麻黄连翘赤小豆汤证病机及临床应用研究进展*

刘伊莎，李耀辉，李 哲

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2 陕西省中医医院；3 中国中医科学院发展研究中心

麻黄连翘赤小豆汤首见于张仲景《伤寒论》，主要用于兼有表邪的汗不得出、瘀热在里所致黄疸病。随着历代医家对其核心病机不断演绎和辨证施治及异病同治理念的把握，其临床应用范围不断扩大，包括呼吸、皮肤、肾脏、循环系统等疾病。现就麻黄连翘赤小豆汤在现代内科疾病中的运用进行归纳，发掘其运用规律，拓展临床实践思路。

1 方剂来源与组成

麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第262 条，原文为“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。原方组成及服法：“麻黄二两（去节），连轺二两（连翘根），杏仁四十个（去皮尖），赤小豆一升，大枣十二枚（擘），生梓白皮一升（切），生姜二两，炙甘草二两。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽”。本方集解表、清热、利湿于一剂，主要针对表证不解兼湿热内蕴证而设，并用发汗与清利，使表里证分途而解［1］。据考证，方中梓白皮来源于梓属科楸树的树皮，味苦性寒，具有清热利湿、降逆止吐、杀虫止痒之功，因生梓白皮采用不易、有一定催吐作用，今多以桑白皮代之［2］。考潦水一词，李时珍释名曰：“降注雨水谓之潦，又淫雨为潦”，指大而多的雨水中所取用的积水，味甘性平微寒，无毒，并认为其是“煎调脾胃、去湿热之药”［3］，又成无己于《注解伤寒论》载述：“煎用潦水者，取其味薄则不助湿气。”［4］

2 病机分析

湿热蕴蒸兼表证未解之黄疸病的辨证要点为身黄鲜明如橘色，小便不利而色黄，胸脘痞闷，身痒，心烦，口渴，或伴恶寒、发热、无汗等表证，舌红苔黄腻，脉濡数或濡缓。瘀热与体内湿相合，影响三焦气化，中焦运化失健，气机滞停则见胸脘胀满闷不适，下焦膀胱运作失司见小便不利色黄短涩；邪郁肌表不得发散故自觉身痒；肌表紧闭，热无外越，邪热蕴郁于胸中则心烦不安；内热灼伤耗损津液则口舌干渴；湿热邪气无出路而走，湿热蕴蒸肝胆，肝胆疏泄不利，胆汁淤积不循常道而外泛于皮肤，积渐成目黄、皮肤黄之黄疸病。湿不得从小便而解、热不得从汗而解致湿热郁内，按照“正治法”原则，应以发汗、利小便为法，使邪有出路。《金匮要略·黄疸篇》中曰：“然黄家所得，从湿得之”，湿邪是导致黄疸的主要病理因素。“治湿不利小便，非其治也”，通利小便是祛湿的一大治则，若小便不利，水道不通则水湿郁热蓄积，湿热熏蒸成黄疸。故遵循《素问·阴阳应象大论篇》中曰：“其下者，引而竭之……其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之……其实者，散而泻之”的治则，湿热兼表型黄疸以外解散在表之邪、内清利湿热之郁为大法［5］，取麻黄连翘赤小豆汤“开鬼门，洁净府”之意，使湿热之邪或从皮肤发汗外泄，或从小便而解，以此获效。

