李郑生教授肝脾胃同治临床医案举隅

李志刚 王雷生 罗艳玲

李郑生教授是国医大师李振华教授的学术继承人，是河南中医药大学第三附属医院主任医师、教授、硕士研究生导师，河南省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李郑生教授继承李振华教授脾胃病学术思想，从事中医医、教、研工作40余载，善于诊治内科疑难杂症，尤其是对脾胃病，如慢性胃炎的中医治疗具有独到建树。李郑生教授在辨治脾胃病时，根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，遵循“治脾胃必须紧密联系肝”的肝脾胃同治辨证思维，治法上遵循了“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的学术观点[1]。笔者有幸侍诊于李郑生教授，现将李郑生教授肝脾胃同治的临床验案总结3则如下，以飨同道。

1 肝脾胃同治的辨治关系

1.1 脾与胃的关系《素问·五脏别论 》称胃为“水谷之海”“六腑之源”“五味入口，皆藏于胃”[2]。受盛纳化饮食水谷是胃之职能所在。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”[2]。运输敷布水谷精气是脾之功能所主。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”[2]。 脾胃同居中焦，互为表里。胃为水谷之海，主受纳、腐熟水谷;胃气以降为和，胃腑以通为用，通降有常，则糟粕下行，胃肠得以盈虚更替，此所谓“传化物而不藏”[3]。然胃的这一功能，必赖以脾的相须相使，必以中气充盛为基础，方可以正常进行，正如《素问·刺禁论》曰:“脾为之使”“脾气散精”，主运化、转输水谷精微，而“为胃行其津液”;脾以升则健，脾气上升则精气乃能转输上承，化为气血，充养周身，因此饮食物的消化、吸收、排泄是脾胃受纳与运化、升清与降浊共同作用的结果。若脾失升清、运化，则碍于胃之受纳、降浊;反之，胃不腐熟、和降，亦碍于脾之运化、升清。故李郑生教授提出，辨治脾胃病，要遵循治脾需兼治胃，治胃亦必兼以治脾，脾胃病不可单治一方的学术观点。

1.2 脾胃与肝的关系脾胃与肝, 关系密切。肝属木,藏血,主疏泄、喜条达,脾胃属土,主受纳运化,肝与脾胃木土相克,其疏泄条达正常既可助脾运化，使清阳之气生发,又可助胃受纳腐熟,使浊阴之气下降。脾胃得肝之疏泄条达,则纳运健旺,清升浊降,而肝得脾胃所化生的气血以荣养,疏泄才能正常。因此,肝病常可犯及脾胃,而脾胃之病亦累及于肝。脾胃气虚,气血化生不足,使肝体失养,则影响肝之疏泄,以致土虚木郁;或由中虚,脾胃升降受纳化生失司,以致痰、湿、食、瘀等壅滞中焦,气机不畅,阻遏肝之舒达,则使土壅木郁。清代黄元御曰:“木生于水而长于土,土气冲和,则肝随脾升……木荣而不郁,土弱不能达木,则木气郁塞”。又曰:“木之能泄,赖己土之升,升则气达也……土湿脾陷,抑遏己土生发之性,疏泄不畅”。详细阐述了土虚木郁和土壅木郁的根本病机。而肝气郁滞,疏泄不利, 又可横犯脾胃,使脾胃功能失司。

1.3 肝脾胃的五行关系《黄帝内经》论述肝为木，脾胃为土，木和土生理功能相系，病理变化互及，易形成肝脾胃之间疾病的传变转化，形成肝脾胃三脏腑同病。李郑生教授在对脾胃病的辨治上，熟谙脏腑生克乘侮的五行关系，把握疾病的动态变化。肝木的虚实，可影响脾胃的虚实，又可病及肝木，说明肝脾胃三脏腑之间是一个有机整体，荣辱与共。故此，李郑生教授在临床辨治脾胃病时注意肝脾胃脏腑同治，疏肝、健脾、和胃三法合用，也是《黄帝内经》中的阴阳五行学说在临床辨治脾胃病中的具体运用。

1.4 肝脾胃治法关系《黄帝内经》曰：“中满者，泻之于内”，中焦痞满，应当从内消其坚满；《素问·脏气法时论》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之”，从脾之所欲，以图缓补之力，“肝欲散，急食辛以散之”，从肝之所欲，增加其散气之功。此三者强调，胃病治在通降，脾病治在健运，肝病治在疏利。

