基于膏脂理论探讨理气降脂化浊法治疗非哺乳期乳腺炎*

罗 君，刘丽芳，范洪桥，周 笛，柳佳璐，龙俊瑶，贺菊乔△

1 湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2 湖南中医药大学第一附属医院

1 膏脂溯源

膏与脂，是同一物质的不同存在形式，《古今韵会举要》中曰：“凝者为脂，释者为膏”，指出其液体状态者为膏，凝固状态者为脂［1］。然其二者来源、作用相同，又可在一定条件下互相转化，故常以膏脂并称。

膏脂理论始源于《黄帝内经》，《灵枢·五癃津液别》篇中曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”，此句对膏脂的来源及生理功能做了高度概括：饮食水谷之物化生的津液相合凝聚生成膏，膏内渗骨髓中空而滋养骨骼，向上注入脑窍补益脑髓，向下渗注于阴部充养阴津［2］。同时，《素问·通评虚实论篇》中还提出膏脂的病理作用：“肥贵人，则高粱之疾也。”《素问·生气通天篇》中曰：“高粱之变，足生大丁。”膏脂来源于水谷精微，灌注循环，营养周身。然膏脂有余则为邪，《医经精义·五脏所生》中曰：“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上，脾气足则油多而肥……在内生为膏油，在外为肥肉。”膏脂为病，其病机主要是肝脾两脏受损，肝失疏泄、脾失健运，以致津液输布不畅，水液凝聚，成湿成痰，化为膏脂入血，随血液而至周身脏腑筋膜。且津液停聚，阻碍气机，气滞则血瘀。因此膏脂的病理因素为痰浊、瘀血。

2 膏脂与非哺乳期乳腺炎的相关性

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一种发生在女性非哺乳期、病因不明的良性非特异性炎症性疾病，包括导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM）［也称乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）］、肉芽肿性小叶乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）［3］。其病因与发病机制尚不明确，据国内外相关文献报道，可能与自身免疫性疾病、细菌感染、Ⅳ型超敏反应、高泌乳素血症、口服避孕药物等因素相关［4-5］。

脂肪组织是人体重要的内分泌器官，瘦素、抵抗素、内脏脂肪素等可发挥神经内分泌调节作用，与机体炎症反应和免疫功能相关。部分NPM 患者会出现肢体结节性红斑，其主要病理表现为皮下脂肪组织的急性炎症性疾病。目前有临床观察表明，超重或肥胖与NPM 的发病具有相关性，是其发病的重要诱发因素［6］。

NPM 属中医外科疾病“粉刺性乳痈”“乳漏”范畴。其临床表现复杂多样，初起常表现为乳晕部肿痛，常伴有乳头凹陷或乳头溢液，化脓溃破或切开排脓后可见脓液中夹杂脂质样物质，溃口久不愈合；或反复红肿溃破，形成瘘管。中医学认为，乳房与脏腑、经络联系密切，足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。且有“女子乳头属肝，乳房属胃”之说，所以乳房疾病多与肝、脾、肾3脏及冲任二脉有关。

粉刺性乳痈的发生与肝、脾、肾3 脏相关，其中与肝、脾2 脏关系密切。其发病多由先天肾气不充，禀赋不足，乳头凹陷畸形；复因情志不舒，肝气郁滞，气机不畅而血行受阻，则气滞血瘀；或饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，则津液输布障碍，水湿凝聚成痰；痰浊、瘀血互相阻滞，凝聚而成膏脂；膏脂郁久化热，蒸酿肉腐而为脓肿，溃后脓水淋漓，多夹杂败絮样物或粉渣样物；溃后久不收口而形成管道时，则为乳漏［7］。其基本病机是痰凝血瘀、膏脂化热。

