阴道超声对输卵管妊娠的诊断价值及甲氨蝶呤与腹腔镜治疗效果比较

李洪梅，石少凤，肖娴静

(1.安徽省芜湖市第一人民医院超声科，安徽 芜湖 241000；2.安徽省芜湖市第一人民医院妇产科，安徽 芜湖 241000)

在输卵管妊娠早期，未发生破裂或流产时，临床大多无明显症状，诊断难度较大。超声是诊断早期妊娠的主要手段，腹部超声，具有扫描范围广，能确切观察到腹腔积液量的优势，但腹部超声探头分辨率不高，难以准确显示子宫及其附件，对输卵管妊娠诊断率较低；而经阴道超声探头频率较高，达5.0～9.0 MHz，可清晰显示盆腔内组织情况，获得高敏感性彩色血流信号，提高输卵管妊娠诊断率[1-2]。对于确诊的输卵管妊娠患者，应及时采取药物保守治疗和手术治疗，避免输卵管破裂等不良事件的发生。甲氨蝶呤是治疗输卵管妊娠的常见药物，其可抑制滋养细胞生长、繁殖，减少输卵管妊娠的发生[3]；而腹腔镜手术是治疗输卵管妊娠的常用方法，其可在腹腔镜下切除输卵管和胚胎[4]。但目前临床关于甲氨蝶呤与腹腔镜治疗输卵管妊娠报道较少，疗效尚不明确。因此，本研究对阴道超声在输卵管妊娠的诊断价值及甲氨蝶呤保守治疗与腹腔镜治疗效果进行分析，以为早期输卵管妊娠的诊断和治疗提供参考依据。研究结果报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 回顾性选取2017年6月—2020年6月我院收治的输卵管妊娠患者94例，年龄20～41岁，平均(27.72±3.54)岁；体重45～74 kg，平均(63.72±4.44)kg；产次1～2次，其中1次生产的68例(72.34%)，2次生产的26例(27.66%)；孕次1～4次，平均(2.25±0.43)次，停经时间30～65 d，平均(46.02±4.73)d；孕周5～10周，平均(7.29±1.20)周；壶腹部妊娠79例，峡部妊娠6例，伞端妊娠5例，间质部妊娠4例。94例患者均接受阴道超声(阴道超声组)和腹部超声(腹部超声组)检查，根据治疗方式分为两组，其中甲氨蝶呤组45例，腹腔镜组49例。纳入标准：①输卵管妊娠符合《妇产科学(第9版)》[5]中诊断标准，并经实验室和超声检查证实；②生命体征平稳，附件区包块完整，无明显腹腔内出血；③自愿参与研究，并签署知情同意书；④均有再次生育需求。排除标准：①合并卵巢囊肿或多胎妊娠者；②严重心脑血管疾病，或肝、肾等重要器官功能异常者；③人工授精或试管婴儿等非自然受孕者；④严重精神性或神经系统性疾病者。诊断标准：①宫腔旁有压痛包块(即妊娠物)；②有停经史，伴或不伴腹痛、阴道流血；③尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)阳性或弱阳性；④宫腔内无妊娠囊，宫旁低回声区。

本研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1阴道超声检查 腹部超声组需要充盈膀胱，取仰卧位，多切面扫查；阴道超声组检查前均排空尿液，取膀胱截石位，应用彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞DC-8和东芝Aplio300)及配套阴道探头(频率5 MHz)进行检查，探头涂抹适量耦合剂，套上避孕套，避孕套外部蘸取少量碘伏溶液，将阴道探头缓慢置入阴道，至阴道后穹窿后，常规进行横、斜、纵等全面扫查，仔细观察并记录子宫大小、宫腔附件、妊娠囊、内膜厚度等情况。若遇到前倾子宫或腹壁肿块患者，检查时可适当垫高臀部，以便观察异常附件区包块和异常血流信号。保存所有影像学图像，然后由本院2名临床经验丰富的超声科医师进行疾病鉴定和评估，结论不一致时讨论至一致方可确定。

1.2.2治疗方法 甲氨蝶呤组采取非手术治疗，以肌内注射1 mg/kg甲氨蝶呤注射液[辉瑞(珀斯)私人有限公司，批准文号 H20140205，规格50 mg/2 mL]，5 d为1个疗程。治疗第 4天和第7天分别检测患者血清中HCG水平，治疗第7天HCG水平较治疗第4天降低不足15%，则进入第2个疗程；2个疗程结束后，连续检测3次血清HCG水平均降低且连续3次阴性，则提示可停止治疗。腹腔镜组采取腹腔镜手术进行治疗，患者全身麻醉后，应用腹腔镜器械分别于脐轮上缘、两侧下腹麦氏点做5～10 mm切口，置入镜体后，自患侧输卵管伞端电凝剥离钩游离系膜至峡部，并切断，切除患侧输卵管，电凝止血。

