国家级名中医蔡淦教授治疗酸相关性消化病经验*

丛 军 凌江红 蔡 淦

消化科临床疾病常见有泛酸、嘈杂、中脘灼热、烧心、反流甚至中脘疼痛、胸骨后灼痛等一系列酸相关性症状，通常见于消化性溃疡、慢性非萎缩性胃炎、胃食管反流病、反流性食管炎、卓-艾综合征、胃泌素瘤等疾病。从西医角度分析发病机制，总体是由于壁细胞分泌胃酸过多所导致的胃和食道黏膜刺激症状。在西药治疗中常运用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或胃黏膜保护剂等具有抑制胃酸或中和胃酸作用的药物。尤其在近年来西医药对质子泵抑制剂的研究和开发日臻完善，制酸治疗的效果可谓立竿见影，应用于消化性溃疡及其导致上消化道出血的患者，使疾病的疗程大大缩短，疗效显著，并发症减少，预后稳定。然而在西药使用的过程中也出现了不少新的问题。最常见的就是质子泵抑制剂等停药时导致的“酸反跳”，乃至症状复发并加重，因此患者对此类药物容易产生依赖。而长期服用质子泵抑制剂会导致诸多危害[1-3]，例如胃黏膜萎缩，肝肾功能损伤，影响机体对钙、铁及维生素 B12的吸收，以及增加感染和肿瘤性疾病发生的风险。此外，对神经系统、血液系统和体液代谢也有一定的影响。

蔡淦教授是首届全国名中医，中国中医科学院博士后导师，全国老中医药专家第三、四、五、六批学术经验继承导师，上海中医药大学及其附属曙光医院的终身教授，长期从事中医脾胃病的临床和基础研究，治疗内科杂病时以脾胃为核心调摄五脏。蔡老在临床诊疗过程中对于这一类患者，运用中药辨证治疗标本兼顾，效果显著，并能有效抑制西药减停的“酸反跳”现象。具体经验如下。

1 贝壳 矿物类中药制酸止痛 保护胃黏膜

中药中有颇多具有制酸止痛作用的药物，通常是治疗酸相关性疾病的首选，如临床常用的瓦楞子、海螵蛸、海蛤壳、煅牡蛎等这一类海洋贝壳类药物，因含有钙类矿物质而达到中和胃酸效果。此外，蔡老还善于应用浙贝母、白螺蛳壳这2种药物制酸。浙贝母，味苦，性寒，归肺、心经，功能清热化痰、散结解毒，主治风热咳嗽，肺痈喉痹，瘰疬，疮疡肿毒；《山东中草药手册》载：“清肺化痰，制酸，解毒。治感冒咳嗽，胃痛吐酸，痈毒肿痛”。故蔡老常用浙贝母制酸止胃痛。白螺蛳壳是江浙地区的药材，味甘、淡，性平，功能化痰、散结、止痛、敛疮，治疗热痰咳嗽、反胃、胃痛、吐酸、瘰疬、溃疡等，朱震亨提出该药“治痰积及胃脘痛”。笔者前期通过动物实验研究发现[4,5]，煅瓦楞子、白螺丝壳、煅牡蛎、海螵蛸、浙贝母 5 种临床常用的制酸类中药可降低75%乙醇所致大鼠急性胃溃疡模型的溃疡指数，对乙醇所致胃黏膜损伤有明显的保护和预防作用。其疗效机制推测是通过提高氨基己糖含量，增强胃黏液屏障保护功能从而保护胃黏膜；或与抑制 PGE2 的合成和分泌下降，从而削弱攻击因子对黏膜的损伤有关。

2 疏肝和胃 行气降逆抑制胃酸反流

从中医角度出发，泛酸多属于木气抑郁所致，高鼓峰在《四明心法·吞酸》中明确阐述泛酸的病机：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也……然亦有不因寒而酸者，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也……又有饮食太过，胃脘瞋塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变……然总是木气所致”。《寿世保元·吞酸》亦指出：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。说明泛酸乃肝气不舒、乘脾犯胃所致，病机上总有肝胃气逆，蔡老在治疗时如反酸伴有胃胀、嗳气、胸骨后胀闷、咽梗等症状，常予以柴胡疏肝散、四逆散或半夏泻心汤加减，疏肝和胃降逆，或酌情配伍木蝴蝶疏肝下气，旋覆花、代赭石、紫苏梗、莱菔子等行气降逆。而从西医理论的角度分析，反酸的治疗除了运用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂减少胃酸排泌，或铝镁制剂等中和胃酸外，尚需配合胃动力药减少反流，有时患者胃内酸排泌并无异常，无明显中脘灼热或疼痛、嘈杂不适的感觉，但是由于胃动力障碍在胃胀嗳气的同时发生嗳酸的表现。蔡老运用以上疏肝理气降逆的药物即等同于促进胃肠动力，通过中药的使用促进胃排空，减少反流，从而达到控制胃酸反流的目的。

3 清肝泻火 清热化湿除酿酸之源

泛酸的辨证尚有寒热之分，《内经·至真要大论》即指出“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。属肝火犯胃者，伴见大便干结、咽干口燥、心烦口苦、胁肋胀痛、能食善饥、舌红苔黄等热象，宜左金丸辛开苦降，清泻肝火。而江浙等地区因地处东南，气候常以湿热为主，患者多挟有湿热致病，故而在辨证时因地制宜尤为重要，病因常由湿热内蕴中焦，熏蒸酿酸，患者除嘈杂、泛酸、中脘疼痛、灼热、嗳气等症状外，尚可伴有舌红、苔黄腻，口苦、黏腻、口气秽浊，大便或溏而不爽或秘结不通等表现。蔡老常予以黄连温胆汤、平胃散，或酌加黄芩、连翘、蒲公英、薏苡仁、佩兰、川楝子、黄连等药物清热化湿，以除酿酸之源。