流行病学调查显示，粉刺性乳痈的易感体质是痰湿或阳虚痰湿质，临床可见患者素体肥胖，喜食肥甘厚腻，且在进食肥甘厚腻后发病或加重病情［8］。素体肥胖、嗜食肥甘是形成膏脂的重要原因，加之妇女需要承担来自工作、家庭等多方面的压力，肝郁气滞在女性疾病发病原因中逐渐呈上升趋势。气滞则血行不畅而成血瘀、痰湿凝聚，导致肥胖，此与“膏脂”理论所述病因病机相符合。

3 理气降脂化浊法是治疗NPM的重要方法

近年来NPM 发病率呈上升趋势，但由于其病因不明确，治疗方法尚未统一。西医治疗主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要是皮质类固醇、免疫抑制剂等，虽在一定程度上可以缓解症状，但只是对症治疗，容易复发；另有部分学者认为本病与结核分枝杆菌感染有关，故采用抗结核药治疗，但这一观点并未得到普遍认同；手术治疗主要为切除病灶，会造成严重的乳房毁形和哺乳功能丧失，且不能避免复发。因此西医治疗不占优势。而中医通过内外合治可以有效缩短病程，更大程度上保持乳房外形和功能。

粉刺性乳痈的发病基本病机是痰凝血瘀、膏脂化热，多数患者皆以热毒为表象，少部分为阴证，其肿块不红不热不溃，然热毒只是膏脂郁久所化，当以理气降脂化浊为治法，通过疏肝理气、健脾化痰、祛湿降浊等方法全面调节血液中脂质，未成脓时使肿块消散，成脓后配合切开排脓、垫棉法等外治法，脓尽而愈。同时应根据临床表现适当加减，热毒盛时加金银花、黄芩等清热解毒之品；溃后成瘘时加党参、黄芪等益气扶正之品，以助生肌。

现代医家在长期临床实践中发现山楂、麦芽、茯苓、丹参等药物具有调节血液中脂质的功效，被称为降脂化浊药。降脂化浊药多性味温平，归肝脾2经，功效不一，或疏肝行气，或活血化瘀，或健脾化痰，或祛湿降浊，皆能直接或间接起降脂化浊之效。

在肉芽肿性乳腺炎的诊疗过程中，当以理气降脂化浊法贯穿始终，当出现以下之症时，当重点应用理气降脂化浊法，或加大用药量，或增加用药数目，以增其效。

3.1 溃口见脂质样分泌物肿块成脓后切开排脓或自行溃破者，早期可见大量脓液、脓血，后期创面逐渐缩小，溃口常可见豆腐渣样脂质分泌物；或溃后久不愈合，兼有粉渣样物者。是以血瘀日久、痰湿凝结而成膏脂，从溃口而出。可用山楂、茯苓、青皮、丹参诸药既活血化瘀，又起行气化痰降脂之效。

3.2 乳头溢液、乳头分泌物增多乳头溢液是NPM 常见的临床表现之一，其原因可能为乳腺导管扩张、泌乳素升高等［9］。部分非哺乳期乳腺炎患者乳头内陷、短缩，乳管内分泌物排出不畅，瘀积于内，挤压乳头后常可见淡黄色牙膏状分泌物，其味臭。在遣方用药中加入大剂量山楂、麦芽、谷芽等，还能起到回乳之效，减少腺体分泌。

3.3 服用激素后产生的脂代谢异常激素是西医治疗NPM 的重要手段，但在获得疗效的同时也会引起许多并发症，诸如向心性肥胖、高血压、高血糖等［10］。许多患者因这些并发症而拒绝使用激素药物，但对于一些已经使用激素药物并且产生了副反应引起脂代谢异常、体质量增加者，组方时加入降脂化浊药可起到减脂、调节脂代谢水平的作用。中医认为此为药毒而致脾、肾两虚，“脾为生痰之源”，脾失健运则湿聚痰凝；肾主水，司气化，肾气亏虚则水道不通，水湿停聚，痰湿化脂，留存皮里膜外。可加山楂、茯苓等药物健脾利湿，化脂降浊。

