一例胰腺癌转移致全子宫切除联合胃大部切除术患者围术期的护理

林 炎 江玉军 孙阳阳 李文文 沙凯辉(通讯作者)

(1 滨州医学院护理学院 山东 滨州 256699； 2 青岛大学附属医院 山东 青岛 266000)

据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)报道，全球新发癌症病例1929万，女性923万例[1]。其中，胰腺癌是恶性程度较高的肿瘤之一，致死率与发病率几乎一致，5年总生存率仅约9%[2]。据估计，到2030年，胰腺癌或将成为恶性肿瘤中的第2位致死原因[3]。胰腺癌起病的早期症状不典型，80%以上的患者确诊为胰腺癌时已出现明显的远处转移[4]。其中胰腺癌转移至卵巢及胃的病例文献报道较少，故本文总结一例胰腺癌转移至卵巢及胃，行全子宫切除联合胃大部切除术患者围术期护理，以期为临床恶性肿瘤多学科联合手术围术期护理提供经验积累。

1 病例资料

患者，女，51岁，1年前(2020年)查体B超发现左侧卵巢囊肿，大小约3cm，无腹痛、腹胀，无腰骶部不适。近1年出现食欲减退，进食后呕吐，2021年1月19日于我院消化内科住院治疗，电子胃镜检查示胃潴留，给予患者禁饮食、胃肠减压、补液等对症治疗。复查妇科超声提示：子宫肌瘤多发，大者直径约1.5cm，左附件区见5.6x5.1x4.8cm囊性包块，透声可，后转入我院妇科。妇科评估建议暂不行妇科手术，2021年01月29日行鼻肠营养管植入术以加强营养，于2021年2月2日出院，嘱出院后1月复查。2021年3月3日复查B超结果提示：包块直径增长至8.8cm，2021年3月4日拔除鼻肠营养管，消化内科建议复查胃镜，患者拒绝检查。2021年3月8日为求进一步治疗收入我院妇科，患者身高170cm，体重50kg，体重较前次出院增长5kg，神志清，精神较好，饮食较前好转，睡眠较好，大便正常，小便正常，偶有下腹部不适，无腹胀，无阴道流血。入院后完善术前准备，2021年3月19日在全麻下行“腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管-卵巢切除+开腹姑息性远端胃大部切除+肠粘连松解术”，术后转入重症医学科，给予二联抗生素静脉滴注预防感染，静脉营养、雾化等对症支持治疗，因血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)结果异常给予800ml冰冻血浆静脉输注。术后诊断：胰腺恶性肿瘤、卵巢继发性恶性肿瘤、胃继发恶性肿瘤、子宫平滑肌瘤、幽门不全梗阻病史。2021年3月22日病情平稳后转回妇科，术后给予患者抗生素预防感染，静脉营养等支持治疗，患者于2021年3月30日顺利出院。2021年4月16日于我院肿瘤科行替吉奥口服化疗加区域环形阵列热疗。

2 术前护理

2.1 减轻幽门水肿，改善营养状况：给予患者禁饮食，留置胃管，胃肠减压，300～500ml温生理盐水洗胃，每日2次,持续3天，以减轻幽门水肿[5]。给予奥美拉唑静脉滴注，保护胃黏膜，静脉补液营养支持[6]。

2.2 加强术前检查评估：完善术前相关各项辅助检查，联合放射科、胃肠外科、消化内科、介入科、麻醉科、营养科，进行多学科会诊。

2.3 心理评估及护理：向患者及家属交代病情，讲解手术的必要、风险及相关并发症。同时评估患者及家属的心理变化，安抚患者及家属紧张、焦虑情绪，给予手术相关知识讲解，减轻恐惧心理。

2.4 积极进行术前准备，持续观察病情变化：考虑术中出血风险，术前备红细胞2个单位。术前一日给予患者清洁肚脐内污物，标记手术标识，备好术中用药，给予穿衣及穿脱弹力袜指导。

3 术后护理

3.1 病情观察：患者安返妇科病房后，给予患者心电血压监护6小时、鼻导管吸氧6小时，密切观察患者生命体征、意识变化，观察面色、末梢循环情况，注意保暖，准确记录24小时出入量。

3.2 营养支持：嘱患者禁饮食，给予患者胃肠外营养静脉输注，静脉滴注人血白蛋白，维持水电解质平衡。建议患者留置PICC导管，预防静脉炎的发生。静脉滴注奥美拉唑，保护胃黏膜。静脉滴注蔗糖铁、输注红细胞纠正贫血。给予患者超声波治疗，奥曲肽0.6mg加生理盐水50ml以4ml/h泵速24小时持续泵入，减轻腹胀促进排气，预防肠粘连。肠功能恢复排气后当日可每1-2小时饮水或米汤20-30ml，第二日进半量流质饮食，每次50-80ml，第三日进全量流质饮食，每次100-150ml，第四日可进半流质饮食。按照循序渐进的原则，由稀到稠、少量多餐，以患者主诉无不适为标准，忌生冷、油炸、及辛辣刺激性食物[5]，避免难消化、过分坚硬、产气过多及含粗纤维多的食物，饮食中适当添加含钙和维生素D的食物，以有利于骨骼钙化。进食后注意观察有无腹胀、呕吐或胆汁反流、倾倒综合征等。逐渐加用肠内营养混悬液经鼻肠管泵入，以20ml/h开始，根据患者反应，逐渐上调速度及泵入量，抬高床头至少30°，观察患者有无腹胀、腹痛、恶心呕吐、不耐受等不良反应[6]。

