芳香疗法对成人烧伤病人疼痛程度、焦虑情绪和睡眠状态影响的Meta分析

2023-01-04马惠珍马月兰胡彦霞谢红霞

循证护理 2022年24期

马惠珍，张娟，姚苗，马月兰，胡彦霞，谢红霞

宁夏医科大学总医院，宁夏750004

目前，烧伤仍是发展中国家医疗服务中面临的主要治疗问题之一[1]。烧伤可引起剧烈疼痛，某些因素如伤口愈合、物理治疗和其他侵入性手术会加剧烧伤病人的疼痛[2]。换药过程中的操作性疼痛是最严重的疼痛[3]。此外，烧伤病人还存在焦虑和睡眠障碍等症状[4]。因烧伤产生的疼痛、焦虑和创伤后心理压力经药物治疗无法达到完全预防的效果[1]。由于镇静药和精神类药物存在副作用和禁忌证且具有一定成瘾性。因此，考虑到烧伤病人创面的修复和功能恢复过程较长，有研究建议使用替代治疗方式以减少相关并发症[5]。有证据表明补充替代治疗是一种缓解疼痛和焦虑的有效方法，而芳香疗法已作为补充替代治疗方法之一[6]，在国内烧伤病人疼痛和焦虑管理中的作用中尚未见报道，国外已将不同形式的芳香疗法在成人和儿童烧伤病人中进行了研究，其研究结果尚不一致。研究表明，芳香疗法可缓解痴呆症的行为和心理症状[7-8]，以及癌症病人的疼痛、恶心和呕吐等其他症状[9]。然而，芳香疗法对烧伤病人疼痛和焦虑的影响尚未有明确有效的证据，因此，本研究旨在收集相关证据，为进一步明确芳香疗法对烧伤病人干预的效果，以期为芳香疗法的临床实践和推广提供有效的循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

在PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)中检索已发表的文献，检索时限为建库至2020年9月30日，采用主题词与自由词相结合方式检索，中文检索策略为：(烧伤OR慢性伤口OR创伤)AND(芳香疗法OR 精油按摩OR 芳香精油OR 吸入性芳香疗法OR中医芳香疗法)，英文检策略为:(burns OR burn wounds OR burn)AND(aromatherapy OR essential oil OR aromatherapies OR aroma therapy OR aroma therapies OR therapies,aroma OR therapy,aroma)。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究设计是随机对照试验(RCT)；②烧伤深度为Ⅰ度、浅Ⅱ度和深Ⅱ度；③烧伤部位除手部、头颈面、背部外其余部位均可；④病人年龄≥18岁，烧伤总面积≤30%；⑤烧伤分期处于康复期或创面塑型期，病人采用芳香疗法治疗时未使用镇痛剂，涂抹部位皮肤完好无烧伤；⑥干预措施：试验组实施吸入性芳香疗法或按摩式芳香疗法或芳香疗法联合放松疗法，干预时间、频率、强度和周期不限，对照组实施除芳香疗法以外的常规护理措施；⑦结局指标为疼痛、焦虑或抑郁情绪、睡眠状态和不良事件发生率，有其中之一即可，疼痛评估采用视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale/Score,VAS)或烧伤特异性疼痛焦虑量表(Burn Specific Pain Anxiety Scale,BSPAS)评估，焦虑情绪采用斯皮尔伯格状态-特质焦虑量表(Spielberger′s State-Trait Anxiety Inventory,STAI)评估，睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)评估。

1.2.2 排除标准

①重复发表的文献；②未能获得全文的文献；③数据不完整或研究数据无法进行分析的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立阅读题目和摘要完成初筛工作，筛除重复文献和不符合纳入标准的文献，阅读全文后复筛确定最终纳入文献，意见不一致时由双方讨论或由第3名研究者决定，根据数据资料表提取数据，包括发表时间、国家、第一作者、样本量、病人年龄、干预方案、结局指标和测量工具等。

1.4 研究质量评价

研究者按照澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心对RCT研究的评价标准进行评价，主要评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告和其他偏倚来源6个方面。

1.5 证据的质量评价

由2名研究者独立采用GRADEpro 3.5软件对纳入的文献结局质量进行证据质量的录入和量化分级评价(GRADE证据质量分级[10])，研究发生偏倚的可能性最小，质量为A级；偏倚的可能性为中度，质量为B级；偏倚的可能性高，质量为C级。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，定量资料采用标准化均方差(SMD)和95%置信区间(CI)描述，连续性变量若测量工具相同则采用加权均方差(WMD)分析；若测量工具不同则采用标准化均方差分析，所有结果均计算95%CI。通过χ2检验确定研究间异质性，若P>0.1且I2<50%时，表示各研究间具有同质性，选用固定效应模型；若P<0.1且I2≥50%，采用敏感性分析尽可能找出异质性的来源，若无法消除异质性，采用随机效应模型，对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析或只做描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献236篇，其他途径补充相关文献19篇，共255篇，经剔除重复文献、初筛文献和复筛文献3个步骤后最终纳入7篇符合条件的英文文献。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

