“全专协作”视角下区域安宁疗护服务体系建立的实践研究

王晓琳， 赵嵘， 郑晓栋， 周嘉陵， 奉典旭， 施永兴， 曹西友， 王翠华

安宁疗护(hospice care)是指对疾病终末期患者及其家庭的照护服务，通过对疼痛和其他症状的早期识别、正确评估并采取措施预防、缓解痛苦，从而提升生命终末期患者及其家属的生活质量[1]。《国家卫生计生委办公厅关于开展安宁疗护试点工作的通知》(国卫办家庭函〔2017〕993号)，选定上海市普陀区等作为全国第一批安宁疗护工作试点市(区)开展安宁疗护试点工作[2]，探索安宁疗护服务体系的建立。目前，社区卫生服务中心是提供安宁疗护服务的主体[3]，在安宁疗护服务逐步深入的过程中，患者的需求呈现出两方面的重要趋势：一方面，收治患者种类逐渐从单纯的晚期肿瘤患者扩展到其他慢性非传染性疾病患者，例如终末期肝病、心脏病等，病情更为复杂多变；另一方面，患者除了人文关怀、哀伤辅导等安宁服务需求外，也有诸多医疗服务需求(如中心静脉置管、联合镇痛、胃肠减压、胸腹腔置管注药等)。由于人员资质、受训情况及相关设备药品配置等问题，诸多服务的提供需要综合医院的专科医生辅助、支持。因此，二级、三级综合医院建立安宁疗护服务团队，设置相关科室，与社区卫生服务中心安宁疗护病房形成转介、支撑、指导机制，是进一步提高安宁疗护服务整体水平、建立安宁疗护服务体系的有效路径[4]。“全专联合”是指综合医院的专科医生定期到基层医疗卫生机构服务，与社区卫生服务中心的全科医生共同坐诊，为区域内的居民提供常见病的诊疗及转诊管理等服务[5]。本研究将上海市普陀区建立“全专联合”的区域安宁疗护服务体系的相关实践、成效与经验进行分析和分享。

1 综合医院与社区开展全专协作的安宁疗护服务体系SWOT分析

要建立区域性的安宁疗护服务体系，将综合医院和社区卫生服务中心作为同一目标下的服务供方，则应考虑到两类机构的现实条件，开展综合医院和社区卫生服务中心各自的优势、劣势、机会和威胁的分析，从而得出区域性的安宁疗护服务体系的建设路径与关键要点。SWOT分析即基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析，被广泛应用于卫生服务系统的服务提供体系建立时的策略分析中。本研究首先采用SWOT分析，对综合医院和社区卫生服务中心开展安宁疗护服务体系建设的前景开展分析与策略制定。

经SWOT分析显示，要开展合理有序、全专协作的安宁疗护服务体系，对于综合医院和社区卫生服务中心各自而言优势与劣势、机会与挑战并存。基于此，分别建立针对综合医院和社区卫生服务中心的对应策略。见表1。

表1 综合医院与社区开展全专协作的安宁疗护服务体系SWOT分析

1.1 综合医院应采取的策略

①增长型战略(S-O战略)：利用综合医院的现存技术优势、人才优势和安宁疗护服务的外部需求增长的机会，积极建立安宁疗护服务梯队，并建立技术服务体系；②扭转型战略(W-O战略)：与社区卫生服务中心紧密合作，积极学习安宁疗护服务的人文理念与相关方法，建立“迎头赶上”的目标。

1.2 社区卫生服务中心应采取的策略

①增长型战略(S-O战略)：积极发挥居民依从性较好的优势，利用综合医院资源进一步提高全社会对安宁疗护服务的认知程度，使得有需求的居民能够适时提出服务需求、接受服务；②扭转型战略(W-O战略)：接受综合医院的技术培训与指导，提高服务质量，丰富服务内容；③防御性战略(W-T战略)：与综合医院安宁中心合作，开展病人的上转，预防服务安全性问题。

2 上海市普陀区“1+11”服务体系建立的具体实践

自2018年开始，上海市普陀区“1(上海市普陀区利群医院)+11(区内11家社区卫生服务中心)”在全国第一批安宁疗护工作试点市(区)的支撑下，在普陀区政府与卫健委的统一领导下，开始探索安宁疗护服务体系的建设路径。

