最小量巩膜扣带术治疗累及黄斑的孔源性视网膜脱离疗效观察*

李琳娜，王 伟，龚健杨

(1.安徽医科大学第四附属医院眼科，安徽 合肥 230000； 2.安徽医科大学第一附属医院眼科，安徽 合肥 230022)

孔源性视网膜脱离(RRD)是一种严重的致盲性眼病，国内一项研究表明，RRD年发病率为7.98/10万[1]。累及黄斑的RRD致盲率极高，RRD术前黄斑累及是术后视力恢复不良的主要因素[2]。巩膜扣带术是治疗RRD的经典手术方式,因其对设备、器械要求低，以及眼内严重并发症发生率低、术后对体位也没有特殊限制患者依从性及舒适性高、费用低等优点成为治疗RRD的首选方案[3]。经典巩膜扣带术中需行大于一个象限的角膜缘球结膜环状切开，导致泪膜稳定性破坏和未来潜在眼部手术难度增加[4]。最小量手术为最小创伤即可达到疗效的手术方式，然而需要把握其适应证。最小量巩膜扣带手术指冷凝手术和垫压均只限于漏水的裂孔区，手术成功的关键在于找到裂孔并被充分垫压[5]。刘盛春等[6]研究表明，最小量巩膜扣带术与传统巩膜扣带术治疗RRD成功率相似。近年来，最小量巩膜扣带手术已成为巩膜扣带术的主要趋势。本研究回顾性分析了在安徽医科大学第四附属医院眼科通过最小量巩膜外扣带手术治疗累及黄斑的RRD患者手术前后黄斑微结构、最佳矫正视力(BCVA)及泪膜稳定性变化情况，探讨了最小量巩膜扣带术治疗累及黄斑的RRD的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 收集2019年1月至2021年12月安徽医科大学第四附属医院眼科收治的36例(36只眼)累及黄斑的RRD患者临床资料作为研究对象，患者年龄15～62岁，平均(32.78±14.68)岁。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.1.2纳入标准 (1)视网膜裂孔位于赤道前单一象限内；(2)增殖性玻璃体视网膜病变小于或等于B级;(3)屈光介质透明或轻度混浊，不影响眼底检查；(4)初次发病且无其他影响视力眼部疾病,如黄斑变性、青光眼、视神经病变等；(5)无严重心血管系统性疾病，可耐受手术。

1.1.3排除标准 (1)后极部裂孔；(2)屈光间质混浊影响眼内操作；(3)增殖性玻璃体视网膜病变大于B级。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有手术由同一名具有丰富视网膜脱离手术经验的医师完成。在裂孔相应钟点的角膜缘后6～8 mm处做平行于角膜缘的90°球结膜切口，钝性分离筋膜和肌肉节制韧带。根据视网膜下液高度选择性放视网膜下液，间接检眼镜直视下对裂孔进行巩膜表面定位和标示，裂孔周围连续冷凝，以脉络膜略有橘红色的冷冻反应、视网膜刚刚稍有轻微的反应为宜。巩膜表面预置两针褥式缝线，两针缝线间距比裂孔长径略长，置入硅胶海绵，缝合固定。双目镜检查确认裂孔位于巩膜嵴前坡。用8-0可吸收缝线连续缝合球结膜。术后给予地塞米松5 mg静脉滴注3 d，术后2个月术眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、阿托品眼膏等。采用裂隙灯、90D前置镜及高视欧堡Daytona超广角激光扫描检眼镜检查术眼，并记录视网膜复位情况，以视网膜解剖复位作为手术成功标准。

1.2.2监测指标 统计术眼术前，术后1、2、3个月黄斑微结构、BCVA，以及术前、术后1个月泪膜稳定性变化。所有检查均在相同室内条件下由经验丰富的眼科技师独立完成。黄斑微结构检查的光学相干断层扫描(OCT)仪为德国海德堡SPECTRALIS OCT仪，扫描范围为6 mm×6 mm,观察黄斑中心凹1 mm范围内黄斑微结构改变，使用内置测量标尺测量各观察点距离。见图1。泪膜稳定性采用泪膜破裂时间(BUT) 和眼表疾病指数(OSDI)评分评估。

长箭头：中心凹1 mm范围内EZDL；短箭头：ELMDL。图1 黄斑OCT图像

1.2.2.1黄斑平均视网膜厚度(MFRAT) 若术前视网膜隆起过高致神经上皮层和色素上皮层不能同时显示则测量视网膜下液最高点至扫描边框最低端的垂直距离。

1.2.2.2椭圆体带破坏累计长度(EZDL) 测量水平方向椭圆体带中断或者消失。

1.2.2.3外界膜破坏累计长度(ELMDL) 外界膜的中断或消失。

1.2.2.4BCVA检查 采用检影验光检查，使用国际标准视力表记录结果，并转换为最小分辨角对数(LogMAR)视力进行统计分析。

1.2.2.5BUT 用1～2滴生理盐水将荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明)着色部分蘸湿，将蘸湿部分轻轻接触患者下睑结膜囊内片刻，嘱患者眨眼3～4次，在裂隙灯钴蓝光下观察自最后1次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑时间。

1.2.2.6OSDI评分 采用OSDI量表进行评分，包括眼部症状、视觉功能、环境触发因素3个维度，共12项。最后评分为所有项目总分与所回答项目数比值乘25，评分范围为0～100分。分值越高表示眼部不适症状对患者生活质量影响越大。0～<20分为轻度症状，20～<45分为中度症状，45～100分为重度症状。

