从结胸成因探讨《伤寒论》中的失治误治

毕海金 贲艺雯 周庆辉△

《伤寒论》中总共有约120处论及失治误治[1]，历来被大多数读者所轻视，只简单当作错误的治疗，枉费仲景着墨之多。失治误治虽然未能治愈疾病，或者诱导疾病向其他方向，但是治疗前后的症状变化，则能反映疾病的复杂程度和进展速度，为读者展示一个完整面对患者的临证现场。通过仔细研读有关失治误治的条文，有助于提高临证水平。此文以结胸为例，对失治误治做一探讨。

1 对结胸相关条文的解读

《伤寒论》言及“结胸”的条文有124、128、131～143、149～150、228、340和347条。结胸以“按之痛、心下痛、按之石硬、从心下至少腹硬满而痛不可近、心下满而硬痛”为主要表现。“所以成结胸者, 以下之太早故也”，提示结胸是因在不恰当时间使用下法而引起的疾病。结胸的症状复杂多样，以下重点对《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中下后出现结胸的相关条文进行解读，思考结胸在使用下法前后的症状变化，进而探析《伤寒论》中的失治误治问题。

1.1 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸对于“反下之”，当思考“下之”之前的患者情况，及如果不用下法后的疾病进展，可以参考第244条：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”。太阳病下后邪热入于里[2，3]，出现心下痞。但是，如果不用下法，则病入阳明，出现渴、小便数、大便硬、不更衣等症状。因此下之是结合了患者和疾病的情况，虽然是失治误治，导致疾病有了其他方向的进展，却避免了邪热入里出现阳明腑实的症状。

另第140条云：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸……”。太阳病下法为失治误治，但是疾病因人因时而异，不同的患者，或者同一患者不同状态下的失治误治，结果会有不同。可以表现为“脉促”“脉阳盛则促”[4]，提示虽下却阳气未衰，未见结胸，不影响疾病进展。如果脉浮而不促，为下后损伤阳气，同时邪热入里进展为结胸。

从“热入因作结胸”一句可知，“热入”为“结胸”的原因。患者阳气充足，外有邪热，因热而下，下后结胸；虽然出现结胸，但症状轻、转归好。“下之则和”，胃气调和，津液和合，“和”提示疾病自愈[5]。

另第134条曰：“太阳病，脉浮而动数。浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”。下之前“脉浮而动数”，浮则在表，动、数为热，病仍在表，且表热盛，若不下则恐热入于里，发展为太阳热证或者阳明证。下后若患者胃中空虚，则心下水热互结为结胸，偏于阳明[6，7]。用泻热逐水通便的大陷胸汤治疗，而不是选择解表或者太阳阳明并病的大柴胡汤[8]；下后若不结胸，邪热仍在表，头汗出、身无汗，则出现身黄。

太阳病应解表，下法为失治误治，但热盛仍可用下法，热去的同时可能会出现结胸变证，治用大陷胸汤。

1.2 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之太阳病出现不大便、舌上燥而渴、日晡所小有潮热的变证，为重发汗、复下之造成的津液损伤，症似阳明腑实；同时，邪热内陷与有形之水及糟粕结合为结胸，出现心下至少腹硬满、痛不可近，也似阳明腑实[9]。因此反推此病之初，患者汗后，邪热有成阳明腑实之势，因此才复下之，邪热内陷，出现诸多类似于阳明腑实的症状，但下后热势减退，再治用大陷胸汤，而未再用承气汤。

“发汗而复下之”的治疗，另在第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 汗下后进展为少阳枢机病，症见有胆热[10，11]，未见阳明胃家实则津液充足，未至三阴则阳气未衰。治疗结束后反思整个过程，可见下前有体盛、阳气充足。

