医养结合模式下养老服务发展策略

□文/常明麒 常锌熠

（1.滨州医学院图书馆；2.滨州医学院附属医院 山东·滨州）

［提要］ 人口老龄化的到来使得社会各界都开始关注养老这个问题，我国的养老问题面临着前所未有的挑战。在养老和医疗服务迫切需求下，医养结合模式养老服务快速发展，但其护理团队专业化水平有待提高、资源的合理整合有待优化、政府管理有待加强、社会保障体系有待完善等问题开始浮出水面。本文针对上述问题提出打造全方位专业护理人才队伍、整合医养结合养老服务资源、健全的政府引导流程、完善的社会保障体系等建议。

一、研究背景及意义

（一）研究背景。我国在20 世纪末正式步入人口老龄化国家的行列。受20 世纪80 年代计划生育的影响，加之目前低迷的经济形势，使得近几年的生育率一直处于较低的状态。据有关部门预测，我国的人口老龄化增长速度以及老年人的比重将会持续提高，且老龄化速度将远超世界上的其他国家。因此，作为世界上的人口大国，人口结构的快速变化、“银发时代”的到来，使得社会各界都开始关注养老这个问题。

与此同时，人口的流动使得“空巢老人”成为了城市和农村的普遍现象，“养儿防老”的传统观念受到了严重的冲击；且我国高龄老人多、失能和半失能老人多，“4+2+2”的家庭结构，使得大部分青年人处于“上有四位老人，下有两个孩子”的状态，并且还要承担社会、工作、生活等多方面的压力，对老年人的照料难免处于“有心无力”的境地，这使得大多数老年人被迫对传统的养老观念进行改变，由原先的“被动养老”转变为“自己主动养老”，并对养老服务开始重视和关注，养老需求直线上升。

党的十九大以来，针对目前我国人口老龄化现状采取了必要的措施，指出加大发展老龄人口服务事业和产业。在发达地区，已经有部分社区与养老机构、医疗机构合作，将健康、养老、医疗相结合，但医养结合养老模式的发展速度远远落后于我国老年人对养老和医疗的需求。与此同时，护理团队专业化水平有待提高、资源的合理整合有待优化、政府管理有待加强、社会保障体系有待完善等问题的出现，也成为制约医养结合养老模式发展的重要制约因素。

（二）研究意义。目前，我国人口老龄化速度与老年人的医疗、养老需求的矛盾日益激烈。随着老年人年龄的增长，老年人对养老、医疗的需求将更加迫切，改变原有的医院看病、养老院养老、社区辅助养老的传统模式，将医院、养老院、社区有机结合，也是对现有的养老、医疗资源的整合及合理利用。同时，也可以提高我国社会养老的整体质量，给老年人一个自己舒心、子女放心的医养结合模式下的养老体系，让老年人“老有所养、老有所依”，实现老年人快乐、妥善、体面的老年生活的愿景。养老模式的转变也是推动养老服务事业和产业的必经之路，在丰富我国养老模式的同时，也可以为社会提供更多家政、护理等就业岗位，稳定社会的发展。

二、国内外研究现状

（一）国外研究现状。通过研究不难发现，西方发达国家对于养老服务的研究较早，目前的养老体系也处于成熟、稳定阶段。各国应对人口老龄化的养老对策有一个共同之处，即“尊重居家养老、发展社会养老、强调持续照顾”的理念。

在美国，不得不提的PACE（全面的老年人服务项目）值得我们学习、效仿。1965 年《美国老年人法案》颁布，提出为需要护理的老年人提供专业的服务；1973 年在加利福尼亚州的老年管理机构成立了成人日间护理中心；1997 年《平衡预算法案》将全面的老年人服务项目列入医保支付范围。

在英国，实行“综合照护”养老模式，以被照护的老年人为中心，将医疗、养老等各项服务进行整合，从而达到全方位、高质量的服务。

在德国，在医疗保险的基础上增加了长护险制度，长护险制度不是根据个人的缴费水平制定，而是根据老年人自身实际的需要而享受的待遇制定，老年人通过严格的认定照料标准，自主选择不同的养老模式，其中包括居家照顾、机构照料、现金补贴等模式。

（二）国内研究现状。与西方发达国家相比，我国的医养结合养老模式还处于萌芽、探索阶段。2005 年，郭东提出了医养结合是应对我国人口老龄化的有效途径，需要借鉴西方医养结合、持续照顾等理念，从观念上将居家养老向社会养老转变；2012 年，青岛成为国内首个实施长期医疗护理保险制度的城市，虽然长护险已经实施多年，但是宣传力度的欠缺以及准入条件的苛刻，使老龄化问题更为严重的农村居民无法享受。

