从少阳为枢论治儿童多动症*

北京中医药大学第二临床医学院

王宝盛 张宁宁 陈海鹏△ 路 晨 张韵清 师 玥 吴力群△(北京 100029)

提要 儿童多动症，是一种较为常见的精神行为障碍类疾病。其发病率近年来呈增长趋势。少阳学说是对小儿生理病理特点的高度概括，其基本核心是少阳为枢。多动症患儿可因少阳枢机不利而出现注意力不集中、多动等症状，临床可通过扶阳、和阳、通阳、降阳、阴中求阳治法以恢复小儿少阳枢机，从而治疗儿童多动症。方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、六味地黄丸加减。

儿童多动症，又称注意缺陷多动障碍综合征，其主要表现为注意力不集中、活泼好动、容易冲动。该病学龄儿童发病者相当多, 约占全体小学生1%～10%, 男童远较女童多。早产儿童患此病较多[1]。临床治疗小儿多动症主要采取药物疗法，然而药效单一，疗效不佳，患儿预后效果较差[2]。该病中医属“脏躁”“健忘”等范畴。少阳学说是对小儿生理病理特点的高度概括，其核心思想便是少阳为枢[3]。多动症患儿临床表现可责之自身少阳枢机不利，阴阳不能达到相对的平衡，故应通过扶阳、和阳、通阳、降阳、阴中求阳辨证施治以恢复小儿少阳枢机，以期达到阴平阳秘。

1 小儿体禀少阳

《颅囟经·脉法》云：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”后世诸多医家也多认为小儿为纯阳之体。《汪艺香先生医案》中言：“小儿蒸变之后，脏腑完备，喜怒自如，其生长犹如草木之欣欣向荣。”小儿禀受父母之精而生，其生长发育蒸蒸日上，似是全凭阳气之力。当代医家认为因为小儿是纯阳之体，所以其生理上表现为生机蓬勃，发育迅速，病理上表现为脏气清灵，易趋康复。“稚阴稚阳学说”是代表儿童生理病理的另一个学说。《温病条辨》曰：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”“稚阴稚阳学说”认为小儿禀受母体而生，其五脏六腑尚未发育完全，肢体官窍尚未通达，身体之阴阳亦始萌发，其肌体功能尚未完备，体内之阴液尚未成形，并非似纯阳学说之盛阳也，乃稚阳也。故小儿生理上表现为脏腑娇嫩，形气未充，“三有余二不足”。病理上表现为发病容易，传变迅速。少阳学说可以涵盖“纯阳学说”和“稚阴至阳学说”[4]。《医学衷中参西录》提到:“小儿为少阳之体, 于时为春, 春气固上升者也, 于五行为木, 木性喜上达者也。”《素问·阴阳类论》记载到:“一阳者, 少阳也。”小儿初生，其阳气确为稚嫩，似是春天初生之草木，其生长需凭借阳气推动升发。所谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，小儿阳气的生长也赖以体内尚未成形的阴液的濡养支持。只有达到阴平阳秘，小儿才能健康成长。少阳学说的实质就是以阳气为主导的阴阳平衡[5]。