纳入的7篇研究[11-17]均来自伊朗，均为RCT，每项研究中试验组和对照组烧伤病人的一般资料及烧伤程度差异无统计学意义。7项研究共纳入605例烧伤病人，对照组采用常规护理措施或应用安慰剂，试验组采用芳香疗法或联合其他护理措施，7项研究的方法学质量评价良好，研究的基本信息详见表l。纳入文献的方法学质量评价结果详见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 吸入性芳香疗法与常规护理

3项研究[11,13,16]合并探讨吸入性芳香疗法相比常规护理对成人烧伤病人疼痛评分的影响，异质性检验结果显示，χ2=3.33，P=0.19，I2= 40%，纳入研究间具有同质性，采用固定效应模型分析，两组比较差异有统计学意义。4项研究[11-12,15,17]合并探讨吸入性芳香疗法对成人烧伤病人焦虑评分的影响，异质性检验结果显示，χ2=3.80，P=0.28，I2= 21%，纳入研究间具有同质性，采用固定效应模型分析，两组比较差异有统计学意义。2项研究[16-17]合并探讨对成人烧伤病人睡眠评分的影响，异质性检验结果显示，χ2=0.28,P=0.60,I2=0%,两组间比较差异无统计学意义。详见表3。

表3 芳香疗法对成人烧伤病人的影响

2.3.2 吸入性芳香疗法、按摩式芳香疗法与常规护理

1项研究[11]将吸入性芳香疗法和按摩式芳香疗法应用在成人女性中，结果显示，吸入性芳香疗法相比按摩式芳香疗法能显著改善烧伤病人的焦虑状态(P<0.001)，作用效果更佳，而对疼痛程度的改善，按摩式芳香疗法更具积极作用。

2.3.3 吸入性芳香疗法与吸入性芳香疗法联合放松疗法

1项研究[14]表明吸入性芳香疗法和放松疗法的结合具有协同作用，减轻烧伤病人的疼痛比采用单一干预方法更有效(P<0.001)。2项研究[14,17]表明吸入性芳香疗法联合放松疗法可明显降低成人烧伤病人的睡眠障碍，两种干预措施的组合(吸入性芳香疗法联合放松疗法)在减轻疼痛和焦虑方面具有更大的协同作用，且作用时间比较持久。异质性检验，χ2=1.42，P=0.23，I2= 30%，纳入研究间具有同质性，采用固定效应模型分析，两组比较差异有统计学意义[MD=-3.14,95%CI(-4.63，-1.64)，P<0.001]。

2.4 敏感性分析

分别应用固定效应模型或随机效应模型对各个模型进行分析，比较SMD、WMD、95%CI等指标，发现结果接近，表明Meta分析具有稳定可靠的定量合并结果。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量为中等

本研究共纳入7篇文献，其中4篇文献质量等级为A级，3篇文献质量等级为B级。6篇文献有具体说明随机方法，5篇文献报告了分配隐藏。由于芳香疗法干预的非盲性，较难对干预者施盲，因此存在某种程度的实施偏倚，4项研究对研究对象实施了盲法，5项研究对测量者实施了盲法，4项研究实施了双盲。所有文献均报告了失访情况且比较病人的基线资料，结果均表明病人的基线资料具有可比性(P>0.05)。因此，本研究纳入文献质量为中等，研究结果较可信。

