阮诗玮教授基于六看诊疗模式下的寒湿辨证应用经验

2023-01-05高嘉玮余永鑫

广西中医药 2022年3期

高嘉玮，余永鑫

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004）

指导阮诗玮

纵观中医学发展历史，论述湿热者多见，而论述寒湿者鲜矣。在新型冠状病毒肺炎的防治过程中，中医药的应用发挥了巨大作用，而“寒湿疫”作为此次疫情的辨证分型之一也受到了重视。阮诗玮教授系福建省名中医，博士生导师，从医40载，创立了六看诊疗模式，强调全面辨析寒湿合邪，在看天、地、时、人、病、症的框架下，从运气学说、地域区别、四季时令、人体禀赋、疾病内涵、症状体征六项辨证关键点辨识寒湿证型。看天辨寒湿中旨在推演流年气候的变化规律；看地辨寒湿中重在明晰大小地域范围的区分与交叉；看时辨寒湿中注意“重阳必阴”“重阴必阳”的关键节点；看人辨寒湿中抓住患者的体质辨识；看病辨寒湿中结合中医的病与西医的病；看症辨寒湿中则着重审查各个症状的主导病机。笔者有幸跟师学习，现总结阮师六看诊疗模式下辨治寒湿的经验，以供同道参考。

1 六看诊疗模式的内涵

六看诊疗模式是阮诗玮教授总结出的涵盖了宏观到微观的辨证方法，是以整体观念为指导、系统融合为核心、动态个性为导向的全方位、多层次、分阶段诊疗模式［1］。六看即从天、地、时、人、病、症六个方面对疾病进行辨证，具体内容涉及到运气学说、地域区别、四季时令、人身禀赋、疾病内涵、症状体征这六项中医辨证关键点。而这六项辨证关键点是整体观念的体现，向内延伸即中医传统理念中天人合一、三因制宜、病症结合等思想的有机结合。

现代医学模式认识到人具有生物、心理、社会三大属性，并在此基础上形成了以人的整体属性为服务对象的科学模式，即生物-心理-社会医学模式［2］。现代医学的疾病观也不再局限于空间方面，时间医学也越发受到重视。这一医学模式的转变从侧面反映出中医传统理论的超前性，这与中医理论在诠释疾病内涵的方向一致，即不离于天、地、时、人、病、症六要素，因此六看诊疗模式的构建是对中医辨证方法的新总结，适用于现代医学模式下诊疗疾病的全过程。

2 寒湿合邪的内涵

寒湿合邪早在《黄帝内经》中就有所论述，《素问·调经论》言“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去”，《素问·六元正纪大论》述“寒湿之气，持于气交，民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收，濡泻，血溢”，由此可见，寒湿致病，病变可波及皮肤、肌肉、营血、四肢、脾胃。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》提到“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状……腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，提示肾着病之病机为寒湿阻滞，治疗用甘姜苓术汤、甘草干姜汤以散寒祛湿。麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、麻黄附子细辛汤等，均为治寒湿证之方，仲景虽未直言寒湿二字，却已详尽治法于后人。

寒湿合邪为六淫之寒与湿相合而成，有外感和内生之分。寒湿致病，有寒重于湿、湿重于寒或寒湿并重三种情况。寒性收引、凝滞，易伤人之阳气；湿性重浊、粘腻，易袭人之阴位，故寒湿伤人实有偏颇，偏颇不同，处方亦有所侧重，因而对寒湿合邪的辨证，不可只停留在辨寒或辨湿，需先辨病邪之有无，再辨病邪之偏重。

3 六看辨寒湿

3.1天时五运，寒湿岁疫看天辨寒湿，主要看五运六气对寒湿二气的影响。从二十四节气之大寒至春分，属初之气，主气为厥阴风木；从春分至小满，属二之气，为少阴君火；从小满至大暑，属三之气，为少阳相火；从大暑至秋分，属四之气，为太阴湿土；从秋分至小雪，属五之气，为阳明燥金；从小雪至大寒，属终之气，为太阳寒水［3］。从主气规律上来看，大暑至秋分为湿土所主，六气对应湿，小雪至大寒为寒水所主，其气对应寒，若湿土主气之时出现寒气，寒水主气之时出现湿气，此所谓非其时而有其气，则寒湿之邪酿生。