1.3超声判断输卵管妊娠标准[6]①子宫内无妊娠囊，而子宫内膜增厚；②子宫旁见边界不清混合性附件区包块，或子宫旁可见妊娠囊。

1.4观察指标 ①超声表现：记录阴道超声和腹部超声附件区包块、宫内假孕囊、卵黄囊、胚芽、心芽搏动等超声影像学表现，以及诊断准确率。②治疗情况：记录输卵管妊娠患者住院时间、HCG 恢复时间，腹痛发生情况。③再次妊娠情况：治疗1年后，输卵管妊娠患者再次妊娠情况。

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1阴道超声和腹部超声对输卵管妊娠诊断结果 阴道超声检查显示宫内假孕囊、附件区包块、胚芽、卵黄囊、心芽搏动等超声影像学表现的阳性率则分别为37.23%、94.68%、42.55%、47.87%、12.77%，高于腹部超声检查显示的15.96%、76.60%、18.09%、26.60%、10.64%，差异均有统计学意义(P<0.05)；并且阴道超声诊断准确率为92.55%，高于腹部超声的76.60%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 阴道超声和腹部超声对输卵管妊娠诊断结果Table 1 Diagnosis results of tubal pregnancy by vaginal ultrasound and abdominal ultrasound (n=94,例数，%)

2.2腹腔镜和甲氨蝶呤组治疗情况比较 腹腔镜组住院时间、HCG 恢复时间明显短于甲氨蝶呤组，腹痛发生率高于甲氨蝶呤组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 腹腔镜和甲氨蝶呤组治疗情况比较Table 2 Comparison of laparoscopic and methotrexate treatment

2.3两组治疗1年后再次妊娠情况比较 腹腔镜组治疗1年后宫内妊娠率低于甲氨蝶呤组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组再次输卵管妊娠比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗1年后再次妊娠情况比较Table 3 Comparison of repregnancy after 1 year of treatment between two groups (例数，%)

3 讨 论

输卵管妊娠指的是受精卵着床于输卵管且生长发育的一种异位妊娠，也是发生率最高的一种异位妊娠，其危险性较高，可引起输卵管破裂，导致大出血危及生命，因此需尽早诊断，以降低患者死亡风险，并予以适当方式进行治疗[7-8]。经阴道超声是诊断输卵管妊娠的常见方法，其较经腹部超声，检出率较高[9]。本研究中阴道超声检查显示宫内假孕囊、附件区包块、胚芽、卵黄囊、心芽搏动等超声影像学表现的阳性率则分别为37.23%、94.68%、42.55%、47.87%、12.77%，高于腹部超声检查显示的15.96%、76.60%、18.09%、26.60%、10.64%；并且阴道超声诊断准确率为92.55%，高于腹部超声的76.60%，提示阴道超声诊断输卵管妊娠的价值较高，与唐飞林[10]报道结果一致。这是因为阴道超声探头频率较高，可获得高敏感型彩色血流信号，清晰显示附件区包块、假孕囊等，从而直观了解妊娠情况，但对于孕囊发育不佳者，经阴道超声可能不能清晰显示胚芽、孕囊等典型声像特征，导致发生一定的漏诊、误诊[11]。

对于输卵管妊娠患者，检出后需要采取相应的方式进行治疗，尤其是仍有生育需求的患者，需要采取保守治疗方式保留生育功能[12]。甲氨蝶呤是保守治疗输卵管妊娠的药物，可与二氢叶酸还原酶活性位点结合，减少四氢叶酸的生成，从而抑制嘧啶和嘌呤核酸的生成，阻碍DNA和RNA转录，引起滋养细胞分裂，造成胚胎死亡，终止输卵管妊娠[13-14]。但该种治疗方式虽然无需手术，但妊娠包块吸收时间较长，住院时间较长，可能对多数患者而言经济、精神负担较重；并且可能导致治疗失败，而甲氨蝶呤不仅会杀伤滋养细胞，对正常细胞也有杀伤作用，一旦治疗失败仍需手术治疗，对患者机体创伤较大[15]。近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术治疗已成为主流治疗方式之一，其可通过切除患侧输卵管和胚胎组织达到治疗目的[16-17]。本研究结果显示，腹腔镜组住院时间、HCG 恢复时间显著短于甲氨蝶呤组，腹痛发生率显著高于甲氨蝶呤组，说明腹腔镜手术治疗效果优于甲氨蝶呤保守治疗，但疼痛发生率高于甲氨蝶呤保守治疗。这是因为腹腔镜手术治疗在切除患侧输卵管时，会对组织造成损伤，且需要反复电凝止血，从而引起腹痛[18-19]。并且，进一步分析两组治疗预后发现，腹腔镜组治疗1年后宫内妊娠率显著低于甲氨蝶呤组，但两组再次输卵管妊娠比较差异无统计学意义，说明腹腔镜手术可引起术后妊娠率降低，可能原因为腹腔镜组切除了一侧输卵管导致的。

综上所述，阴道超声对输卵管妊娠的诊断价值较高，而甲氨蝶呤保守治疗与腹腔镜治疗均对输卵管妊娠有一定治疗效果且各有优势，临床可根据治疗需求进行选择。研究仍存在样本量少，研究中心单一，治疗后随访时间短等不足之处，可能一定程度上会对研究结果产生影响，后期可增加样本量、延长随访时间进行多中心研究进行验证。