据此，李郑生教授在肝脾胃脏腑同治理论上遵循“肝宜疏、脾宜健，胃宜和”的治法，故辨治脾胃病当以“肝以疏为要，脾以升为健，胃以降为贵”为大法。

2 医案举隅

2.1 胃痞案李某，女，58岁，农民。2019年9月21日初诊。患者自述胃脘胀满3年余，常因情志不畅、饮食失宜而加重。初诊：胃脘部胀满不适，食后胀甚，食量减少，病情有加重趋势，自服阿莫西林胶囊、盐酸雷尼替丁胶囊等药效差。遂以慢性浅表性胃炎治疗，病情无改善。在漯河市某医院做胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎，自服思密达、克拉霉素等药物，病情无好转。现症见：面色少华，神情倦怠，乏力纳差，胃脘痞满，食后胀甚，不能食凉，劳累、心情不舒则病情加重；舌质淡，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉弦细沉。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痞(肝郁脾虚，脾胃不和)。治法：疏肝健脾，温中和胃。处方：香砂温中方加减。药物：土炒白术10 g，茯苓12 g，陈皮10 g，法半夏10 g，广木香6 g，砂仁6 g，枳壳10 g，川厚朴10 g，香附10 g，郁金10 g，刘寄奴15 g，桂枝3 g，炒白芍10 g，沉香3 g，乌药9 g，小茴香9 g，焦三仙各12 g，甘草3 g。水煎服，日1剂。二诊：服上药15剂，患者大便每日1次，排便通畅，胃脘胀满减轻、食欲有所好转，情绪平稳，食凉后仍感胃脘不适。舌质淡，舌体胖大，舌苔白腻，脉弦稍沉细。考虑到胃脘部仍有胀满，遇凉不适，为中焦脾土寒湿不易化解，上方加萝卜种15 g，干姜5 g以下气宽中，温中健脾。三诊：患者守上方加减治疗4个月余，电话述症状均已消失，复查胃镜提示为慢性浅表性胃炎，因不愿再服中药，故嘱以香砂六君丸长期服用，每日早晚各服1次，以资巩固。

按：本案病机为肝郁脾虚，脾胃不和，故以健脾益气，疏肝和胃为法。组方以香砂六君子汤为基础方，用药以甘、平、温为主，随证加减。本病临证抓住胃脘胀满，纳差，食后胀甚，或胃脘隐痛，面色少华，身困乏力，气短懒言；舌质淡，舌体胖大或边有齿痕，舌苔薄白或腻；脉弦细或沉等脉症进行辨治。不能拘于胃镜检查，切勿因是某一炎症就认为有火，而施以清热消炎寒凉之药治疗，岂不知凉药更加重脾气虚甚者脾阳虚，使湿邪停留，升降失常，随致肝郁气滞。这也是李郑生教授常讲的，临证辨治一定要用中医的理论和思维方法进行辨证论治，不能让理化检查影响了中医辨治特色。

2.2 胁痛案武某，男，37岁，修理工。2019年11月9日初诊。患者自述右胁胀痛3个月余，多因情志不遂而加重。初诊：自述因2015年8月来郑州工作不顺意，心情不舒，遂感右胁胀痛，于郑州某医院B超检查提示慢性胆囊炎。经服“消炎利胆片、清肝利胆口服液”以及中药等症状稍有减轻。现症见：右胁胀痛，伴胃脘胀满，食后尤甚，纳差嗳气，厌食油腻，身重乏力，大便不成形，面色萎黄，形体消瘦，舌质淡，舌体胖大，边有明显齿痕，舌苔白腻、滑润，脉弦细沉。依据症状西医诊断：慢性胆囊炎；中医诊断：胁痛(脾虚肝郁、肝脉失养、水湿蕴结)。治法：健脾祛湿、疏肝理气、通络止痛。处方：香砂六君子汤合金铃子散加减。药物：党参10 g，土炒白术12 g，茯苓12 g，陈皮10 g，法半夏10 g，广木香6 g，砂仁8 g，川厚朴10 g，柴胡6 g，郁金10 g，乌药10 g，川楝子12 g，延胡索10 g，焦三仙各12 g，甘草6 g。水煎服，日1剂。二诊：服药15剂，胁肋胀痛大减，胃脘胀满、纳差嗳气亦有所减轻，身重乏力，大便溏薄，每日2次，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，舌苔稍腻，脉细沉。考虑到气滞疏、肝络通，脾胃尚虚弱，湿蕴中焦，故去郁金、川楝子、延胡索，加生薏苡仁、泽泻、山药以增健脾利湿之功。三诊：上方服用12剂，胁肋胀痛、胃脘胀满、纳差嗳气症状已除，大便基本成形，纳可，但仍感乏力，舌质淡，舌体稍胖大，舌苔薄白，脉象平和。脾健肝疏，中焦湿邪已除。考虑久病脾胃元气尚未全复，去生薏苡仁，泽泻，加黄芪15 g以益气扶正。四诊：服上方15剂。诸症悉平，嘱服香砂六君子丸，每日2次，每次8粒，以巩固疗效。