2.1 区域性安宁疗护中心(利群医院)建设与筹备

2.1.1 人才梯队自2017年下半年起，正式组建安宁疗护团队，根据安宁疗护的理念与主要需求，由肿瘤内科医师4名，全科医师若干名，呼吸、心内、神经内科、消化内科各科医师各1～2名，营养师、心理咨询师、康复师、疼痛科医师、社工、志愿者及护理人员20余名共同组建安宁疗护中心，并与院内各内外科科室建立会诊与联合病例讨论制度;同时，与上海大学、上海师范大学、华东师范大学、第三方非营利性组织等社会机构分别建立了医务人员培训、社会义工/志愿者的协作服务机制。

2.1.2 硬件配置自2018年7月起，正式划拨安宁疗护门诊与安宁疗护病区。安宁疗护门诊由安宁疗护中心副主任及以上级别的医师开设专家门诊及专科门诊，并与院内各科室形成转介机制。安宁疗护病区由住院部单独开辟医疗用房一层，按原国家卫生计生委发布的《安宁疗护实践指南(试行)》指导意见，开设病床20余张，同时设立处置室、谈心/评估室、家属陪伴室、沐浴室、关怀(告别)室、配膳室与综合活动室等多个功能空间，方便安宁疗护服务开展。

2.1.3 医疗技术准备与开展作为区域安宁疗护服务技术的支撑机构，从2019年8月起，依托“普陀区卫生系统临床特色专科建设”项目，从临床、护理、人文、心理、中医等多个角度引入、学习并开展相关安宁疗护适宜技术，以补充社区卫生服务中心现有服务的不足。主要内容有：①临终患者难治性疼痛的联合镇痛技术应用与姑息镇痛的开展；②心理护理技术在安宁疗护中的应用；③中药内服、经络疗法、中医外治法、芳香治疗、食疗药膳等中医技术的开展。

特别针对当前安宁疗护服务需求由晚期肿瘤患者逐渐向非肿瘤类临终患者延展的现状，积极探讨和探索非肿瘤类的临终患者的相关医疗服务技术应用，例如，消化科患者的胃肠减压技术；癌症患者的镇痛技术；呼吸内科患者的通气、支气管护理技术；心内科患者的供氧、水肿护理技术等。

2.2 全专协作视角下安宁疗护服务体系的建设路径开展

在完成以上相关筹备的同时，积极探索全专协作视角下的区域性安宁疗护服务体系建设路径，并予以实践。具体路径如图1。

图1 全专协作视角下上海市普陀区区域安宁疗护服务体系建立路径

2.2.1 建立安宁疗护中心及社区安宁疗护病房的准入评估办法由于安宁疗护的理念源自于对晚期肿瘤病人的医学实践，而在实际临床工作中，接受安宁疗护的患者也大多是晚期肿瘤患者，因此，大量研究及临床实践得到的安宁疗护患者服务准入标准都是围绕晚期肿瘤患者展开的[6]。

根据服务需求的延伸现状，以及开展区域性安宁疗护服务体系的现实需求，在普陀区利群医院的牵头下，自2019年7月起，结合国内外现状和目前开展相关服务的实际情况，邀请国内开展安宁疗护服务实践的资深专家，以相关政策为依据(如《上海市安宁疗护服务规范》等)，优先开展了针对肿瘤类和非肿瘤类临终患者的准入评估机制。针对区域内的安宁疗护中心(利群医院)和社区卫生服务中心安宁疗护病房，根据“患者主观诉求” “患者生理情况” “患者社会支持” “医疗机构服务提供水平”4个维度，建立了针对肿瘤类患者和非肿瘤类患者的《安宁疗护患者准入评估指标体系与评分办法》，并开展了相关培训，使得具备评估资质的区域内安宁疗护评估员能够熟练掌握相关评估工具，以确保一致性。

2.2.2 建立安宁疗护中心及社区安宁疗护病房的转介机制在完善准入评估机制的基础上，自2019年11月起，根据安宁疗护中心(利群医院安宁疗护病房)及11家社区卫生服务中心开展服务的现实情况与相关准入标准，开始制订安宁疗护中心与社区安宁疗护病房的转介机制，主要包含两个方面：

第一方面，在准入阶段，由于《安宁疗护患者准入评估指标体系与评分办法》中两类机构的准入得分办法、指标权重与准入标准各不相同，因此，首诊的医生/评估员可根据患者是否满足对应机构的准入标准，介导患者进入对应机构进行安宁疗护病房的入住(如社区首诊的签约居民，评估员发现其并不满足社区安宁疗护病房的准入标准，但满足安宁疗护中心的准入标准，可通过该转介机制将患者安排到安宁疗护中心的病房入住)。