针对麻黄连翘赤小豆汤证的成因及病机，历代医家从多角度解读。宋金成无己《注解伤寒论》［6］中提出：“湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连翘赤小豆汤除热散湿”，其认为寒湿从外而来，瘀热自内而生，湿热乃内外邪气相合而成。清代吴谦《医宗金鉴·卷四》中论道：“伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也……是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连翘赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。”［7］吴氏认为身黄者，盖因其人素有湿盛，又感受外感表邪，外邪入里化热与湿杂合，湿热胶结外搏于表则显黄色。钱潢认为“里”指代胃腑，提出本证病机为“湿热郁蒸于胃”，在其《伤寒溯源集·卷六》［8］中明言：“瘀，留蓄壅滞也。言伤寒郁热与胃中之湿气互结湿蒸……湿热胶固，壅积于胃，故云瘀热在里”。明末清初张璐提出“湿热郁蒸于表”说［9］，发黄是因湿热之邪不得外发，而郁于腠理所致。现代胡希恕明确表明个体患表证期间，体内瘀热并非表邪入里化热所致，乃素体本身内里已存在瘀热，又湿邪性胶浊黏滞，故此瘀热是湿热内蕴，治宜解表、清热、祛湿以退黄［10］。可见历代医家对本方的见解可谓殊途同归，简单总结为“外有表实、内有湿热”。因此，麻黄连翘赤小豆汤证病机特点可大致归纳为：邪气不解郁于表，腠理闭塞，汗不得出而湿热郁于里，属于内有湿热外兼表闭证。

3 临床应用

3.1 呼吸系统疾病

3.1.1 湿热型咳嗽 咳嗽根据病程长短，小于3周为急性咳嗽、3～8周为亚急性咳嗽，大于8周为慢性咳嗽［11］。清代薛生白《湿热论》中载：“湿热证，咳嗽，昼夜不宁，甚至喘而不得眠者。”［12］黄利兴［13］治疗风挟湿邪外犯、肺表里同病之湿咳证，症见咳嗽、咳痰，多伴头痛、身痛无汗或身痒起疹，舌质偏红苔多薄黄腻，脉多寸浮或不浮而滑数，诊为风湿热郁于肺之表里，投以麻黄连翘赤小豆汤加减，5 剂后咳嗽大减，复予前方加减5 剂，咳嗽、身痒基本消失。其认为表证偏寒或偏热皆可用本方，偏热者麻黄减量以宣肺，偏寒者加重麻黄以散寒。石华丽［14］认为只要病机符合肺失宣降、湿热互结，无论有无表证，皆可使用麻黄连翘赤小豆汤治疗湿热咳嗽，且治湿宜守，不宜频繁换方，用药以治湿邪为主。蒋伟等［15］将96 例湿热型咳嗽患者随机分为两组，对照组予常规西医治疗，观察组在对照组基础上予麻黄连翘赤小豆汤加止咳化湿类药物。结果观察组总有效率高于对照组，且主症、次症改善情况更佳（P=0.045）；治疗后两组患者血清白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、超敏C 反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，表明麻黄连翘赤小豆汤加减可有效改善湿热型咳嗽患者临床症状，降低体内炎性水平，以宣畅肺气、清利湿热为法契合病机。

3.1.2 过敏性鼻炎 过敏性鼻炎主要表现为发作性喷嚏、鼻涕、鼻塞及鼻痒，如未及时控制可进展形成哮喘、鼻窦炎甚至阻塞性睡眠呼吸障碍，严重影响日常工作、生活及学习［16］。西医治疗采用鼻用糖皮质激素，可短期缓解症状，但长期使用易形成耐药性。中医认为过敏性鼻炎属“鼻鼽、鼻渊、鼽嚏”范畴，病机总结为肺气宣泄不及，鼻窍通畅不利，患者多属外寒内热证。1 项关于观察组为布地奈德加麻黄连翘赤小豆治疗肺经郁热型变应性鼻炎的研究结果表明［17］：治疗后两组患者IL-4、IL-5、IL-17及免疫球蛋白E(immuno globulin E，IgE)水平均降低，IL-2、IL-10及干扰素γ(interferonγ，IFN-γ)水平均提高，且观察组以上指标改善更明显；观察组总有效率为94%，高于对照组的74%（P＜0.05）；随访3、6 个月观察组复发率低于对照组。提示以解表祛邪、利湿清热为主的麻黄连翘赤小豆汤可有效减轻患者鼻部症状，调节Th1/Th2、辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）、调节性T 细胞（regulatory cell，Treg）细胞水平，降低远期复发率。另有研究表明麻黄连翘赤小豆汤联合针灸治疗变应性鼻炎疗效更佳［18］。

