儿童SFTPC基因P.V39L突变致肺间质性疾病1例并文献复习

王 峡，符 州，李 莹

(重庆医科大学附属儿童医院呼吸科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

肺表面活性物质蛋白C(SPC)基因(SFTPC)位于8号染色体长臂2区1带，包含6个外显子，编码SPC蛋白。2001年首次报道SFTPC 突变导致婴幼儿肺间质疾病(ILD)以来，目前为止发现有70多种基因变异通过不同机制影响SPC功能[1]。目前，国内文献报道的SFTPC突变的ILD 病例仍较少见，主要为个案报道，多是c.218T >C(p.I73T)突变引起，其他位点变异更少[2]。SFTPC基因2号外显子c.115G>T杂合突变，使编码成熟SPC蛋白的第39号密码子的缬氨酸变成亮氨酸( p.V39L )[3]。为提高对 SFTPC p.V39L 突变认识现将本院确诊的1例患儿及文献查阅的临床资料较全面的6例资料进行复习，并对其临床特点、诊断方法及治疗进行初步探讨。

1 临床资料

患儿，女，2个月零13 d。主要表现为咳嗽、气促、发绀、难以脱氧等。入院时血氧饱和度72%～80%(面罩吸氧下)，反应差，面色、口唇发绀，呼吸急促，可见点头样呼吸及吸气性三凹征，双肺可闻及少许中细湿啰音及哮鸣音。血气分析提示低氧血症，胸部高分辨率CT检查表现为双肺磨玻璃样改变。见图1。入院后考虑为ILD。因患儿的家属拒绝进行肺活检，未取得病理检查结果。入院后予有创呼吸机辅助通气、抗感染等对症治疗好转后出院。出院时仍有气促(呼吸约60次/分)，后失访。为明确病因，与患儿的父母签署相关知情同意书后进行呼吸系统疾病基因panel二代测序，该panel包括SPTPB、SPTPC、ABCA3 等基因，患儿SFTPC基因2号外显子存在C.115G > T杂合突变。经 Sanger 测序验证变异来源于父亲。见图2。

A.患儿c：115G>T变异；B.患儿父亲c.115G>T变异；C.患儿母亲为野生型。图2 患儿及父母sanger测序峰图

以(“surfactant protein C gene” OR “SFTPC” OR “SPC mutation”) AND (“c.115G>T ”OR “p.V39L”)检索web of science，pubmed数据库，以“c.115G>G/T”或“p.V39L”检索维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、万方医学网、中国知网(CNKI)等数据库，检索时间从建库至2022年2月。共检索到文献4篇(英文1篇，中文3篇)，共6例患儿，加上本例患儿共7例。7例患儿均为足月出生，其中男2例，女5例；起病年龄生后不久至11岁，诊断年龄新生儿期至13岁；中国人6例，以色列人1例，均无阳性家族史(包括明确变异来源于父母的2例)；以新生儿期呼吸窘迫综合征(RDS)起病2例，病情重，经历了长时间机械通气治疗；以慢性咳嗽、气促和营养不良等表现为主5例；胸部CT检查均提示弥漫性肺间质改变，其中有囊泡影2例；进行肺活检2例，病理检查结果分别为慢性间质性肺炎伴显著纤维化、非特异性间质性肺炎(NSIP)；7例患儿均发现包含c.115 G>T位点在内的基因变异，均为杂合突变；1例患儿单纯应用糖皮质激素治疗无效死亡，1例患儿单用羟氯喹治疗好转、预后良好，其余5例患儿急性期好转后出院(1例患儿随访1年仍有反复呼吸道感染，1例患儿随访2年健康状况良好，3例患儿失访)。见表1。

表1 患者临床特点(n=7)

2 讨 论

SFTPC基因由 6 个外显子(exon)和5个内含子(intron)构成，前5个外显子编码前体SPC，exon6不翻译。前体SPC由4个结构域组成，即NH2端、成熟SPC跨膜区、linker 区和BRICHOS区，经一系列水解后最终形成极疏水性成熟SPC，可促进磷脂吸附、分布到肺泡气-液交界，具有降低表面张力、防止呼气末肺不张等功能。SFTPC基因变异致ILD主要为错义突变、移码突变和剪接突变，也有少量插入和缺失突变，大多数位于exon3、4、5，最常见于exon5 区域。其中c.218T>C(p.I73T)是热点突变，占变异的25%～35%[7]。不同区域、不同突变类型致病机制不同，临床表现及疾病严重程度也存在一定差异。突变特异性的病理生理机制与不同的临床表型之间的相关性仍不清楚，可能与环境、病毒感染或其他基因变异有关[8]。BRICHOS区突变临床更多见RDS和呼吸困难，起病时间早，病情重，多需要长时间机械通气；非BRICHOS 区则以慢性咳嗽、气促和营养不良等慢性表现为主，部分可有反复呼吸道感染[8]。c.115G>T错义突变(p.V39L)位于非BRICHOS区(成熟SP-C跨膜区)，突变导致前体SPC的错误折叠，异常蛋白质的积累及内质网中疏水表位的暴露引发自发性炎症和肺纤维化[9-10]。