第二方面，在患者接受住院安宁疗护服务期间，制订《安宁疗护服务患者评估表》及对应的《安宁疗护服务患者双向转诊评价标准》，由满足资质的评估员对患者进行一定时间段的评估(通常为一周2次)，当患者出现满足“安宁疗护服务患者双向转诊评价标准”的相关指征时，根据指征的情况选择转诊、请会诊、远程会诊等相关措施，完成安宁疗护中心和社区安宁疗护病房之间的双向转诊。例如，某一恶性肿瘤合并肝硬化患者出现恶液质，需要进行自控镇痛泵及PICC护理，而社区安宁疗护病房无法提供，可选择在患者耐受的基础上，请区内会诊或将患者送至安宁疗护中心进行相关处理，患者病情稳定后再回到社区安宁疗护病房接受其他服务。

2.2.3 综合医院专科-安宁疗护中心-社区安宁疗护病房多向轮转培训机制为了提高综合医院医生的安宁疗护服务意识，提升服务理念，自2020年1月起，首先在综合医院内开展双向轮转培训。即：安宁疗护中心住院及主治医师进入内科、急诊、ICU病房、外科等专科轮转培训，各专科医生到安宁疗护中心进行轮转培训。一方面提高全员医师的安宁疗护服务理念，明确该服务的目标与责任；另一方面加强安宁疗护中心与其他专科的联系，明确临终患者能够接受的适宜相关医疗技术，在院内请会诊时方便开辟绿色通道。

同时，开展安宁疗护中心内医师与社区安宁疗护团队的双向、轮转培训机制，包括共同门诊、病例讨论、共同查房(社区和综合医院)等，确保建立的准入评估与转介评估能够规范操作，加强全专协作。

2.2.4 安宁疗护信息化支撑体系的构建自2018年起，依托普陀区卫健委支撑，“1+11”安宁疗护服务体系信息化平台开始进入使用，该平台以医疗机构内的诊疗数据为基础，记录区域内安宁疗护服务患者的评估、接受治疗、转诊和转归等详细情况，并能实现转诊需求提交、在线讨论等相关功能，为实现全专协同下的患者救治与服务提供了工具基础。

3 取得的初步成效

通过以上实践，截至2020年8月，普陀区共建立安宁疗护机构床位148张。自开展安宁疗护服务试点建设至今，普陀区安宁疗护病房累计收治患者3 159人，居家安宁疗护服务人数509人，患者及技术满意率始终保持100%。综合医院建立的安宁疗护中心目前共有医务人员19名；安宁疗护专职医生、社工均为硕士，同时组建了多学科协作服务队伍，团队成员除安宁疗护专职医生、护士外，还包括肿瘤科、全科、疼痛科、中医科、营养科等临床科室的医务人员，为社区卫生服务中心的安宁病房提供了有效的人力资源支撑；同时，通过多向轮转培训机制的持续培训和教学，普陀区持安宁疗护岗位执业资格培训合格证书医生102人，护士116人。

在信息化建设的支撑下，研发了包含“患者管理” “收治评估” “机构安宁服务” “居家安宁服务” “安宁转介”等模块的“安宁疗护管理系统”，联通了社区居家-社区卫生服务中心-综合医院的病患数据，实现实时的患者信息流通。开展该管理系统以来，各机构间累计转介患者227人次。普陀区安宁疗护“生命慈航”工作坊被评选为2019年度上海市第四批人文关怀心理服务示范点、2020年度第二届中国医院人文品牌建设人文风尚案例、2020年度第二届上海市卫生健康行业青年志愿服务项目大赛铜奖。依托区安宁疗护中心，普陀区于2018年11月举办第一届安宁疗护“从理论到实践”两岸三地高峰论坛，2020年7月举办安宁疗护第二届高峰论坛暨安宁疗护适宜技术学习班，线下线上8 000余人参与学习交流，形成了一定影响力。

4 小结

安宁疗护服务在我国已经开始逐渐被大众接受，并逐渐从单纯的晚期肿瘤患者延展到非肿瘤类患者，或肿瘤合并其他疾病的患者[7-11]。在此基础上，如何将安宁疗护服务的内容进一步多元化、将准入评估与服务内容进一步规范化，是真正体现安宁疗护精神的工作要点。全专协作视角下，建立区域性的安宁疗护服务体系，是对当前以社区病房为主的安宁疗护服务体系的有效支撑，但同时亦应该注意全专联合诊治过程中的分工不清、流程缺失等共性问题[10]。当前，以国家安宁疗护服务试点为支撑的普陀区“1+11”安宁疗护服务体系通过路径化建设，较好地形成了区域内的全专协同合作机制，在以后的工作中，将进一步通过临床研究及评估，探讨其长效成果，继续进行深入及优化。