不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎系统评价再评价

蒲 燕,唐 英,王宇扬*,施 静,周宗蓉,周 娇,黄 珂

1.四川大学华西第二医院/四川大学华西护理学院,四川610041;2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是一种医院获得性肺炎(HAP)最重要类型之一[1],指经气管插管或气管切开行机械通气48 h后至撤机拔管48 h内发生的肺实质性感染。VAP仍然是医院重症监护室感染的主要原因,感染率达10%～30%。

气管插管最常见的并发症是VAP,导致住院时间延长,造成医疗资源费用成本增加[2],同时死亡风险增高达15%～45%[3]。因此,预防VAP是改善ICU护理的关键组成部分。目前许多措施已在临床实践应用以降低VAP的发生,如和交互性病人的镇静协议,每日镇静的中断,维持半卧位(30°～45°)，维持口腔护理[4]。其中,口腔护理预防肺炎被认为是至关重要的[5]。既往研究显示,氯己定在口腔护理中的应用已被证明在预防VAP方面是有效的[6-8]。疾病控制和预防中心在心脏手术围术期病人中推荐使用氯己定进行口腔卫生护理。然而,尚未对其他病人群体提出此类建议。此外,以前的Meta分析评估口腔防腐剂对VAP的发生率的作用有不同的范围。随着预防VAP的临床试验、系统评价等研究的发展,不同口腔护理技术的有效性方面的证据越来越多,但单项研究或系统评价仅提供针对单个问题的零散证据,目前仍缺乏对该技术有效性全面、系统的评估。因此,本研究旨在通过系统评价再评价,全面、系统评估不同口腔护理技术的有效性,为护理人员的临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

系统评价或Meta分析。

1.1.2 研究对象

经气管插管或气管切开行机械通气治疗的病人,不限年龄、病种、病程、种族、国籍。

1.1.3 干预与对照

对不同口腔护理技术,试验组采用氯己定/刷牙/抗生素和/或防腐剂口腔局部护理技术,对照组采用常规安慰剂/棉球擦拭/生理盐水或标准口腔护理。

1.1.4 结局指标

有效性评估指标为降低VAP发生率。

1.1.5 排除标准

重复发表的文献、会议摘要、系统评价计划书、非中文或英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library(2017年第6期)、PubMed、中文期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库,检索时限从建库至2017年6月30日,检索不同口腔护理方法预防VAP的系统评价和Meta分析。检索采用主题词和自由词相结合的方式,中文检索词包括口腔护理、口腔护理液、呼吸机相关性肺炎、系统评价、Meta分析、荟萃分析,以PubMed为例，英文检索式如下。

#1 (("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND ("nursing"[Subheading] OR "nursing"[All Fields] OR "nursing"[MeSH Terms] OR "nursing"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND liquid[All Fields]) OR (("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND care[All Fields]) OR ("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields])

#2 ("meta-analysis"[Publication Type] OR "meta-analysis as topic"[MeSH Terms] OR "meta-analyses"[All Fields]) OR ("Syst Rev"[Journal] OR ("systematic"[All Fields] AND "reviews"[All Fields]) OR "systematic reviews"[All Fields]) OR ("classification"[MeSH Terms] OR "classification"[All Fields] OR "systematic"[All Fields])

#3 ("pneumonia,ventilator-associated"[MeSH Terms] OR ("pneumonia"[All Fields] AND "ventilator-associated"[All Fields]) OR "ventilator-associated pneumonia"[All Fields] OR ("ventilator"[All Fields] AND "associated"[All Fields] AND "pneumonia"[All Fields]) OR "ventilator associated pneumonia"[All Fields]) OR "pneumonia,ventilator-associated"[MeSH Terms] OR "mouth care"[All Fields]) OR VAP[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选和资料提取

由2名评价员通过阅读题目和摘要,对可能符合纳入标准的文献进一步查阅全文,如遇到分歧,进行讨论或咨询第3方。对纳入文献的提取内容包括:①基本信息，如作者、发表(更新)年份、国家、纳入研究数量(样本量)、干预(或暴露)和对照(或非暴露)措施、主要结论等。②系统评价的方法学采用文献质量评价工具。