2 少阳不枢引起儿童多动症

现代医家认为儿童多动症发生的主要原因为阴阳失和，阴阳不能达到相对平衡。笔者认为其阴阳不调可责之少阳不枢。《素问·阴阳离合论》云:“厥阴之表，名曰少阳, 少阳根起于窍阴, 名曰阴中之少阳, 是故三阳之离合也, 太阳为开, 阳明为阖, 少阳为枢。”少阳之位，居于阴阳转换之间，其气盛，则阴阳可由之调节，以达平衡，若少阳之气衰，则阳过不能归，阴盛不能回。《伤寒论》中将疾病由外到内的发展过程概括为太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴的传入顺序。少阳作为从阳到阴，从外到内的中间阶段，发挥着不可替代的调节作用。少阳经络，包含有足少阳胆经与手少阳三焦经。《素问》中说：“凡十一脏，取决于胆也。”《脾胃论》将其进一步补充为“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之”。胆为中正之官，主决断，其能决断阳气的初升, 为阳气始动之源[6]。《经络汇编》云：“胆者澹也，清净之府，无所受无所输，淡淡然也。”胆的清净与儿童出生之后的天真无邪是相互对应的，故而小儿为少阳之性。胆为奇恒之腑，既是中空的器官，形同六腑，又能贮藏胆汁，藏而不泻，形似五脏，胆所分泌的胆汁，是胆气形成的一部分，若胆腑失去决断，则会表现为脾气大与胆子小并见，肝胆互为表里，胆火上扰，导致肝失疏泄，失去对于情绪的控制，儿童就会表现为易怒、急躁。胆气不充，决断不足，便会出现做事犹豫，怕黑，甚至对于迈小水沟都会心生胆怯。手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循外上肩，而交出足少阳之后。《顾松园医镜》云：“三焦者，人三元之气也。总领五脏六腑，营卫经络，外内左右上下之气。”三焦为孤府，其又可分为上、中、下三部，为人体之气与水谷的通道，其联络通达之性合乎少阳。《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”上中下三焦联络一体，上焦气盛，如雾露之空濛，下焦水盛，如川渎之注泻，中焦居于上下焦之间，为气水变化之原。阳化气，阴成形，气与水通行不畅，也可反过来影响人体内阴阳平衡。若三焦任一不通，则气水交通受阻，继则生变，出现气郁、水停、痰阻，久则化火、化热，最终导致阴阳相互制约不及。手足少阳经脉相连，二者功能正常，则枢机运转，三焦通畅，水火相济，出入自如，阳气才能宣达内外，游行上下，发挥布散转输之枢纽[4]。若少阳之气运输不畅，则阳气运行受阻，久则及阴，导致阴阳相不平衡，阴阳失衡，儿童则会表现出注意力不集中、多动不能自制的症状。

3 扶和通降以达少阳为枢

3.1 阳气亏虚，扶阳助枢 《素问·生气通天论》云:“阳气者, 若天与日, 失其所, 则折寿而不彰, 故天运当以日光明。是故阳因而上, 卫外者也。”阳气是一身活动的根本，其中就包括人的精神状态和思维活动。《内经》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气的充盛，是人精神思维活跃与注意力集中的保障。阳气亏虚，神则失所，不能固守于一处，久则神思涣散，意志不坚。心居上焦，为君主之官，主藏神，心脏主管着人的精神思维和意识活动。其中，心阳的充盛是心藏神活动的必要条件，心阳化气，充斥上焦，保证上焦气机通常，同时心阳可通过三焦通道，以温下焦之肾，使肾水不寒，水液疏畅，三焦不阻，则阳气输布无碍。若心阳不足，则精神不能固守，思维意识分散，不能集中注意。汗为心之液，汗液的排出赖以心阳的鼓动，若小儿注意力不集中，兼见平素汗出过多，治疗时复又发其汗，则会更耗心阳，反致病重。此时可用炙甘草, 其能入心脾、补脾益气, 与桂枝合用, 辛甘化阳, 阳气得生, 心阳得复[7]。《小儿病源方论·养子真诀》言:“药性既温则固养元阳。”各种疾病若现阳气不足之证，即可用温补法[8]。若患儿阳气亏虚，不能采用急切峻补的办法增长阳气，应当采用药性温和的药物以温补，慢慢滋生儿童体内的阳气，若阳气补益过急、过多，反而会起到相反的效果，出现“气有余便是火”的口干、大便硬结如球状等症状。可予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗。方中桂枝甘草辛甘化阳，温补心阳，龙骨牡蛎重镇安神，使心阳不亢，四药合用，补心助阳，心神得安。