通过运气学说可以判断气候的变化，而气候变化的太过与不及均会产生六淫邪气，邪气作用于人体而发病，又或在原有疾病的基础上出现新的变证。因此，通过运气变化，主客易位的演变规律以判断流年气候变化有无太过或不及，此即六看诊治模式中看天的内容。

3.2地禀东南，寒湿多寡看地辨寒湿，是在秉持《黄帝内经》地域划分原则的基础上，将大地域细分为小地域，着重辨不同地域的寒湿问题。南北而言，南方多湿，北方多燥；海陆而言，沿海多湿，内陆多燥。如福建地区位于南方，南方多雾露，故福建地区降雨量大，阴雨常见，湿邪较重；在福建大地域多湿这一基础上，以周宁县小地域为例，当地海拔较高，是海边的高山地区，由于海水蒸腾，常年云雾缭绕，雨水多，湿度大，且气候寒冷，寒湿相合，当地人犯病多寒湿。小地域不同，当地人的饮食结构也有所不同，如陈弼沧等［4］认为闽南地区居民多贪凉饮冷，故寒湿内蕴证是闽南地区常见证型。

因此，看地辨寒湿着重在掌握大地域水文地理的情况下，应根据小地域的地貌区分、居住人群的饮食情况、当地近期气候情况等判断寒湿的有无及轻重。如南方地域、中央地域湿气偏盛，若地处海拔较高，且雨水多，则易伤于寒湿；若湿盛之地域流年气候偏寒，则寒与湿合，寒湿之邪多可侵害人体。先看天后看地，可将大小地域内原有的地气情况与运气学说推演的天气情况相合，综合判断病邪的本质，因而六看系统中的每一个要素不是孤立的，而应相互联系、相互参照。

3.3时令交际，湿气乃成《素问·宝命全形论》云“人禀天地之气生，四时之法成”，人生于天地，此为空间，长于四时，此为时间。春暖、夏热、秋凉、冬寒，四季的交替实则阴阳之转换，重阳必阴、重阴必阳，在必阳、必阴的过程中，湿便产生了。雨雾是水蒸气上升至一定高度后遇冷而成，水蒸气的上升需要炎热之气的温化与推动，遇寒而成雨雾，雨雾即为湿，因此湿是寒、热二气相遇转化而成，此为《黄帝内经》言“气生形”之意。寒热温凉乃自然之四气，四时的演变规律是温、热、凉、寒，故温热转为凉寒之时必多湿气，凉寒转为温热之时亦必多湿气，寒、热属气，湿属形，气、形不可一概而论。长夏正是重阳必阴转换之时，故多湿，初春则为重阴必阳转化之时，故亦多湿。夏季之雨多为暴雨、阵雨，而春季之雨多为绵雨、细雨，此因夏季之时阳热亢盛，突遇寒冷则暴雨直下；初春之时阳气缓生，与末冬之寒相合则淫雨霏霏。

若长夏之时过短，夏季提前结束而转入秋冬，天地间湿气尚存而天气已转寒冷，此时的湿气与初秋之寒凉相合，则寒湿之邪酿；若冬季之时过短，冬季提前结束而转入春季，天地间寒气尚存而天气已转炎热，则湿气生，此时的湿气与末冬之寒之气相合，则寒湿邪盛。因此在看时辨寒湿中，首先要掌握重阳必阴和重阴必阳两个关键节点，这两个节点湿气较盛，这是第一要素。其次要判断是否出现“必阴过盛”“重阴过久”，即所谓“乍暖还寒”“应夏而冬”的情况，在这种时令季节下，寒湿易生，这是第二要素。注意若在第一要素中两个关键节点中，出现“重阳过久”“必阳过盛”的情况，则湿热生，正与寒湿相反。