1.4 纳入文献的方法学及证据质量评价

由2名评价者采用AMSTAR工具[9]对纳入的系统评价/Meta分析进行方法学质量评价。采用GRADE系统对结局指标进行证据质量评价,将证据质量分为高、中、低、极低4个等级[10]，高质量：进一步研究不可能改变该疗效评估结果的可信度;中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果;低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度,且该评估结果很可能改变;极低质量：任何疗效评估结果都很不确定。证据质量评定采用GRADEpro 3.6.1软件[11]由2名研究者同时进行,出现意见分歧时通过协商解决，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出1 759篇文献,经过EndNote软件去重76篇,阅读题目和摘要后筛选出21篇,阅读全文后最终纳入11篇系统评价/Meta分析[12-22]。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的11篇系统评价/Meta分析中,1篇为新加坡,1篇为比利时,其余均为中国发表,发表年份2007年—2015年,5篇为英文[12-16],6篇为中文[17-22]。7篇评价了氯己定口腔护理与常规口腔护理方法对VAP的影响[12,16-19,21-22],2篇评价了抗生素和/或防腐剂口腔局部护理与安慰剂、生理盐水或标准口腔护理对VAP的影响[13-14],2篇分别评价了刷牙与不刷牙/棉球擦拭对VAP的效果[15，20]。10篇对纳入研究进行了方法学质量评价,并阐述质量评价工具[12-13,15-22]。所纳入系统评价/Meta分析的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

采用 AMSTAR 对纳入的11篇系统评价进行方法学质量评价。结果表明,3篇[12-14]系统评价高质量,1篇[20]为中等质量,7篇[15-19,21-22]为低质量。纳入的11篇系统评价满足率最高的为第1项“是否提供了前期设计方案”和第6项“是否描述纳入研究的特征”以及第9项“合成纳入研究结果的方法是否恰当”。最大的方法学质量缺陷主要为纳入研究选择和数据的提取不具有可重复性、灰色文献发表情况未考虑在纳入文献中、未评估发表偏倚的可能性及未说明相关利益冲突4个方面。结果见表2。

表2 纳入研究的 AMSTAR 评价结果

2.4 证据质量评价

2.4.1 不同口腔护理方式预防VAP发生有效率

GRADEpro3.6.1软件对结局指标进行评级[10],3篇[12,21-22]研究的证据质量为中等,4篇[15,18-19]结局指标的证据质量为低。5篇[13-14,16-17,20]结局指标的证据质量为极低,证据质量评价结果见表3。

表3 不同口腔护理组有效预防VAP发生率证据质量 GRADE评价结果

11篇[12-22]文献均评价了不同口腔护理措施预防VAP发生,10篇[12-14,16-22]研究Meta分析结果均显示试验组较对照组VAP发生率低。7篇[12，16-19,21-22]研究指出氯己定口腔护理或含氯己定溶液进行口腔局部擦拭比安慰剂或标准口腔护理降低VAP发生率效果好,鉴于纳入原始研究的局限性,其中文献[12,21-22]的GRADE研究证据质量中级,文献[18-19]的研究证据质量低级;文献[16-17]的GRADE研究证据质量为极低级。1篇文献[15]刷牙与不刷牙口腔护理对VAP的影响差异无统计学意义,GRADE研究证据质量低级;而文献[20]采用刷牙的VAP发生率低于棉球擦拭方法,但其GRADE研究证据质量为极低级。2篇[13-14]关于抗生素/防腐剂与常规口腔护理降低VAP的研究,均得出防腐剂效果优于安慰剂/生理盐水或标准口腔护理,GRADE研究证据质量为极低级;Li等[13]研究认为使用不含抗坏血酸的抗生素能显著降低VAP的发生,其研究证据质量低级;Chan等[14]使用抗生素对预防VAP的效果差异无统计学意义,研究证据质量为极低级。