3.2 肝郁气阻，和阳助运 由于现代社会的飞速发展、教育水平要求的提高、以及怀胎时母亲情志所伤等原因，儿童也多出现肝郁气滞证的诸多表现，若肝气长期郁闭，也可导致多动症，治疗时应和阳助运，疏通气机。《素问.六节脏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄，调畅一身气机，全身气机通畅，则津液输布无碍，脏腑功能正常运行，达到阴平阳秘。情志的调节还赖以肝气的疏泄，若长期情志不畅，则会导致肝气不疏，进而影响人体气机的正常运行，出现气郁的表现，例如诸多患儿可出现频繁的叹气。肝脏的疏泄功能还会影响胆汁的分泌及排泄，胆汁为肝之余气所化，若肝为情志所累，肝气郁结不得疏通，则胆汁形成不足。胆汁为苦，苦性趋下，制约肝气之升。胆汁不充，则肝升太过，儿童就会表现出脾气急切，却胆子小的症状。若小儿出现肝郁气滞引起的多动症，可选用小柴胡汤加减治疗。小柴胡汤为仲景伤寒中和解少阳剂之代表方，柯韵伯将其誉为“少阳机枢之剂”“和解表里之总方”。该方由柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣组成，全方集辛温苦寒甘平于一方,起和解少阳、畅达枢机之效[9]。

3.3 寒邪闭塞，通阳助温 寒为阴邪，最容易损伤阳气。小儿稚阳未充，稚阴未长，身体娇弱，外邪易袭，加之小儿恣食水果、冰淇淋、凉饮等生冷食物，若管控不足，寒邪直接侵袭中焦，则直伤脾阳。脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾主运化，运化水谷及水湿，主管精微的输布，脾阳为脾的运化功能提供充足的动力。若小儿长期食用寒凉之品，则寒邪伤脾阳，使运化无权，气血生化不足，出现乏力、没有精神，不欲饮食等症状。肝脾同居中焦，脾运化所生气血为肝脏的功能提供物质基础，若运化不足，则血液不充，肝阴受损，肝阳相对亢盛，中央脾土制约不及，肝木乘脾土，患儿就会表现出好动不能静坐、小动作多等症状。脾健贵在运而不在补，临床若见因脾寒导致的多动患儿，可用运脾通阳的办法，帮助肌体温养脾胃，使肝气不得乘脾，药物选用温行之品，有温有运，有补有化，脾阳方能健运[10]。在用药方面，运脾通阳首选苍术[11]。《神农本草经》中将苍术与白术统称为术，列为上品，久服能轻身、延年、不饥。李杲认为苍术有雄壮上行之气，下安太阴。《玉楸药解》中认为白术守而不走，而苍术走而不守，苍术善行，泄水开郁，苍术独长。苍术之性，既温又行，合乎小儿。选方可用柴胡桂枝干姜汤以温阳健脾、通阳散寒，抑肝木以降逆气，调节少阳枢机，宣通阳气而疏导三焦[12]。

3.4 阳亢扰运，降阳助宁 人体脏腑气机运行升降一体，阳气升发，阴气沉降，循环往复，则阴阳平和，生生不息。肝为刚脏，体阴而用阳，其气主升，与少阳之胆互为表里。小儿初生，阴液未充，肝阴不足，不易制约肝阳，阴不敛阳，导致肝阳偏亢，故而体现出“肝常有余”的生理特点。肝为风脏，肝阳上亢则生风，风性善行而数变，风随气行，所至之处便不得宁静，至手足则手足好动，至头面则转头晃脑。阳亢患儿治疗应当降阳为主，其降阳又应以潜阳为法。张锡纯《医学衷中参西录》云：“峻补真阴，俾阴足自能潜阳。”故潜阳法多用熟地黄、山药补不足之真阴，又加龙骨、牡蛎以收敛之，使亢阳回复以归位，防增补之真阴沉下而留弊，阴阳固结，不越所矩。治疗当用六味地黄丸三补三泻，滋阴以潜阳，泻火以平亢，阳亢盛者加龙骨、牡蛎，阴虚甚者加知母，麦冬。

