沙盘游戏疗法对少年肾病综合征患儿心理特征、社交焦虑及生活质量影响

刘晓琴， 陈颖， 石钰琳， 金琼琼， 周娟， 林丽， 宋一丹， 魏莎， 黄红丽， 刘亚琴

肾病综合征是儿童常见且高发的肾脏疾病之一，其发病率在儿童泌尿系统疾病中排名第二，该疾病主要有四类临床表现，即低蛋白血症、蛋白尿、水肿和高胆固醇血症[1-2]。近年来随着医学科学技术水平的不断发展，儿童原发性肾病的检出率不断提高。肾病综合征作为儿童慢性病之一，具有病程特殊、病情反复发作且需要长期治疗等特点，导致此类疾病患儿在忍受疾病造成的生理不适外，还会受到多方影响，进而出现不同程度的心理问题[3-4]。沙盘游戏疗法是一种专门针对青少年的心理治疗方案，主要是通过沙盘场景构建展示患儿潜意识，促进其意识与潜意识进行融合，同时该操作方案还具有自由性、趣味性和实用性等优势，使得其在临床接受度相对较高[5-7]。近年有研究指出，沙盘游戏疗法对儿童社交焦虑具有较好的改善作用，另有研究也发现，该治疗方案应用沙世界帮助患儿重建混乱的内心及自我，从而对社交障碍儿童生活质量也有一定改善，这使得该治疗方案已逐渐由针对特殊患儿群体治疗转向对具有心理行为问题患儿的治疗[8-10]。因此，本研究对少年肾病综合征患儿使用沙盘游戏疗法，观察该治疗方案对患儿心理特征、社交焦虑及生活质量的影响，为少年肾病综合征患儿的心理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用便利抽样方法抽取武汉市某三甲医院2018年5月—2021年5月收治的700例少年肾病综合征患儿作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组各350例。对照组男164例，女186例；年龄7～14岁，平均(10.32±2.24)岁。观察组男174例，女176例；年龄7～14岁，平均(10.51±2.40)岁。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①入组患儿均符合《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一)》[11]中儿童肾病综合征诊断标准；②入组患儿年龄在7～14岁间，性别不限；③均为初次入院接受激素治疗的患儿，此前未接受其他相关激素治疗；④智力发育正常，监护人知情同意；⑤思维语言表达能力正常。排除标准：①合并严重肾功能不全(即血清肌酐水平升高)；②合并认知障碍、精神异常等；③患儿入院后病情恶化严重，或存在其他系统疾病或严重并发证；④父母无法长期照顾患儿，或主监护人拒绝参加研究；⑤因多种原因导致中断住院治疗。

1.2 研究方法

对对照组进行常规干预，即由护理人员向患儿及其家属进行口头宣教，介绍院内住院环境，责任医生、护士，目前病房作息时间，注意事项等内容。

观察组在对照组基础上进行沙盘游戏疗法，具体操作如下。①参与人员及干预计划：在该医院内儿科就职年限≥5年的儿科慢性病临床医生1名；工作时间≥5年的儿科慢性病专科护士1名，且具有三级以上心理咨询师资格证；工作时间≥5年的儿科心理治疗师1名；其余均为医院肾内科护士。本研究选择个体(4次)和家庭(2次)，单次治疗时长约为60～90 min，总干预时常为8周。②干预前准备：在肾脏病房设置沙盘治疗室，确保治疗室处于通风、安静且采光好的环境，需配备标准沙盘、沙架、沙具，适当摆放绿植形成安全放松的环境；患儿治疗前需进行各种量表评估，明确其情绪问题及个性特点。③干预过程：采用“一对一”的模式进行干预，即每次进入1名患儿或者1名患儿与其主监护人共同进入，进入沙盘室后帮助其完成手部消毒，带其熟悉整个治疗环境，并引导患儿自行触摸沙子、体会沙子带来的感受，帮助其缓解紧张情绪后开始随意创作，记录患儿创作期间各种行为表现，通过“静默见证者”的态度帮助患儿全身心投入沙盘作品创作。待其创作完成后根据其心理特点，邀请患儿讲诉自己的作品，引导其走进自我内心世界，拍照留档。最后根据患儿意愿问询其是否需要拆除或协助拆除沙盘作品，离开沙盘室前再次消毒。

1.3 观察指标

1.3.1 心理特征干预前后分别应用Conners父母症状问卷(Parent Symptom Questionnaire，PSQ)[12]对两组患儿心理问题进行评估，该量表包括48个条目，涉及品行问题、心身问题、学习问题、焦虑、冲动多动和多动指数六个方面，得分越高该方面问题越严重。该量表信度为0.150～0.630，Cronbach'sα为系数0.920。

干预前后分别应用儿少心理健康量表(Mental Health Scale for Child and Adolescent，MHS-CA)对两组患儿心理状况进行评估，该量表主要包括五个方面，即：认知功能(5～25分)、思维语言(5～25分)、意志行为(5～25分)、情绪体验(3～15分)、个性特征(6～30分)，得分越高代表心理状况越健康[13]。该量表信度为0.761，Cronbach'sα系数为0.949。