4 典型病例

案刘某，女，32 岁，2018 年4 月30 日初诊。主诉：左乳肿痛20 余天。病史：患者20 余天前无明显诱因出现左乳肿痛，尚可忍受，未予处理，1周前疼痛较前加重，于当地医院行彩超检查示：左乳低回声区，考虑炎性改变可能，不排除其他，BI-RADS分类3 级，建议进一步检查。刻下：左乳可扪及肿块，伴疼痛。月经无异常，纳寐可，二便调。既往史：左乳头内陷，偶可挤出牙膏样分泌物；产1 男，母乳喂养，曾有乳汁淤积史。查体：左乳头内陷，左乳2～3 点处可扪及约4×3 cm2肿块，边不清，质韧稍软，压痛（+），局部皮色不变，皮温不高。右乳可扪及腺体层片块状增厚，双腋下（-）。舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：左乳肿块性质待查：肉芽肿性乳腺炎？炎性乳癌？中医诊断：粉刺性乳痈（气滞热壅，脂聚痰凝）。治法：清热化痰，行气降脂。1）左乳肿块穿刺活检术，矾冰纳米乳外敷。2）处方：消痈乳康汤加减：蒲公英30 g，金银花20 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麦芽15 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，连翘10 g，浙贝母10 g，醋鳖甲20 g，海藻10 g，皂角刺10 g，鹿角霜10 g。二诊：2018 年5 月15 日。患者4 月30 日于我院行左乳肿块穿刺活检术，提示：导管上皮细胞增生，有较多淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，肉芽肿及小脓肿形成。患者诉肿块较前缩小，疼痛减轻。月经正常。纳寐可，二便调。舌质淡，舌苔薄白，脉弦。查体：左乳2～3点处可扪及约3×2 cm2肿块，边不清，质韧稍软，压痛（+）。余同前。1）消痈乳康汤加减；2）矾冰纳米乳外敷。蒲公英30 g，金银花20 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麦芽15 g，连翘10 g，浙贝母10 g，醋鳖甲20 g，海藻10 g，皂角刺10 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，鹿角霜10 g，王不留行15 g。三诊：2018 年6 月2 日。患者诉肿块较前明显缩小，偶有疼痛。月经周期正常，月经量少夹有瘀块。纳寐可，二遍调。舌质淡，舌苔薄白，脉弦。查体：左乳2～3 点处可扪及局限性增厚，质韧，边不清，无压痛。余同前。处理：1）消痈乳康汤加减。2）矾冰纳米乳外敷。蒲公英20 g，金银花15 g，牛蒡子10 g，山楂15 g，麦芽15 g，连翘10 g，浙贝母10 g，醋鳖甲20 g，海藻10 g，柴胡10 g，川芎10 g，青皮10 g，鹿角霜10 g，王不留行15 g，丹参10 g，益母草15 g。

按本案基本病机是痰凝血瘀、膏脂化热。故以消痈乳康汤加减（注：消痈乳康汤为湖南中医药大学第一附属医院乳腺科刘丽芳教授经验方），方中金银花、牛蒡子清热解毒；山楂、麦芽降脂化浊；柴胡、青皮、川芎行气活血止痛；醋鳖甲、海藻、皂角刺消肿散结排脓；蒲公英、连翘、浙贝母清热消肿；鹿角霜温肾助阳，以防全方太过寒凉。二诊时，患者症状稍缓解，故续以原方，加用王不留行通络。三诊时患者症状明显缓解，热毒之象不显，兼有血瘀之象，治疗当助肿块消散，故减少蒲公英、金银花等寒凉药物用量，加用益母草活血调经，丹参既能活血，又兼降脂之功。配合矾冰纳米乳外敷，其主要有效成分为白矾、冰片，有清热解毒、消肿镇痛之效［11］。整个治疗过程中以理气降脂化浊为治理大法，疗效显著。