3.4人身禀赋，寒湿从化《医宗金鉴·伤寒心法要诀》言：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化。”人生来有体质、禀赋之不同，故不同人感受同一邪气所反应出的证候也可有所不同。在看人辨寒湿时，需着重辨识患者的体质，兼看患者的职业特点、生活习惯、饮食居处等问题综合判断。匡调元教授将人体质分为正常质、晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦㿠质六种，基于此，阮诗玮教授认为正常质者阴阳平和或阳气稍旺，晦涩质者气血易阻，腻滞质者痰湿易盛，燥红质者阴液易亏，迟冷质者阳气易伤，倦㿠质者气血易虚。《素问·百病始生》谓“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，根据同气相求理论，阮师认为迟冷质、腻滞质和倦㿠质最易感受寒湿之邪，且迟冷质、倦㿠质多寒重于湿，腻滞质多湿重于寒［5］。除需注意患者的体质因素，还要注重询问患者的职业特点、生活习惯、饮食居处等，如水下作业、冷库作业者，汗出当风、久伤取冷者，贪食寒凉、傍水依山而居者易病寒湿。

3.5病参中西，寒湿新辨看病辨寒湿时要掌握两个方向，一是中医的病，二是西医的病。中医学对于疾病的认识往往是直观且宏观的，中医的病反映的是整个症状群的主要矛盾，如“痉病”，反映出的主要矛盾是痉挛的症状，或如“缠腰火丹”，反映的是局部病变的特点。单纯地描述症状，虽然可以直接准确地抓住疾病当前的主要矛盾，但却不直接反映造成这一矛盾的主导病机，不能实际反映患者内脏客观实际的病理变化。中医更强调“辨证论治”，往往是“重证而轻病”，在认识疾病内涵的过程中需要司外揣内，证能直接概括出导致疾病的主导病机，能反映患者的当下病机状态。

为了弥补中医“辨病”方面的不足，在这里应当引入西医的病。西医对病的认识概括了整个解剖、生理、病理的内容，这些内容对中医辨证思路可有所启发，如宣铭杨等［6］基于中医临床经验，结合现代医学研究成果，认为寒湿、寒毒是冷球蛋白血症相关肾损害发生发展的关键因素，寒湿毒内生、蕴积肾脏是其根本病机，病位以肾为主，治疗遵循“寒者热之”，随证加减，临床可取得一定疗效。刘蔚翔等［7］通过研究发现，类风湿关节炎的湿热与寒湿证候在实验室指标方面有所差别，在对两组证候的类风湿关节炎患者活动性炎症指标红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）对比分析中发现，湿热痹阻证的ESR、CRP水平显著高于寒湿痹阻证（P＜0.01）。因此，在看病辨寒湿中，对于部分中医病名如“肾着病”“泄泻病”可大方向考虑是否辨为寒湿证型，对于西医的病，我们同样要结合现代医学的解剖、病理、实验室检查等判断是否为寒湿证型。中医的病和西医的病在辨别时，要有所区别，但同样要相互参照。在辨西医的病时，要在中医思维的基础上去考虑问题，抓住切实证据，不能凭主观臆想妄下诊断。

3.6症要参合，寒湿偏颇看症辨寒湿即是通过望、闻、问、切等步骤判断患者的症状、体征有无寒湿合邪。若面色晦暗或㿠白、形体蜷缩懒动者；腹中肠鸣、畏寒汗闭、冷痛纳呆、水肿昏厥、大便稀溏者；舌苔白腻、脉象濡缓者，可大致从寒湿辨治［6］。王晓梅等认为寒湿兼邪伤人分“冒”“伤”“中”，如冒犯肌表，则见恶寒发热、身痛无汗等症状；伤在头中，则见头重如裹，头痛鼻塞等症状；直中胃肠，则见腹痛不止，泄泻无度等症状［8］。

在看症辨寒湿时，需区分是寒重于湿、湿重于寒还是二者并重，阮师提出，区分要点首先在患者的主症上，如寒湿中人肠胃可见腹痛、便溏，若症状以冷痛拘急为主而兼有便溏，多辨为寒重于湿；若症状以泄泻无度为主而兼有腹痛，多辨为湿重于寒；若病腹痛、便溏且无明显偏重者，则当辨寒湿并重。其次要区别兼症，如寒邪致病可见畏寒身冷、四肢冰凉、绞痛掣痛、小便清长等；湿邪致病可见头重如裹、四肢倦怠、胀痛酸痛、小便浑浊等。最后辨识舌脉象，舌青紫、脉弦紧者寒重，舌淡胖、脉濡缓者湿重。辨证重在四诊合参，综合判断。