4 温中健脾 和胃降逆是培补病因之本

酸相关性疾病多属于慢性病程，常因劳倦过度、情志不和、受寒食停等诱发，反复发作损伤脾胃，日久本虚标实并见，其本虚即为脾胃虚寒，标实属肝气乘胃，气滞、气逆，《证治汇补·吞酸》曰：“若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”。故证见受凉后反酸、嘈杂、纳差、腹胀、倦怠乏力、胃部怕冷喜热饮、大便不成形、舌胖舌边齿印等纳运失调的表现或可夹有湿、食之邪，宜标本同治，当用香砂六君子汤、理中丸、黄芪建中汤等温中健脾、理气和胃以培其本，因于寒者酌予藿香正气散、良附丸加减，可加用荜茇、荜澄茄、甘松、香附、紫苏梗等药温中理气；或以旋覆代赭汤补虚降逆；或配伍苍术、厚朴、砂仁、白豆蔻化湿理气；或辅以连翘、焦三仙等消食散结。

5 灵活运用中药配伍 逐渐撤停质子泵抑制剂

对于已使用质子泵抑制剂治疗的患者，蔡老常建议通过逐渐减量至停药的方法，期间使用上述中药辨证治疗，例如患者常规服用奥美拉唑20 mg，每日2次，在中药治疗后症状控制的基础上，先要减为20 mg 每日1次，维持1周；如无不适再减至20 mg隔天口服1次，观察1～2周，如无酸反跳现象复发，再次减为20 mg 每周口服2次，直至停药。依据患者症状的变化酌情加减制酸药物的种类和用量。蔡老常在健脾疏肝、化湿和胃的主方基础上，先予以煅瓦楞、海螵蛸，配合浙贝母、白螺蛳壳，其中浙贝母和海螵蛸组成乌贝散，是临床常运用的制酸止痛、收敛止血的中成药；如患者兼有夜寐不安、心悸盗汗等症状可用煅牡蛎、珍珠母镇静安神、止汗；如兼有咳嗽咳痰者适用海蛤壳、浙贝母止咳化痰。此外，蔡老在治疗伴有酸相关性疾病的患者时，还常常注意避免使用一些酸味药物，如白芍、酸枣仁、生山楂、五味子、枸杞子等，因为酸味药物通常容易促进胃酸分泌，故而不用或以其他作用相近的药物代替。

6 验案举例

姚某，女，38岁。初诊：2018年10月24日。主诉：中脘灼热疼痛反复发作1年。现病史：近1年来中脘疼痛反复发作，伴有中脘灼热、嗳气、泛酸、口气秽浊。一直服用艾司奥美拉唑40 mg每日1次，停药即复发。纳可，寐安，便调，月经提前5～7 d。舌脉：苔薄黄，脉小弦。既往史：有乙肝小三阳病史，肝功能正常，卵巢肿瘤手术史。辅助检查：2018胃镜检查(上海仁济医院)：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流。病理：慢性炎症++。中医诊断：胃脘痛(肝胃不和、湿热内蕴证)。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医治法：疏肝和胃，清热化湿。处方：香砂六君子汤加味。太子参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，砂仁、白豆蔻(后下)各3 g，木香6 g，郁金9 g，延胡索15 g，法半夏9 g，陈皮6 g，黄连3 g，连翘12 g，瓦楞子30 g，海螵蛸30 g，柴胡9 g，黄芩9 g，浙贝母9 g，枳壳15 g，白螺蛳壳30 g。共14剂。

2018年11月7日二诊。中脘灼热消失，疼痛减轻，余症如前。服药第2周起已将艾司奥美拉唑减半服用，每日20 mg。苔薄，脉稍弦。处方：守前方，14剂。嘱其若病情稳定，仍于服药第2周减用PPI，改为20 mg，隔日口服。

12月19日三诊。中脘疼痛未作，灼热减轻，口气秽浊，苔薄黄腻，有裂纹，脉弦。目前PPI已减量为每周2次，每次20 mg。处方：守方，加莪术9 g，佩兰9 g。14剂。

按：患者症状表现虽然简单，主诉为中脘疼痛，伴有灼热、口气秽浊、苔薄黄，可知辨证以湿热为主。脏腑定位在中焦脾胃，并与肝脏密切相关。蔡老主张现代科技手段为中医所用，胃镜检查可作为望诊的延伸，胃镜下表现有糜烂，黏膜红肿等，可辨证为湿热内蕴，伴有胆汁反流者则属于肝气犯胃所致，因此患者辨证以脾虚肝乘，湿热内蕴为主，治疗时健脾疏肝、清热化湿，佐以制酸止痛。方以香砂六君子汤健脾化湿为基础，加柴胡、枳壳、郁金疏肝理气和胃；黄芩、黄连、连翘清热；木香、豆蔻、延胡索理气止痛；海螵蛸、瓦楞子、浙贝母、白螺蛳壳制酸。患者服用14剂后即见明显疗效，故二诊时守方继服。三诊时患者舌苔薄黄腻，湿热较为明显，故加佩兰化湿醒脾，莪术理气活血。从其诊疗过程可见，患者并未连续就诊服药，疗效仍然较为持久，西医抑酸剂的使用已基本达到减停的目的。