3.1.3 咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘多于夜间和清晨发作，在感冒、吸入冷空气、灰尘、油烟及深呼吸等因素的刺激下易诱发或加重咳嗽程度［19］。现代医学以支气管舒张剂、激素等药物治疗为主。向双娣等［20］认为湿热型咳嗽变异性哮喘病机特点有二：一为外感湿热之邪兼内生湿热，日久不解，致使“湿热伤血，瘀热在里”；二为湿热郁痹上焦，致使上焦气化及行气功能失常。针对湿热病因，从上焦论治，治以宣肺化湿、清热止咳，临床常用麻黄连翘赤小豆汤合上焦宣痹汤，两方合用，疗效显著。李少峰等［21］以麻黄连翘赤小豆汤治疗咳嗽变异性哮喘证属湿热夹风者30 例，总有效率为90.00%，本方既外散表邪，又内清“瘀热”，表里双解，效专力宏。

3.2 皮肤疾病皮肤病种类繁多，多数皮肤症状是系统疾病的外在表现，但临床治疗多应用外用药，偏重局部，忽视整体，未从根本上解除疾病原因［22］。胡二为等［23］把握湿热壅滞于里，表邪不解的基本病机，用麻黄连翘赤小豆汤治疗过敏性紫癜、荨麻疹、皮肤瘙痒症等皮肤病，均获佳效，正合“异病同治”“方证对应”等思想。陈学忠［24］运用麻黄连翘赤小豆汤治疗邪气在表，湿热阻滞肌肤经络的皮肤病，如银屑病、慢性复发性皮炎、过敏性皮炎、日光性皮炎等，取其表里双解之意，虽病名迥异，却有相同的“风寒束表，湿热内蕴”病机，疗效满意。现代药理研究证实麻黄连翘赤小豆汤有抗过敏、抗变态反应及抑制瘙痒反应等药理作用［25］。

3.3 肾脏疾病

3.3.1 免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)肾病 IgA 肾病以病理命名，约占肾活检病例总数的35%～45%［26］。IgA 肾病的病因机制尚未完全阐明，现代医学多采用激素和免疫抑制剂治疗，虽可改善症状，但总体疗效不理想，部分患者最终发展至尿毒症。中医学将其命名为“肾风病”，多数医者认为本病病机为本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实以血瘀、湿热多见，对其进行辨证分型、分期治疗［27］。贺志良等［28］以麻黄连翘赤小豆汤治疗风热外感、热伤血络型IgA 肾病1 例，解表发汗以散在表之寒湿，清利小便以泄在里之热，以此方加减守方3 剂，获得良效。杨雪军等［29］发现麻黄连翘赤小豆汤可降低IgA肾病大鼠蛋白尿、血清肌酐(serum creatinine，SCr)及尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)并保护肾功能，其机制与降低IgA肾病大鼠血清IL-21水平，调控IL-21参与的免疫反应有关。

3.3.2 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）AGN 前期多有感冒发热、皮肤感染等症状，大多于前驱感染后7～21 天起病，起病较急且轻重不一［30］，但多数患者预后良好。中医认为本病与外邪侵袭关系密切，致使肺脾肾等器官功能失调，水液、浊物代谢异常。万国平［31］用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗本病重视解表法，以除湿祛风、清热利尿为主，既提高疗效又缩短病程。安海英等［32］将68 例小儿AGN 患者随机分为两组，对照组肌肉注射普鲁卡因青霉素或阿奇霉素、静脉注射呋塞米、口服硝苯地平；观察组在对照组基础上服用麻黄连翘赤小豆汤加减。结果总有效率观察组为91.18%，对照组为64.71%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。观察组治疗后肾功能（24小时尿蛋白定量、BUN 及SCr 含量）及血清炎症因子［TNF-α、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)］水平较对照组下降更明显，提示麻黄连翘赤小豆汤可有效改善AGN 患儿肾功能，减轻体内炎性反应，缓解体内局部病理生理状态。