3.5 兼顾阴虚，阴中求阳 《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳。”小儿阴常不足，在运用温热之药恢复小儿少阳之气时，应少佐滋阴之品。阴阳本为同源，互根互用，可以相互转换，补阳药中添加滋阴之药，可为人体阳气的补充增添一丝动力，使阴阳流转，生生不息，同时又可使阳气的补充和缓有力，避免只是纯补之力以致效短。

4 典型验案

患儿王某，女性，13岁，2021年6月9日，主因“注意力不集中7年余”就诊，患儿自上学时便出现注意力不集中，性情急躁，活泼好动，平时做事情拖延滞后，做事马虎且没有耐心，平素挑食，夜间睡眠时有流涎、磨牙现象，自予静灵口服液口服2个月，症状未见明显好转，偶有腹部不适感，口气重，大便2～3日1行，质干，小便正常。查体见咽部无充血，舌尖红、苔白厚微黄，脉滑数。西医诊断：注意力缺陷多动障碍综合征；中医诊断：小儿多动症(少阳不枢，痰气交阻证)。治以理气化痰、利胆和胃、疏通少阳气机。方用：法半夏8 g，茯苓、陈皮、枳实各10 g，竹茹5 g，党参、石菖蒲各10 g，益智仁20 g，远志、白芍各10 g，牡蛎20 g，酸枣仁、鳖甲、珍珠母、焦神曲各10 g。7剂，颗粒剂，冲服，日1剂，早晚餐后温服。二诊：2021年6月16日，患儿家长诉注意力仍不集中，但比之前有好转，仍性情急躁，活泼好动，做事情拖延、滞后、马虎且没有耐心，夜间睡眠时流涎、磨牙现象仍有，无腹部不适感，口气较前改善，偶有乏力，大便1日1行，质干，球状，小便正常。查体见咽部无充血，嘴唇干，舌尖红、苔白厚、中有裂纹，脉弦滑数。原方加知母10 g，胆南星8 g。14剂，颗粒剂，日1剂，早晚餐后冲服。三诊：患儿家长诉患儿注意力比之前有明显好转，性情较前平缓，能较长时间坐住，比之前明显有耐心，夜间睡眠时流涎、磨牙现象减轻，无腹部不适感，口气较前明显改善，无乏力，大便1日1行，质干，球状，小便正常。查体见咽部无充血，舌红、苔白厚、中有裂纹，脉弦滑数。二诊方中去白芍、党参、鳖甲、知母，新增苍术10 g，白术15 g，甘草6 g。继服14剂收功，定期随访。

按：患儿注意力不集中，性情急躁，活泼好动，平时做事情拖延滞后，做事马虎且没有耐心诊断为儿童多动症(注意力缺陷与多动障碍)。患儿眠时流涎、磨牙、腹部不适皆提示脾气不足之象，脾虚不能运化水湿，聚则生痰，痰阻气道，痰气交阻，胆气不利，故而口气重，大便干，加之苔白厚微黄，脉滑数辨证为胆胃不和、少阳不枢之证，治疗以利胆和胃、疏通少阳为法，方选十味温胆汤加减，方中半夏、茯苓、陈皮理气健脾、燥湿化痰；枳实、竹茹增强破气化痰之力以祛邪；党参补脾益气以杜绝生痰之源；石菖蒲、远志、益智仁开窍醒神使痰邪离去有出路，痰去则胆气自通；白芍、牡蛎、鳖甲、珍珠母、酸枣仁共奏滋阴重镇潜阳之力;神曲消食和胃以运脾。二诊时患儿注意力较前好转，但仍有痰盛之象，舌中出现裂纹，加胆南星以增强燥湿化痰之力，补知母以滋阴而潜阳。三诊时患儿注意力明显好转，性情平缓，此时少阳枢机已通，去白芍、党参防过补而壅滞，去鳖甲、知母减破瘀寒凉之性防伤正，增苍术、白术、甘草补脾运脾相结合以强后天之本，嘱平素节制饮食，少食寒凉油腻之品，调节情绪，保持心情愉快。