减胎时机及方式对经阴道多胎妊娠减胎术妊娠结局的影响*

劳凯雪，王 静，邱玉晨，何秀香，张冬梅，丁培辉，黄 盈，王雁林

(滨州医学院附属医院生殖医学中心，山东 滨州 256600)

随着辅助生殖技术及促排卵药物的广泛应用，多胎妊娠发生率明显增加，伴随母婴并发症发生率的增加[1-3]，严重威胁着母儿健康[4]。2003年10月国家卫生健康委员会修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发[2003]176号)明确规定，对多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。为减少多胎妊娠孕产妇并发症发生率、提高孕妇及胎儿安全性一般建议对多胎妊娠孕妇行选择性减胎术[5-6]。多胎妊娠选择性减胎术可在孕早期或孕中期进行，通过减灭1个或多个胎儿改善多胎妊娠结局，成为减少多胎妊娠的补救措施[4]。本研究探讨了不同保留胎数、减胎时机及减胎方式对妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2009年1月至2019年9月本院生殖医学中心收治的多胎妊娠孕妇63例，根据不同保留胎数分为保留双胎组(48例)和保留单胎组(15例)，无单卵多胎者。

1.2方法

1.2.1选择性减胎术 具体方法：(1)孕妇取膀胱截石位，遵循无菌操作原则，常规消毒后阴道超声扫描盆腔，记录各妊娠囊位置及妊娠囊之间的关系，选择拟减灭的妊娠囊。(2)选择16 G或18 G穿刺针在阴道B超引导下由阴道穹窿部缓慢进针，进针过程沿穿刺线对准胎心搏动位置，刺入胚体的胎心搏动点，转动针尖可见胚体联动证实已刺入胚体。根据孕龄及术中情况酌情给予抽吸胚胎或胎儿心脏、绞杀胚胎及心腔注射10%Kcl的方法，其中抽吸胚胎或胎儿心脏44例，绞杀胚胎5例，心腔注射10%Kcl 14例。减胎后常规观察5～10 min，被减胚胎组织消失、变形或胎心搏动消失提示减胎成功，拔出穿刺针。术中注意监测保留胎儿心率，术后注意患者腹痛、阴道流水及流血情况。将减胎时机分为6～<8周和8～10周。

1.2.2观察指标 定期复查超声了解保留胎儿情况，定期产检，采用电话随访方式了解妊娠结局及新生儿结局。

2 结 果

2.1多胎妊娠减胎术后妊娠结局 63例孕妇平均减胎时机(7.86±0.88)周，其中成功分娩50例(79.37%)，早期流产3例(4.76%)，晚期流产9例(14.29%)，足月产37例(58.73%)，早产13例(20.63%)，畸形引产1例(1.59%)；分娩胎儿85例，其中低体重儿37例(43.53%)，无极低体重儿。

2.2保留单胎组与保留双胎组孕妇妊娠结局比较 保留单胎组孕妇年龄明显大于保留双胎组，新生儿体重明显大于保留双胎组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组孕妇减胎时机比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)；保留双胎组孕妇早期流产率、晚期流产率、早产率、低体重儿率均高于保留单胎组，但差异均无明显统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 保留单胎组与保留双胎组妊娠结局比较

组别n足月产[%(n/n)]胎儿畸形[%(n/n)]新生儿体重(x±s,g)低体重儿[%(n/n)]保留单胎组1585.71(12/15)6.67(1/15)3 046.15±568.4323.08(3/13)保留双胎组4852.08(25/48)0(0/48)2 427.64±407.4447.22(34/72)t/χ2-3.6753.2524.0202.612P->0.05>0.05<0.05>0.05

2.3不同减胎时机保留单胎组与保留双胎组孕妇妊娠结局比较 减胎时机6～<8周和8～10周保留双胎组新生儿体重均明显低于保留单胎组，差异均有统计学意义(P<0.05)；早期流产率、晚期妊娠率、早产率、足月率、低体重儿率与保留单胎组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同减胎时机保留单胎组与保留双胎组孕妇妊娠结局比较

减胎时机n足月产[%(n/n)]胎儿畸形[%(n/n)]新生儿体重(x±s,g)低体重儿[%(n/n)]6～<8周 保留单胎组977.78(7/9)11.11(1/9)3 000.00±640.3128.57(2/7) 保留双胎组2751.85(14/27)02 434.75±403.93a42.50(17/40)8～10周 保留单胎组683.33(5/6)03 100.00±526.31a16.67(1/6) 保留双胎组2152.38(11/21)02 418.75±418.09a53.13 (17/32)