3.3 管路护理：患者术后留置尿管、胃肠管各一根，腹腔引流管两根，妥善固定，防止扭曲、折叠、受压、脱出。保持引流通畅，观察液体的颜色、性质、量，及时倾倒引流液，定期更换引流管。若出血量较多，且伴有恶心呕吐、面色苍白、烦躁不安、血压下降，提示胃内出血，应准确记录引流量并通知医生处理。胃肠减压期间注意口腔、鼻腔护理。做好管路护理的健康教育，告知患者及家属留置导管的目的和重要性，保护导管，防止意外脱出的方法及注意事项，如有异常及时通知医护。严格交接班，防止脱管等意外事故的发生。

3.4 血栓预防：指导患者穿脱抗血栓弹力袜[7]，遵医嘱给予患者皮下注射低分子肝素钠[8]，鼓励患者床上活动及早期下床活动，给予患者肢体加压治疗[8]，及时监测相关检验指标，重视患者主诉，避免下肢深静脉血栓的形成。

3.5 抗感染治疗：关注患者体温及血象变化。静脉滴注舒普深和奥硝唑预防感染。固定陪人，限制探视。严格执行手卫生，各项操作遵守无菌技术操作规范。

3.6 生活护理：保持床单位舒适整洁，骶尾部贴减压敷料、定时翻身，避免压疮的形成。保持空气清新，室温适宜，定时开窗通风，为患者提供一个安静舒适的康复环境。做好术后健康宣教，保持大便通畅，术后第4天指导患者进行盆底功能锻炼，切口拆线1周后可淋浴，避免从事会增加盆腔充血的活动，未经医师同意，避免阴道冲洗及性生活，术后2月内避免提重物[9]。

3.7 心理及疼痛护理：及时关注患者及家属心理变化，评估患者疼痛情况，减轻患者因情绪过度紧张引起的焦虑情绪，以及术后疼痛引起的悲观心理，必要时应用镇痛药。采用倾听、音乐疗法、局部热敷及按摩等方式及时疏导患者抑郁、焦虑等不良情绪，增强患者战胜疾病的信心。

3.8 胃大部切除术术后并发症的观察及护理：术后早期并发症胃出血表现为术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便，持续不止，趋向休克。处理多采用非手术疗法：禁食、止血药和输新鲜血，如果治疗无效则采用手术止血。胃肠吻合口破裂或瘘一般出现在术后5～7天，患者早期会出现明显的腹膜炎症状和体征，一旦发现应立即手术，后期可形成局限性脓肿或向外穿破而发生外瘘，可采用局部引流、胃肠减压等方式进行处理。胃排空延迟一般出现在术后7～10天，患者表现为进食流质数日、情况良好的状态，在改进半流质或不易消化的食物后，突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁，可指导患者口服促胃动力药(甲氧氯普胺、多潘立酮)。同时做好晚期并发症：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养性并发症、迷走神经切断术后腹泻、残胃癌观察的健康宣教。

4 结果

通过医护精心的治疗和护理，该患者住院期间未出现术后感染、静脉血栓、管路脱出、压疮等并发症。饮食逐渐过渡，未出现胃出血、胃肠吻合口破裂及胃排空延迟，身体营养状况恢复良好。但该患者由于住院频次多、住院时间长、治疗费用高、联合手术复杂、担心疾病预后等多方面情况，患者情绪波动较大，多次出现拒绝配合治疗情况。为减轻药物刺激、减少频繁穿刺给患者带来的痛苦，同时考虑到患者禁食时间长、血管弹性差的情况，医护建议患者采用PICC导管，虽然与患者及家属多次沟通，患者仍强烈拒绝，住院治疗17天后双前臂出现了静脉炎三级，给患者的治疗增加了困难。针对以上情况，科室将该患者列为重点病人，每日专人负责，持续观察患者情绪变化，及时宽慰患者不良情绪；严格交接，加强巡视，尤其关注患者夜间睡眠及安全情况，观察患者有无自杀倾向；使用赛肤润液体敷料及马铃薯片减轻穿刺部位疼痛肿胀；同时做好与患者家属的沟通工作，增加家庭支持系统，增强患者努力康复的信心。经过医护人员多方面的努力，患者重新树立信心，好转出院。

5 讨论

恶性肿瘤联合手术较为复杂，手术难度大，时间长，风险高，对护理工作要求高，需多学科护理知识和能力储备。贯穿于手术前和手术后的全程护理，即围手术期护理，将患者围手术期的相关护理工作做好，有助于降低术中危险。通过对此病例的分析和护理，既丰富全子宫切除联合胃大部切除术患者围术期护理文献资料，也为此类疾病的护理提供了一定的经验积累。