3.2 芳香疗法对成人烧伤病人疼痛的影响

采用非药物辅助镇痛疗法优化病人疼痛是目前国际疼痛学会所倡导的主题[18]。芳香疗法作为补充替代医学的辅助方法之一，是指使用从花卉植物中提取的油和精华通过按摩、吸入、口服等形式作用于人体，以平衡、协调、促进病人的生理、心理和精神健康的科学和艺术[2,19]。Meta分析结果显示，接受吸入性芳香疗法干预的病人，疼痛程度要低于对照组，且按摩式芳香疗法的效果更显著。与相关研究结果[11,13,16]一致，说明芳香疗法是一种有效的非药物镇痛方式。吸入性芳香疗法缓解烧伤病人疼痛的机制是：病人闻到精油产生的香气后，嗅觉系统被激活，嗅觉受体细胞受到刺激，冲动传递到大脑边缘系统[20]，嗅觉系统和边缘系统交织在一起的神经元使精油作用于大脑中枢神经内分泌系统释放出神经递质而改变嗅觉，脑啡肽可减轻疼痛，内啡肽可减轻焦虑，副交感神经系统可维持正常生命体征[21]。按摩式芳香疗法在按摩过程中刺激皮肤，通过抑制来自感觉神经疼痛信号的转换以及内啡肽和脑啡肽的产生而减轻疼痛[22]。目前针对芳香疗法在烧伤病人中的应用大多采用单一精油按摩或吸入疗法来缓解病人的疼痛，而目前的证据支持将两种方法结合用于烧伤病人非药物镇痛管理中。但是，由于本Meta分析中仅3篇文献报告了疼痛评分，且各研究间存在一定异质性，故建议在未来的临床研究中开展更多多中心、高质量、大样本的研究以进一步追踪芳香疗法的作用机制。

3.3 芳香疗法对成人烧伤病人焦虑的影响

本Meta分析中4项研究[11-12,15,17]合并结果显示，吸入性芳香疗法对烧伤病人的焦虑具有缓解作用，其机制是：位于大脑边缘系统中的杏仁体和海马体是精油发挥作用的重要部位，杏仁体负责个体对精油的情绪反应，而海马体控制嗅觉记忆，当吸入精油时，其可刺激杏仁核和海马体形成愉悦的记忆，从而减轻焦虑和抑郁。4项研究中所使用的精油有2种，薰衣草精油和玫瑰精油，可单一使用，也可联合使用，有证据指出因大马士革玫瑰精油中的香茅醇和2-苯乙醇可降低交感神经反应，分散烧伤病人注意力，维持正常的生命体征，从而发挥缓解焦虑的作用，且大马士革玫瑰精油可连续3 d减轻烧伤病人的疼痛和焦虑[11,13]。已有证据指出可将大马士革玫瑰精油和薰衣草油联合应用以减轻烧伤病人的疼痛和焦虑[11]。因此，建议在临床工作中规范实施芳香疗法，充分评价疗效，但有关精油对疼痛和焦虑的长效作用仍需探讨，如此才能最大限度地发挥芳香疗法的效用。

3.4 芳香疗法对成人烧伤病人睡眠的影响

本研究探讨芳香疗法对烧伤病人睡眠影响的分析表明,芳香疗法在改善成人烧伤病人的睡眠质量方面效果不显著。芳香疗法对睡眠的影响程度要低于对焦虑和疼痛的影响,与Hwang等[23]的系统评价结果不一致,其研究指出芳香疗法对睡眠的影响程度小于对焦虑状态、抑郁情绪和心理压力的影响,但对于睡眠状态是中等程度的影响,究其原因是二者纳入的RCT不完全一致,包括研究对象、研究设计和芳香疗法的干预方案等亦存在差异。因此,有关芳香疗法对成人烧伤病人睡眠的影响有待进一步探索有效证据。然而,有研究在针对病人的足部按摩护理中，将使用芳香疗法和不使用芳香疗法进行对比，结果显示采用芳香疗法进行按摩比单纯按摩具有更好的放松效果，有助于提升睡眠质量[24]。香薰精油按摩时10 min内皮肤可吸收部分精油，30 min内可达到治疗效果，如镇静、抗痉挛和抗炎效果[25]。芳香疗法具有无创、不良反应少、廉价、使用简便等优点[26]，良好的按摩可增进与病人的关系，减少其焦虑情绪，促进护患之间的有效沟通。相对于国外研究，我国缺乏支持芳香疗法应用于我国成人烧伤病人的高质量证据，因此，芳香疗法对成人烧伤病人的长期效用和预后影响有待进一步展开更多的临床研究进行验证。

4 本研究的局限性

首先，Meta分析纳入的文献均属一个国家和地区，均为英文文献，对研究的代表性有影响，可能存在一定的偏倚，进而影响结论的外推性。其次，研究对象为成人烧伤病人，范围较局限，且部分研究样本量较小，存在一定的临床异质性。总体来看，本研究纳入文献的同质性有待提高，分析其原因可能是因为本研究中芳香疗法的干预部位和方法、精油选择、干预时间、干预时机和干预实施者等存在差异。部分文献未使用盲法或未详细描述分配隐藏，可能对结果产生影响。此外，目前临床上有关芳香疗法的标准化操作流程尚未能得到充分验证，因此，应开展更多高质量的研究以探讨适合成人烧伤病人的补充替代疗法。