2.4.2 VAP发生率(亚组特征)

2.4.2.1 不同浓度氯己定

Zhang等[12]与Labeau等[16]的研究将氯己定溶液分为3个亚组:0.12%,0.2%,2%，经Meta分析结果显示,2%氯己定溶液降低VAP发生率效果显著,差异有统计学意义,由于纳入原始研究的局限性,GRADE证据质量为中级。2篇关于0.2%氯己定溶液与安慰剂/生理盐水或标准口腔护理研究对VAP的影响显示,差异无统计学意义,但由于存在研究的局限性,纳入的样本量较小,不符合最优样本量(optimal information size,OIS)标准,存在不精确性,GRADE研究证据质量为低级;Labeau等[16]的0.12%氯己定溶液对于预防VAP的效果差异无统计学意义,该研究方法学质量较低,鉴于纳入原始研究的局限性,GRADE证据质量低级。见表4。

2.4.2.2 不同种类防腐剂

Li等[13]与Labeau等[16]将防腐剂分为氯己定和聚维酮碘组,经Meta分析发现,聚维酮碘与安慰剂或标准口腔护理对预防VAP的效果差异无统计学意义,GRADE证据质量为低级。氯己定溶液可降低VAP的发生率,差异有统计学意义,鉴于纳入原始研究的局限性,GRADE证据质量为中级。见表4。

表4 预防VAP发生(亚组特征)的GRADE证据质量分级

3 讨论

3.1 纳入系统评价的原始文献质量较低

本研究结果显示,纳入研究的11篇系统评价的原始文献在文中关于随机、盲法和分配隐藏的具体方法提及不充分,导致存在严重局限性的可能性较大。在AMSTAR“评价和报道了纳入研究的科学性”一项中,10篇研究采用Jadad评分、Cochrane系统评价员手册或Oxford CASP推荐的RCT质量评价标准对所纳入的原始文献进行质量评价,显示原始文献质量为低级或中级。多数原始研究未进行合理的研究设计,纳入的病例数太少,不满足系统评价再评价最小病例数要求,可能导致严重不精确性。

3.2 纳入的系统评价方法不规范

尽管系统评价被认为是最佳的证据整合形式,但由于受到方法学质量及纳入的原始研究质量的影响,系统评价的结论应谨慎对待[23]。根据AMSTAR评价显示11篇研究均存在不同程度的方法学问题,主要体现在以下方面:纳入研究选择和数据的提取未说明合作情况,不具有可重复性;本研究纳入的系统评价研究,大多数文献检索不够全面系统,未对灰色文献进行检索;未评估发表偏倚的可能性,纳入的大多数研究选择数据使用 RevMan软件进行合并前的异质性检验,并根据数据类型选择合适的模型,但未使用漏斗图等图表或统计检验对发表偏倚的可能性进行评估;纳入的7篇研究均未说明相关利益冲突,这些缺陷在很大程度上降低了系统评价的严谨性和科学性。

3.3 氯己定口腔护理与其他口腔护理方式的有效性尚缺乏足够的证据支持

本研究对11篇系统评价的结局指标按照GRADE系统进行了证据质量评价,仅3篇质量为中等,其余均为低级或极低级。研究指出氯己定溶液预防VAP发生效果显著;0.2%氯己定溶液与安慰剂/生理盐水或标准口腔护理研究对VAP的影响显示差异无统计学意义,0.12%氯己定溶液效果存在争议;其他护理方式如刷牙、抗生素等口腔护理技术,其预防VAP发生效果有争议,GRADE研究证据质量为极低级;本次系统评价再评价结果表明,氯己定溶液预防VAP发生效果方面是否优于聚维酮碘、刷牙及抗生素尚不能得出肯定结论,且不同浓度的氯己定溶液对VAP预防效果也不能得出肯定结论。这提示不同口腔护理方式预防VAP效果的有效性评价尚需要开展更高质量的研究,以期为护理人员临床决策提供依据。

4 小结

综上所述,目前已发表的预防VAP口腔护理干预系统评价文献数量众多,但由于原始研究质量低,系统评价方法不规范,导致完成的系统评价质量较低,结果可信度不高,证据级别低。开展合乎要求的临床试验,实行多中心、样本量足够的随机对照临床试验，提高临床研究质量并规范相关系统评价的方法,是获得预防VAP口腔护理有效性循证证据急需解决的问题。