三、医养结合模式下养老服务存在的问题

（一）护理团队专业化水平有待提高。医养结合模式下，养老服务的健康、有序发展离不开专业的护理团队。经过对几家医养结合的养老机构进行走访，不难发现其从业人员多为四五十岁的家庭妇女，年龄较大的同时也缺乏基础的护理常识和必要的心理素质来应对老年人日常的突发情况。由于社区养老的公益性性质，使得社区养老机构拿不出诱人的薪资水平去吸引高质量的专业性人员。在传统观念里，养老机构的护理工作又累又脏，社会认可度低，除了必要的专业技术岗位，其他非必要专业技术岗位多由城市周边的农村妇女担任，在节约运营成本的同时，艰难地维持养老服务机构的正常发展。与此同时，医养结合模式下养老机构的专业技术人员受工作强度及培训机会的影响，少有机会进行相关专业技术的深造、学习，专业技术水平停滞不前，无法提高自身的专业技术水平。护理团队专业化水平的高低直接影响老年人对整个社会养老服务的认可程度，以及我国养老产业的健康、良性发展。

（二）资源的合理整合有待优化。医养结合模式下养老服务的关键，就是将医疗资源、社会资源以及社区服务有机地结合起来。公立医养结合的养老机构规模普遍较小，民营养老机构受医疗资源、服务水平、环境等众多因素的影响，与公立医养结合的养老机构相比还是有较大差距的。与此同时，民营养老机构自负盈亏的运营模式，使得机构负责人只能在医疗服务规模和标准上大大降低成本，故而只能选择部分运营成本低的养老、医疗服务基础项目，且智能化水平较低。而由于老年人对于养老费用的心理预期相对较低，民营养老机构的资金回笼相对较慢，如费用和服务达不到老年人的心理预期，且没有专门的心理专家进行疏导，将会加剧老年人与养老机构的内部矛盾。民营养老服务行业还属于新型行业，法律、保险、服务标准等方面的缺失，使得民营养老机构成为新的高危行业。刚刚入住养老机构的老年人在心理上还是相对比较脆弱的，且由于行动不便等原因，老年人难免会有坠床、跌落等意外事件发生，面对意外事件，民营养老机构有推脱不了的责任，我国保险行业对此类高风险进行了入保前的回避，从而给民营养老机构带来了极大的运营风险。社会志愿服务者、爱心人士等对养老机构的帮扶也仅仅是暂时性的，且没有统一的管理和规划，使得社会资源得不到合理的利用，造成资源浪费，严重影响志愿者和爱心人士参与养老公益活动的积极性。因此，整合资源困难重重，也成为了医养结合模式下养老服务健康发展的重要制约因素。

（三）政府管理有待加强。目前，针对医养结合模式下养老机构的管理出现了“多方管理”的尴尬局面，卫健委、民政部门、消防、疫情防控、公安、工会等机构的涉入，无疑使民营养老机构的正常运营“雪上加霜”。且各个职能部门独自运行、各司其职、鲜有沟通，在管理上分散、在职责上相互推诿，严重阻碍目前医养结合模式下养老服务的健康、持续发展。

政府的力量毕竟有限，单纯依靠政府很难将庞大的养老市场维持下去。党的十九大后，政府出台了一系列倾向于养老机构的政策、制度，如税收的减免、床位的补贴、工作人员补助的发放等，但大政策制定后，具体的指导意见却迟迟未予公布，导致政策落实过程中困难重重。

各家养老机构为了“吸引眼球”，开始制定多元化的养老服务模式以满足不同老年人的需求，但针对此类多元化的服务，相关的服务标准、准入准则等规范性文件的出台相对滞后，且没有严格的监管机制，极易让不法分子钻监管漏洞，给老年人及其家属带来心理和生理上的伤害，影响其对养老机构的信任，阻碍我国养老产业的可持续发展。

（四）社会保障体系有待完善。我国目前的养老保险政策只针对企事业单位的职工，且有绝大部分老年人仅靠养老金还不足以支付养老机构的费用开支。而占据我国人口总数41.48%的农村居民在需要养老服务的时候，由于经济的窘迫等众多原因，无法享受应有的养老服务政策，恰恰这41.48%的农村居民更是需要养老保障的重点居民。医疗保险虽然已经惠及全民，但企事业单位职工与农村居民报销比例相差较大，最为困难的农村居民享受的报销比例却是最低的。与此同时，新医改启动后，我国开始实行分级诊疗、向上向下转诊等政策，在部分公立医院建立的医养结合模式下的养老机构进行康复等基础治疗时，报销难、手续多等问题，以及养老方面的基础护理、健康查体等护理费用尚未列入医疗保险报销目录，使得这部分费用无法得到医疗保险制度的支持而无法享受报销，这显然成为制约我国医养结合模式下养老服务健康发展的瓶颈，也不利于医养结合养老服务的有序推进。

