中药材的价格增长迅速[4]。中医医院诊疗费用上涨一方面与中药材等缺乏合理定价机制、受市场供需影响大有关，另一方面也映衬出西医诊疗技术、西药销售在中医医院发展迅速的现状。

2 中医医院存在问题的原因分析

2.1 旧的观念理念制约中医医院长远发展

当前，人民日益增长的健康需求与不平衡不充分的中医药服务供给之间的矛盾是中医药事业发展的主要矛盾。在市场经济不断推进、医疗主体竞争激烈的大环境下，公立中医医院的西医化成为保持市场份额、维持运营生存的重要途径。同时，受“重西轻中”的医疗观念理念影响，再加上综合（西医）医院更先进的医疗设备、更丰富的医疗资源、更强劲的科研实力、更广阔的社会影响等方面的优势，中医医院医护人员，特别是管理者需要有抵御“诱惑”的定力，坚持中医药价值的文化自信，更要有坚守中医药服务的本心和初心。虽然近年来中医药被上升至国家战略的高度，但是在短期内无法快速改变中医药行业“重西轻中”的陈旧观念，其对中医药长远发展的制约作用应受到整个行业的高度重视。

2.2 中医药事业基础相对偏弱

中医药虽然在我国已经传承发展数千年，但是由于近现代快速发展的西方医学的涌入以及遗留的种种历史原因，我国中医药事业发展的基础相比于西医药仍偏弱。此外，相较于城市公立三级中医医院，我国县级中医医院中医药事业基础更为薄弱，且所在地区经济发展水平越低，县级中医医院引进的人才队伍、投入的运营经费、配备的房屋硬件就越不足。教育资源稀缺、设施设备不完善等问题的根源之一是我国中医药事业底子薄、水平相对偏低，尤其是发展的观念理念仍有不够清晰的地方。若为了快速做强中医药而急躁冒进，又容易引起中医医院西医化、中医药服务价格高涨而偏离公益性轨道等一系列问题。

2.3 中医药诊疗的特殊性

受限于中医药相对狭窄的诊疗病种，中医医院能够提供的特色中医药服务范围也有局限且不同中医医院之间特色中医药服务亦大致相同，导致接诊的患者大多是受特定疾病、中医情怀、距离远近等多因素影响的具有相似特征的群体，中医医院影响力提升难度大。另一方面，虽然有“上医治未病、中医治欲病、下医治已病”的论点，但是快节奏生活方式下大部分患者更关心如何快速治“已病”。中草药、中成药及传统中医诊疗手段要发挥作用需要经验积累的精准诊断给药和时间的积淀，且现今评价中医药疗效的手段又趋同于西医药，缺乏基于中医药理论的疗效评价体系，所以中医药往往很难被评价为有“立竿见影”的效果。即使疾病得到治愈，可能也无法及时全面体现为理化指标的迅速改善，从而给患者造成中医医院疾病治愈效果不如综合（西医）医院的错觉。在充满竞争的医疗服务市场上，中医医院诊疗疾病见效评价为“慢”的劣势可能会被注重快速治“已病”的患者进一步放大，从而将中医医院西医化以提升诊疗效率、将中医人才激励机制依托于西医绩效考评体系成为中医医院挽留患者的“无奈之举”。

2.4 公立医院改革倒逼中医医院改革发展

自2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》发布以来，国家中医药管理局跟进发布《关于同步推进公立中医医院综合改革的实施意见》，中医医院优化升级内部管理模式是在公立医院改革浪潮下对“建立现代医院管理制度、提高内部管理水平”的积极反馈。2021年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》发布，对中医医院提出了“新体系”“新趋势”“新效能”“新动力”“新文化”的发展目标。在改革发展的新形势下，中医医院老旧的内部管理模式势必不能满足现代医院管理的需求，原先老旧但驾轻就熟的管理体制机制在更先进、更智能、更信息化的现代化管理模式之下也相形见绌。因此，中医医院优化升级内部管理模式，一方面是自我革新的需要，另一方面也源自外部政策环境的变化。

3 对策建议

3.1 进一步厘清发展思路，走实“传承精华、守正创新”的发展路径

在我国传统哲学思想的指导下，历经数千年无数中医药人极其丰富临床经验和思考认识的汇集，形成了卓有成效且有别于西方医学体系的中医药体系，并且今后依然是服务于中国人民的主流医学体系之一，与西医体系一起形成“中西医并重”的我国两大医疗服务体系。正因为如此，在临床上通过中西医结合扬长避短以更好地服务于患者医疗康复需求是可行的，但中医（医院）西医化必然不可取，其结果将会是中医药弱化甚至消亡。同时，中医医院照搬西医医院的管理模式也将制约中医药的传承与发展。中医医院的管理在于更好地发挥中医药所长用于防病治病，游离于“传承精华、守正创新”理念之外的老旧管理思路实质上可能不利于中医药事业的发展，不利于更好地用中医药手段服务于患者。因此，在规划中医医疗机构的管理策略、方案路径与手段时，要以“传承精华、守正创新”为主线来衡量，中西医结合在中医医院的实施也应服务于中医药特长的发挥这个大前提。相应地，为了实现“传承精华、守正创新”的中医药发展理念，各级中医药主管部门应会同相关部门给予各级公立中医医疗机构更大的政策保障力度，以解除中医医院的经营之忧；考核考评机制应调整至全面衡量中医医院的中医药服务能力和中医药服务满意度上，应制定一整套不同于综合/西医医院而更契合中医药专业特点的考核评价机制、体系和指标。