1.3.2 社交焦虑干预前后分别应用儿童社交焦虑量表(Social Anxiety Scale for Children，SASC)评估两组患儿社交焦虑情况，该量表共10个条目，包括害怕否定评价(0～12分)和社交回避及苦恼(0～8分)两个因子，涉及患儿社交焦虑所伴发的情感、认知及行为[14]。各条目采用3级评分制，总得分为0～2分，总得分范围为0～20分，得分越高说明焦虑水平越高。该量表信度0.538～0.839、Cronbach'sα系数为0.580～0.790。

1.3.3 生活质量干预前后分别应用儿少主观生活质量问卷(Inventory of Subjective Life Quality，ISLQ)评估两组患儿生活质量，该量表包括认知成分、总体水平、情感成分、成分水平和维度水平六个方面，共计52个条目[15]。该量表信度0.541～0.805、Cronbach'sα系数为0.540～0.835。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿干预前后PSQ评分比较

经分析显示，观察组干预后PSQ评分中各维度评分均明显低于对照组(P<0.05，Cohen'sd>0.8)。见表1。

2.2 两组患儿干预前后MHS-CA评分比较

经分析显示，观察组干预后，MHS-CA评分中各维度评分均明显高于对照组(P<0.05，Cohen'sd>0.8)。见表2。

表1 两组少年肾病综合征患儿干预前后PSQ评分比较 单位：分

表2 两组少年肾病综合征患儿干预前后MHS-CA评分比较 单位：分

2.3 两组患儿干预前后SASC评分比较

观察组干预后，SASC评分中各维度评分均明显低于对照组(P<0.05，Cohen'sd>0.8)。见表3。

表3 两组少年肾病综合征患儿干预前后SASC评分比较 单位：分

2.4 两组患儿干预前后ISLQ评分比较

经分析显示，观察组干预后ISLQ评分中各维度评分均明显高于对照组(P<0.05，Cohen'sd>0.8)。见表4。

表4 两组少年肾病综合征患儿干预前后ISLQ评分比较 单位：分

3 讨论

儿童正处于生长发育阶段，与成年人相比其认知、心理发育均有所欠缺，导致其无法正确处理因外界不良刺激源造成的伤害，且面对挫折和失败的耐受性相对较差[16-17]。患有肾病综合征患儿不仅要忍受疾病直接造成的生理伤害，还需要面对因疾病带来的反复住院、长期服药、频繁检查等，导致其更易出现不同程度的心理问题[18-20]。此外，少年时期的肾病综合征患儿因疾病治疗辍学率较高，从而缺乏正常的伙伴交流、学校活动等，导致其社会化发展也受到较大影响。

3.1 沙盘游戏疗法对患儿心理状况的影响

本研究对少年肾病综合征患儿使用沙盘游戏疗法，发现使用该治疗方案能有效降低患儿PSQ评分，提高MHS-CA评分，这与谭巨丹等[21]研究结果具有一定相似性。沙盘游戏疗法治疗初期,为患儿提供了一个安全且便于共情的环境，通过医护人员的静默陪伴，弱化周围环境对其的掌控，帮助患儿进行自我潜意思的表达，同时通过引导沙具的选择、创造自我沙世界等，帮助患儿消解创伤带来的不愉快体验；随着治疗的深入，患儿将逐步进入自我怀疑阶段，通过对场景的摧毁和重建，创造一个新的世界，进而帮助其勇敢审视过去的自己，进行对错思考判断，降低负面情绪造成的消极影响。

3.2 沙盘游戏疗法对患儿社交焦虑和生活质量的影响

随着患病时间的延长，因疾病造成的活动受限，肾病综合征患儿对正常的家庭、社交生活逐渐出现渴望，进而产生大量的负面情绪[22-23]。为进一步论证沙盘游戏疗法对肾病综合征患儿社交情绪的改善，本研究还对其SASC评分进行测评，发现实施该方案后能明显降低患儿SASC评分，同时在一定程度上提高ISLQ评分，说明沙盘游戏疗法可减轻患儿社交焦虑，进而改善日常生活质量。沙盘游戏疗法中的个体沙盘主要是通过患儿自我搭建获得满足感和成就感，帮助其在枯燥的治疗过程中进行自我欣赏，通过对自我作品的肯定获得愉悦的心理体验；沙盘游戏疗法中的家庭沙盘治疗则能通过家属参与为患儿创造一个被接纳的安全环境，有利于提升患儿共情能力，并通过家庭成员的接纳和认可促进患儿积极情绪，释放消极情绪[24-26]。

综上所述，使用沙盘游戏疗法能有效改善肾病综合征患儿的心理健康状况，同时减轻其社交焦虑感，对患儿日常生活质量的促进具有积极意义。