3.3.3 高尿酸血症、痛风 高尿酸血症早期可无症状，随血尿酸的增多，若未规范管理，少部分患者会进展至痛风甚则影响心脑血管系统疾病，造成肾功能损害。中医认为水湿运化失常、湿浊内蕴、痰浊瘀血是本病的病理基础［33］。黄丽等［34］治疗证属湿热蕴结、瘀热阻滞的高尿酸血症伴足部轻度浮肿、疼痛，以麻黄连翘赤小豆汤为主方祛湿、利水消肿，配伍清热、活血、补气类药，服药后水肿消退、疼痛缓解、血尿酸降低。焦锐［35］认为麻黄连翘赤小豆汤可散肌表之寒湿、泻血中之郁热、利经络之水湿，故可用于痛风的治疗。

3.4 肝胆疾病中医根据疸色明暗将黄疸病分阳黄和阴黄，阳黄多属肝胆湿热，主责在湿邪，其基本病机是湿浊阻滞，脾胃、肝胆功能失常。《景岳全书·黄疸》中曰：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。”刘美娟等［36］提出麻黄并非专为表证而设，而应专注于麻黄的“开窗透发”作用，通过发汗祛湿，使湿邪有出路，湿去热易清，从而黄疸易愈。相关动物研究显示：麻黄连翘赤小豆汤能增加胆汁淤积性肝损伤模型大鼠胆汁流量，降低血清中天门冬氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、γ-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyl transferase，γ-GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP）、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)水平，降低肝组织中核转录因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)p65及COX-2的蛋白和mRNA表达水平，提示本方能减轻肝细胞损伤，改善胆汁淤积和肝功能代谢水平［37］。另有研究显示本方能有效减少炎性介质表达，逆转肝脏毒性，发挥抗炎保肝作用［38］。

3.5 内分泌系统糖尿病皮肤瘙痒症为消渴病并发症，属中医“痒风”等范畴，其病因病机有三：血热生风，因而致痒；血虚生风，肌肤失养而痒；湿热内伤，化热生风，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮肤腠理而痒［39］。李明权［40］采用麻黄连翘赤小豆汤合泻白散化裁治疗证属湿热阻滞皮肤肌腠的糖尿病皮肤瘙痒，收效迅速，认为此案主要病机为湿热郁滞皮肤，又皮毛属肺，故以麻黄连翘赤小豆汤宣肺利湿，将体内蓄积的水湿从皮肤、小便而出，复配以祛风解表、清热利湿止痒等药加强治标之力，凡无明显虚象、热象者均可加减应用。

3.6 其他相关疾病王邦才［41］治疗1例因外感风寒湿邪、入里化热、湿热之邪流注经络、痹阻筋脉关节的类风湿性关节炎，予麻黄连翘赤小豆汤化裁解表清热，利湿除痹，通络止痛，效果显著。赵俐［42］认为“湿”邪是带下病关键病理因素，以麻黄连翘赤小豆汤宣降肺气，通调水道，祛湿清热，疗效显著。

4 结语

麻黄连翘赤小豆汤治疗上述各系统疾病，确有佳效。胡希恕常言：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”，此证既有症状之意，亦包含病机之意，方证相合是经方“覆杯而愈、效如桴鼓”的根本。辨证抓主症，谨守病因病机，先辨六经，次变方证，整体辨证为主，做到“有是证，用是方”。临证则活用经方，紧紧抓住方药的客观指征，不拘泥于病种是内外妇儿或是何系统病种，无论表证有否，只要符合湿热内蕴证，均可选用本方，或经方时方或经方专病专方合用。掌握了病因病机，即掌握了经方的“灵魂”。