四、医养结合模式下养老服务发展建议

（一）打造全方位专业护理人才队伍。医养结合模式下的养老服务对养老护理团队有了更高层次的要求，护理人员除了要具备基本的护理常识外，还要具备必要的医学技能和良好的心理素质。政府可以联合大型公立医疗机构设立专业的培训班，为养老机构招用的工作人员进行专业、严格、合理的培训，并制定相应的继续教育机制，督促、监督养老机构护理从业人员与时俱进，逐步提高自身的专业技术水平；制定激励机制，按照工作服务时长、被服务的老年人的满意度、专业素质等级等多维度地设置激励系数，工作时间越长、满意度越高、通过自身努力专业素质等级越高，奖励系数越高，综合计算出所得分值，根据分值对应相应级别的薪酬，如综合分值低于平均分值，也会有相应的惩罚机制，提高养老机构护理从业人员的工作积极性，减少人员流动。

人文关怀是目前临床护理上较为关注的服务，医养结合模式下，养老护理服务对人文关怀也不可忽视。应加强对养老机构的护理人员进行心理健康培训，使其能在日常工作中保持良好的心态的同时，也能在日常服务过程中多多关注老年人的心理状态，并及时发现问题，运用自身心理方面的知识，帮助老年人维护身心健康。

给予养老机构护理人员足够的空间及合理的激励机制，解决养老机构护理人员的后顾之忧，提升社会认可度，增强职业荣誉感，增强养老机构护理团队的稳定性，促进医养结合模式下养老服务的可持续发展。

（二）打造资源整合的医养结合养老服务体系。政府应积极引导民营养老机构与周边的社区服务站等基层卫生服务部门合作，并努力将医养结合模式下的基层卫生服务部门纳入医疗保险报销范围，逐步实现“小病社区看”的养老服务模式。毋庸置疑，政府是促进医养结合养老模式资源整合的主导力量，但仅靠政府的力量很难实现我国医养结合模式下养老服务的健康发展，应将政府、养老机构、医疗机构、社区等有机结合起来，利用医养结合的大政方针，制定符合实际的养老方案、执行标准以及监督评价等机制；同时，应充分利用互联网技术，建立公开、可监督的养老慈善捐助平台及志愿服务管理平台，实现信息对接，将捐助和帮扶用到迫切需要帮助的地方；互联网和信息技术的发展，也可以优化老年人就诊流程，通过信息、资料、高端医疗设备的共享机制和会诊机制，使医养结合模式下养老机构的老年人也可以享受到大型公立医院的诊疗服务，响应分级诊疗的新医改政策的同时，也为医养结合模式下的养老机构带来效益，提升老年人的养老就医体验感，从而将我国医养结合模式下的养老服务推向更高的高度。

（三）打造健全的政府引导流程。针对民营养老机构，给予充分的政策帮扶，如税收优惠、免费宣传、医保政策倾斜等，确保其可以正常保本运营；针对公立养老机构，加强财政拨款及相关政策实施细则的落实，为其运营、发展指明方向。加强政策宣传，制定合规、合理的产业发展规划，吸引有能力的企业、社会力量及境外投资者投资我国养老产业。设立专项基金，并指派专人进行监督、管理，定期公布基金运营情况及使用情况，将基金用在优化养老机构居住环境、工作人员专业技能培训以及具有突出贡献的人员奖励等方面。

医养结合模式下养老服务体系建设的监管不容忽视，制定严格的实施标准和工作规范，并指定专门的部门按照标准和规定监督、管理养老机构的准入、退出、运营、管理等各个方面，并合理利用现代市场经济行为的经济学管理模式以及市场竞争机制，提升医养结合模式下养老服务质量及水平，以弥补政府主导养老市场的缺失，从而促进养老服务产业的可持续发展。

（四）打造完善的社会保障体系。深化长期护理保障制度，并将农村养老群体纳入保障范围，重点关注农村65 岁以上慢性病、失能、半失能老人，将康复等费用逐步纳入医保报销范围，为农村没有经济收入的老年人及家庭提供必要的养老保障；将城镇和农村因病致贫的老年人进行严格的多方摸底调查，将家庭困难、自理能力差、后期康复费用高的老年人集中照料；大力推广医疗收费电子票据以及统筹联合报销，让老年人可以在自己居住地附近或者医养结合的养老机构享受医保报销政策；医保机构加强与保险机构合作，建立针对老年人养老的商业险险种，减轻老年人经济负担的同时也提高社会给予老年人的养老福利；还可以效仿美国，制定出适合我国的家庭医生责任制度，并与医养结合模式下养老服务相结合，节约医疗资源的同时，也推动了当前分级诊疗政策的落实，对医养结合模式下养老服务的发展具有重要的推动意义。

综上，随着我国步入人口老龄化国家的行列，养老问题开始备受关注，养老需求的快速增长与现有的医疗资源的矛盾日益激烈。本文从医养结合模式下养老服务的背景及意义出发，结合国内外现状，针对我国现有养老模式存在的护理团队专业化水平有待提高、资源的合理整合有待优化、政府管理有待加强、社会保障体系有待完善等问题，提出了打造全方位专业护理人才队伍、整合医养结合养老服务资源、健全的政府引导流程、完善的社会保障体系等方面的建议。