1.3 太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也太阳病发展到二三日，按照疾病的进展，应传阳明、少阳，未至三阴[12]，仍为阳证。此与《伤寒论》中第251条：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬”相似，都为脉弱且结胸，“至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升”，治疗却用小承气汤，提示虽然二三日脉弱，但仍有邪热。因此再看此句，同样脉微弱、有寒分，但心下结，提示邪热在里，才用下法，“利”就是邪热去的过程，若利止热不尽，则出现结胸，若利不止、四日再下，则邪热随利下脱，出现协热利[13]。但如果不用下法，可能会出现第251条中的承气汤症状。

1.4 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门太少并病出现结胸，同样见于第150、171条，其中第171条为纲领，“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”，心下硬，时如结胸，但并非结胸，治疗以针刺三阳之会大椎以退热且振奋三阳经，针刺足太阳经穴肺俞和肝俞以驱逐太阳之邪，固表御邪、调畅气机、驱少阳之邪[14]。同时慎用汗法、下法，发汗则“谵语、脉弦”，当刺期门，泻少阳邪气[15]；下法见第150条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”，下后伤及中阳，进展为结胸、下利、水浆不下，但心烦仍为少阳主证，可见有邪热，治疗也当刺期门[16]。

综合看此三条，太少并病，汗后“谵语、脉弦”和下后“结胸、心烦”，都为仍有少阳邪热的表现，仍可刺期门泻热而解。下之为失治误治，但若不用下法则可能少阳之邪转属阳明[17]。

1.5 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤伤寒五六日为少阳证，应以小柴胡汤和解，却用了下法，为失治误治。而此句在寒热往来诸多表现中，特意强调“呕而发热”的少阳热相，提示少阳郁热较重。因此医家使用了下法，下之后，若不出现变证，热泻而柴胡汤证仍在，则仍与柴胡汤；若邪热内陷，可成结胸，用大陷胸汤；若下之过，可成痞，用半夏泻心汤[2]。

2 讨论

陈修园曾经说过：“读仲景书，须于无字中求字，无方处索方，方可谓之能读”。柯韵伯也曾说过：“凡看仲景书，当于无方处索方，不治处求治，才知仲景无死方，仲景无死法”。于“无字处”读《伤寒论》，就是更要注重仲景没有讲到的、隐藏的、节省笔墨而未写的部分，在此基础上，整部《伤寒论》中“无死方、无死法”。而在“无死方、无死法”的仲景理论中，失治误治反而更值得反思，特别是失治误治前患者的症状表现，以及出现“难治”和“不治”的失治误治过程[18]。

《伤寒论》中误下有82句[19]，多见于通腑实、逐水饮、泻热结与破瘀血等下法的应用中[20]。结胸是疾病治疗之后出现的症状，因用下法而出现。在阅读过程中，能够明显察觉不能将下法应用于结胸前的患者，但为什么《伤寒论》成书时期的医家却仍然误用下法呢？《伤寒论》以正气为本[21]，行文中未进行疾病描述的患者，虽然患病，但要考虑到患者可以是正气充足而适合用下法的患者，或似常人般阴血充盈、阳气未亏、脾胃充盛，或有里病、腑实[22]。也因此，结胸条文中用下法后，或未影响疾病进展，或进展为结胸而用陷胸汤为治。这个反推下之前患者身体状态的过程，提示在阅读《伤寒论》时一定要“看到”患者，时刻让自己置身于坐诊、面对患者的环境中，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。

另外，读者不应该对论中“下工”“凡医”“今之医”嗤之以鼻，每一个医生都要根据个体差异、因人施治、因病施治，疾病的治愈有赖于患者自身[23]，正如《黄帝内经》中所讲的“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，患者和疾病为本，医家和治疗为标。在《伤寒论》中多有论及失治误治者，乃因疾病复杂、进展快速，任何具有优良知识储备、治疗经验的医家，都可能会出现不恰当的治疗。因此，疾病进展和治疗、用药后的转归及再治疗，才是要关注的重点，而不是看到失治误治就一带而过，甚至是抱着鄙夷的态度看待这些条文。

细读失治误治的条文，能够获得较其他条文双倍的信息量，获得如真实临证般的诊治经验，应该为《伤寒论》研习中的重中之重。否则就会陷入如仲景序文中所言“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参”的境地。