按：本案病机为脾虚肝郁、肝脉失养、水湿蕴结。因气滞日久，损伤肝络，木郁克土，伤及脾胃，脾失运化，气机升降失司，气血化源不足，肝脉失养，致胁肋胀痛，胃胀，纳差嗳气，身重乏力，面色萎黄，大便溏薄等症。抓住病机和主症，以健脾祛湿、疏肝理气、通络止痛为治疗原则。方以香砂六君子汤健脾益气，柴胡、川朴、乌药、郁金疏肝理气，川楝子、延胡索通络止痛。并根据兼证随症加减用药，诸药合用，胁痛自愈。

2.3 梅核气案吴某，女，29岁，幼教。2012年7月4日初诊。患者自述患咽部不适2年余。2年前因家庭矛盾，生气委屈，情志不遂，出现咽部不适症状，自感吐之不出，咽之不下，并伴有胃脘部胀满，饮食不下等。曾服“草珊瑚含片、金嗓子喉宝及吗丁啉”等药物治疗，症状无明显变化，每因情志不遂、饮食稍不慎，咽中异物感及胃部胀满等症状加重。经喉科、消化科医生西药治疗，效果不佳，且病情逐渐加重。现症见:面色萎黄，倦怠乏力，头昏沉，咽中异物感明显，常不自主地作咳状，且胃脘部胀满，气短，纳少；舌质淡红，舌体胖大，边齿痕明显，舌苔白腻润，脉沉弦细。根据上述症状西医诊断：慢性咽炎；中医诊断：梅核气(脾虚肝郁，肝胃不和)。治法：健脾疏肝，理气和胃。处方：理气消梅汤加减。药物：土炒白术12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，香附9 g，川厚朴10 g，木香9 g，枳壳10 g，紫苏9 g，桔梗10 g，山豆根10 g，牛蒡子10 g，射干10 g，甘草3 g。水煎服，日1剂。并嘱其勿生气，畅情志，勿食生冷。二诊：上方服10剂，咽中异物感大减，食后胃脘胀满稍有减轻，舌质淡红，舌体胖大，舌苔白稍腻，脉弦细。考虑到咽中异物感大减， 下一步应以理气健脾和胃为主调理肝脾，故前方去利咽散结之牛蒡子、射干、山豆根，加莱菔子12 g，山药12 g，砂仁9 g。继服10剂后随访，诸症消失，病愈。

按：梅核气以痰气互结为病之标，脾虚肝郁为病之本。采用健脾疏肝和胃法既是本着“治病必求于本”的原则，又寓有标本兼顾之意[4]。本案病位在咽喉部，病机涉及肝、脾胃、肺等多脏，但脾虚肝郁，肝胃不和为其主要病机，以健脾疏肝、理气和胃为治。临证抓住咽中异物感，吐之不出，咽之不下，情志不遂，或伴胃脘部胀满，纳差气短，舌质淡红，舌体胖大或边有齿痕，舌苔白腻，脉弦沉细为辨治要点。临床根据兼证的变化，随症加减用药，疗效显著。

3 体会

3则医案的病因和辨治都与肝脾胃三脏关系密切，辨证上体现了李郑生教授“治脾胃必须紧密联系肝”的脾胃病学术观点[5]，临证辨证审慎，从固护脾胃元气及条达肝气着手，治法上则体现了脾胃病“脾宜健、肝宜疏、胃宜和”的治疗原则。3则医案在辨治疾病过程中联系肝、脾、胃三脏之间的生理、病理关系，临证谨察病机，脉证合参，从而在辨治思维上纠正了辨治脾胃病只重脾胃而忽视肝的问题。