2.4不同减胎方式孕妇妊娠结局比较 抽吸、绞杀、注射10%Kcl 3种减胎方式孕妇早期流产率、晚期流产率、早产率、足月率、新生儿体重、低体重儿率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同减胎方式对妊娠结局的影响

减胎方式n足月产[%(n/n)]胎儿畸形[%(n/n)]新生儿体重(x±s,g)低体重儿[%(n/n)]抽吸4461.36(27/44)2.27(1/44)2 468.47±491.5249.15(29/59)绞杀540.00(2/5)02 725.00±252.4916.67(1/6)注射10%Kcl1457.14(8/14)02 620.00±509.7535.00(7/20)

3 讨 论

随着促排卵药物及辅助生殖技术的应用，在过去的30年中多胎妊娠发生率大大增加[7-8]。多胎妊娠作为高危妊娠的一种，妊娠期并发症及围产期不良结局明显高于单胎妊娠者[9]，流产、胎儿畸形、胎儿生长受限、贫血、妊娠期高血压、羊水过多、早产、新生儿患病率及死亡率升高等风险增加，多胎妊娠导致的不良母婴结局已得到临床共识[10-15]。如降低早产率、减少新生儿患病率及死亡率对优生优育至关重要。目前，选择性单胚胎移植是比较有效的预防手段，但并不能完全消除多胎妊娠的风险，在没有其他合理的干预措施情况下多胎妊娠选择性减胎术被众多临床医师认为是一种伦理上可行的治疗方法。选择性减胎术可在孕早期或孕中期进行，由于孕早期行减胎术的手术时间短、机械损伤小、操作简单等优点得到国内外生殖界普遍认同[16-17]。

多胎妊娠减胎术通过减少胎儿数目，降低双胎妊娠和高序多胎妊娠围产期风险，减少自发性早产的可能性及其他新生儿和产科并发症，如降低妊娠期糖尿病、子痫前期发生率，胎膜早破、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等发生率也明显降低[4]，能有效改善多胎妊娠孕妇的妊娠结局。据文献报道，多胎妊娠减胎术后8%～16%的胎儿发生流产[18-19]，发生率高低不仅取决于操作者经验，还取决于胎龄、减少胎儿数量、孕妇因素等[20]。本研究结果显示，减胎术后早期流产率为4.76%，低于既往减胎术后流产率。有数据显示，普通新生儿早产率为11.1%。世界卫生组织报道的多胎妊娠早产发生率为35.2%[21]，多胎妊娠保留双胎者早产率较保留单胎妊娠高[18]。本研究结果显示，多胎妊娠行减胎术后早产率为20.63%，保留单胎早产率6.67%，保留双胎早产率为25.00%，提示行经阴道多胎妊娠选择性减胎术并不增加孕妇早产率。本研究通过对比保留单胎妊娠与保留双胎妊娠的结局情况发现，保留单胎组新生儿体重高于保留双胎组，无论减胎时机6～<8周还是8～10周，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示行减胎术时保留单胎可能会具有更好的妊娠结局，与既往研究结果趋势一致[22-24]。本研究通过分析减胎时机6～<8周和8～10周发现，2组孕妇妊娠结局指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但保留双胎组孕妇早期流产率、早产率、低体重儿率均有高于保留单胎组的趋势。

目前，经阴道选择性减胎术手术方式包括抽吸胚芽(抽吸法)、抽吸胎心(绞杀法)、心腔注射10%Kcl的方法[4]。本研究通过对比3种减胎方式孕妇妊娠结局情况发现，3组孕妇早期流产率、晚期流产率、早产率、低体重儿率、新生儿体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示不同减胎术方式孕妇的妊娠结局无差异。

随着辅助生殖技术和促排卵药物的使用多胎妊娠发生率明显增加，多胎妊娠作为高危妊娠的一种，妊娠期并发症发生率为47.8%，明显高于单胎妊娠者[9]。为减少围产期并发症、提高母婴安全经阴道选择减胎术可作为多胎妊娠的补救措施，本研究通过对比不同保留胎数、减胎时机及减胎方式对多胎妊娠行经阴道减胎术患者的妊娠结局影响进行了分析，以期为临床工作提供诊疗思路，但如何从根本上降低多胎妊娠的发生尚值得临床医师不断探索。

所有作者均无利益冲突。