1.2.3随访 36例(36只眼)患者均术后随访3个月。

2 结 果

2.1术前，术后1、2、3个月MFRAT、EZDL、ELMDL、LogMAR BCVA比较 术前，术后1、2、3个月MFRAT、EZDL、LogMAR BCVA比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；术前，术后1、2、3个月ELMDL比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术前，术后1、2、3个月MFRAT、EZDL、ELMDL、LogMAR BCVA比较

2.2术前与术后1个月BUT、OSDI评分比较 术前BUT[(12.61±1.10)s]、OSDI评分[(19.17±7.60)分] 与术后1个月[分别为(12.69±1.19)s、(18.68±7.38)分]比较，差异均无统计学意义(t=0.723、-1.528，P=0.475、0.135)。

3 讨 论

巩膜扣带术通过外加物从眼球壁造成巩膜向内压陷，形成外加压嵴，封闭裂孔，松解破璃体牵引，复位视网膜。巩膜扣带术对眼球生物学参数造成的影响很难完全避免，术中大范围角膜缘球结膜环状切开引起泪膜稳定性破坏,同时，巩膜外垫压物的排异或感染或脱出也偶有发生。有学者发现，由于术中需要在眼球赤道部或赤道部前利用硅胶带或硅胶海绵对巩膜进行加压使术眼发生角膜曲率改变引起角膜散光、眼轴增长和前房深度变浅[7-8]。目前，为减少巩膜扣带手术并发症有多种针对改良巩膜扣带术治疗RRD的研究。有研究使用25 G光纤内照明及角膜接触镜辅助下巩膜扣带术，术中避免反复取戴间接检眼镜，缩短了手术时间，同时，可帮助医师直视下观察防止冷凝反应过量和意外巩膜穿孔[9-10]。高磊等[11]术中使用角巩膜缘牵引缝线代替直肌牵引缝线，避免了眼心反射的发生。本研究进行的最小量巩膜扣带术：(1)术中采用改良结膜切口，在裂孔相应钟点的角膜缘后6～8 mm处做平行于角膜缘的90°球结膜切口，优点为术野暴露充分，避免了对角巩膜缘干细胞的破坏，维护眼表健康，有利于术后恢复，同时，尽可能减少以后进行青光眼、翼状胬肉等需要进行球结膜操作手术的影响。结膜手术切口连续缝合，有利于结膜伤口的愈合，同时，减少了患者眼部异物不适感。(2)术中巩膜表面预置两针褥式缝线，间距比裂孔长径略长，置入硅胶海绵。在不影响视网膜复位率的前提下应用尽量小的巩膜外垫压物可减小对眼球生物学参数造成的影响,同时，减少发生巩膜外垫压物的排异或感染或脱出的风险。

3.1黄斑微结构 黄斑中心凹是视觉最敏锐的部位，高分辨率OCT反射条带准确对应相应组织细胞的亚细胞水平组成结构[12]。椭圆体带及外界膜完整性是反映光感受器细胞完整性的重要标志,与视力相关[13]。XU等[14]研究表明，ELM的持续性与累及黄斑的RRD患者巩膜扣带术后视物变形严重程度有关。本研究使用OCT内置测量标尺测量黄斑中心凹1 mm范围内MFRAT和椭圆体带、ELMDL等，定量评估了手术前后黄斑微结构的改变，结果显示，术前，术后1、2、3个月MFRAT、EZDL、LogMAR BCVA比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明术后黄斑中心凹视网膜厚度较术前变薄，椭圆体带连续性较术前部分恢复。苏宁等[15]研究表明，巩膜扣带术后黄斑微结构呈动态改变，随黄斑区视网膜下液高度缓慢吸收,视网膜厚度下降。METE等[16]研究表明，累及黄斑的RRD患者术后外界膜和椭圆体带完整性较术前恢复的比例分别为89.7%、86.2%。本研究结果显示，术后ELMDL较术前无明显改善，可能与本研究样本量小、随访时间短有关。MALOSSE等[17]研究表明，术后6个月ELM缺陷较术后1个月明显下降。

3.2LogMAR BCVA 本研究结果显示，术前，术后1、2、3个月LogMAR BCVA逐渐降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明患者术后视力逐步改善。KOBAYASHI等[18]研究也表明,累及黄斑的视网膜脱离术后BCVA随时间明显提高，并且改善与椭圆体带-色素上皮层厚度相关。

3.3泪膜稳定性 2017年发布的《关于干眼定义和诊断的新观点:亚洲干眼协会的共识报告》指出，泪膜不稳定是干眼的核心特征[19]。共识小组认同干眼相关问卷调查表，其中包括OSDI量表。故本研究采用BUT和OSDI评分评估泪膜稳定性。结果显示，术后1个月BUT和OSDI评分与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明术后1个月BUT和OSDI评分均恢复至术前水平。陈春丽等[20]将手术后10 d与术前进行了比较，结果显示，平均不适症状评分、BUT、角膜荧光素染色评分、基础泪液分泌试验比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，最小量巩膜外扣带手术治疗累及黄斑的RRD患者安全、有效，黄斑微结构恢复，视力提高，泪膜稳定性恢复快。不足之处为最小量巩膜外扣带手术临床应用具有局限性，需严格掌握手术适应证，盲目扩大手术适应证可能造成手术失败需二次手术，反而加重患者身心和经济负担。玻璃体腔气体填充联合激光封闭裂孔术是一种微创、非切口的方法，利用气体的表面张力将脱离的视网膜与脉络膜粘连，并利用激光产生的热效应封闭视网膜裂孔，达到治愈RRD的目的[21]。由于本研究病例数有限、随访时间较短，未与玻璃体腔气体填充联合激光封闭裂孔术进行对照研究。因此，如何制定手术量小、并发症少及花费较少的手术方案尚需多中心、大样本量、随机双盲对照试验进一步探讨。