3.2 加强人才队伍建设，提升服务质量和效率

加强人才队伍建设是中医医院的一项战略性工作，应改变过去只重视临床技术人才培养和引进忽视擅长中医医院管理人才的做法，要在统筹汇总临床、医技、护理、管理等科室人才需求的基础上，制定医院人才建设规划、配置方案及标准，形成覆盖各科室的人才梯队建设方案，多层次、宽领域、全方位助力提升中医医院医疗服务质量和效率。由于中医临床思维的特殊性，优秀中医医师的培养周期普遍更长，投入成本较大且需要有良好悟性与医德。因此，在通常大而全的人才队伍建设方案下，中医医院应明确以中医医师为核心的人才管理理念，推动改革年轻中医师的规培和养成制度，将培养名中医和传承名老中医学术作为抓手，坚持刚性和柔性措施并举，增加中医医疗服务在职称晋升、职务聘选、科研绩效、薪资待遇等方面的权重。各职能部门定期开展中医技能培训，内容包括专业理论知识及实践操作技能等，培训成绩纳入绩效考核指标，努力提高中医医院医疗服务质量、效率和比重，努力让人民群众对选择中医药专业服务感到放心和满意。

3.3 提高财政补助比例，优化设施设备建设

2019年发布的《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》中指出，要切实保障公立中医医院投入责任落实。但一直以来，我国对综合/西医医院的投入远高于中医医院，在药品零差率政策实行后，中医医院的收入途径减少，特别是县级中医医院财政情况更是捉襟见肘。建议国家对我国县级中医医院改革发展加大财政支持，设置足够的中医药发展专项经费，进一步优化中医医院财政投入，提高我国中医医院财政补助比例，确保中医医院的改革和发展跟上时代的步伐[4]。对于中医医院基础设施建设，应根据实际中医诊疗服务需求、设备折旧损耗情况、经济采购能力等确定补偿标准。同时，可以适度扩大中医经典病房规模，在硬件设施设备改善的基础上稳步提升中医医院的中医医疗核心竞争力。

3.4 回归中医药本色，体现传统中医药的现代价值

按照中医望闻问切的特点，中医医院可以在现有医疗服务项目的基础上调整和增设中医药特色诊疗服务项目，突出中医药特色优势。在收费定价方面，建议政府物价部门优化中医医疗服务价格政策，会同中医药主管部门建立以临床价值和技术劳务价值为主要依据的中医医疗卫生技术评估体系。为充分体现中医专业人力劳务技术价值，可适当调增调升中医医院中医诊疗服务项目价格，及时完善、修订和增补新项目。对于市场需求空间庞大的中药院内制剂和传统中药经典制剂，应当在符合安全性和有效性的前提下通过优惠政策鼓励中医医院研制、开发和运用，从而在立足“现代病”诊疗需求下进一步整理归纳临床应用率较高的中药组方，持久挖掘中医药特色精华，加以推广运用。此外，降低中医医院对中药饮片销售收入的依赖，保障中医医院平稳运营。

3.5 以公益性为核心，建立健全绩效考评体系

中医医院完善绩效分配制度，应当以公益性为核心，突出中医药特色。一方面，鼓励应用中医药特色诊疗技术，有效调动中医医师积极性，形成尊重知识、尊重人才、尊重技能的良好绩效考评氛围。另一方面，要针对不同岗位、不同类别、不同职称制定不同的考评指标和绩效评价标准，医务人员的薪酬、奖金、补贴等与提供的（中医）医疗服务数量、科室创收、药品收费等脱钩，与绩效考评结果紧密挂钩。表彰嘉奖积极参与卫生应急及疫情防控的先进分子，鼓励医务人员就职于高风险、高社会效益、高贡献的科室岗位。通过改革绩效分配制度，将公益性和中医药特色的目标融入具体的绩效考评指标之中，发挥绩效考评指挥棒作用，从而进一步引导规范中医医院医师专业特色诊疗行为，优化科室收入布局及人员收入结构，提高管理效益。要打通符合中医药诊疗服务特点的职务职称晋升渠道，引进、培养、用好、留住高层次中医药专业人才。