对肺表面活性物质障碍导致ILD，大多数SFTPB、部分ABCA3突变患者在出生时即存在RDS，常在儿童早期因进行性加重的呼吸衰竭死亡[11-12]。而SFTPC突变患者更多见于在儿童晚期发病[7]，放射学表现主要是肺间质改变，大多数患者可依靠药物存活。SFTPC突变患儿临床表型变异度较大，从新生儿期发病的致死性RDS到无症状的成年人均有文献报道，后者常因异常家族史或影像学筛查得以诊断[13-15]。这种差异的潜在原因可能是外显性、表观遗传、环境因素及其他代偿机制的影响。通过文献复习，7例p.V39L突变患儿以RDS、慢性咳嗽、气促和缺氧为主要表现，与SFTPC基因其他位点突变相无特异性。SFTPC基因突变所致 ILD可为常染色体显性遗传获得，也可由自发突变引起。7例患儿均无阳性家族史的发现，推测可能因许多SFTPC突变者症状轻微并未接受正规检测和诊断。其中3例患儿有家系测序数据，其中有2例先证者家系成员有无症状突变基因携带者，证实了外显不全的情况[13]。胸部CT改变包括磨玻璃影、间质浸润、蜂窝状改变、小叶间和小叶内间隔增厚等[13-14]，随年龄增长，从磨玻璃影变得越来越多的纤维化和囊肿形成[8]。

在ILD的病因诊断中既往认为肺组织活检是“金标准”[16]。然而病理改变多样化，特异性不强。近年来，基因二代测序技术迅速发展，因其侵入性小、可避免部分有创检查逐渐在罕见病的诊断中开展应用。婴幼儿ILD大多数与遗传相关，近年来，国外指南已将基因检测列为主要诊断手段之一，检测到明确的致病性突变可确诊部分ILD[17]。对患有ILD但病因不明的儿童，尤其是有慢性肺部疾病家族史或婴儿期存在RDS，在进行肺活检之前可依据临床症状、胸部CT检查和家族史选择性进行基因检测[17]，如基因无异常才进行肺活检。积极开展基因检测不仅有助于早期确诊、预测疾病进程、指导治疗，还能为患儿的家庭提供遗传咨询。然而通过基因检测诊断呼吸系统遗传病仍存在一些需要解决的问题，包括表型的选择指征把控、等待结果的时间长、价格昂贵、检测结果的解读困难等，并不是所有的遗传病均有已知的遗传原因，也不是所有的基因突变均能用目前的方法检测到。

关于SFTPC 基因突变所致ILD 患儿的治疗目前仅有少数个案报道、小系列研究，尚缺乏大样本随机、对照研究。除氧疗、辅助通气、积极抗感染等对症治疗外，经验治疗还包括糖皮质激素、口服羟氯喹等，肺移植为终末期进展性疾病提供了最终的选择[8]。激素具有抗炎作用，可刺激表面活性蛋白的转录。据文献报道，SFTPC基因突变者应用激素治疗有效[6-7]。羟氯喹在儿童中的应用除抗疟疾等寄生虫病外，还用于幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫疾病的治疗。病例报告和小型、非对照研究结果显示，使用羟基氯喹治疗SFTPC突变所致ILD可能有益处。国外一篇文献报道了21例SFTPC突变患者中有改善9例[18]。国内同样有文献报道了4例SFTPC杂合子ILD患儿长期应用羟基氯喹治疗肺部疾病，其中2例患儿效果良好[19]。然而目前没有关于羟氯喹治疗儿童ILD疗效与安全性的前瞻性研究。即使在同一基因型患儿中经验治疗的效果也可能存在较大差异[8]。

肺移植可能是治疗严重肺部遗传性疾病的最后选择，有望延长严重感染和进展性疾病患儿的生存时间。LITAO等[14]曾报道1例10月龄患儿在接受羟氯喹、大剂量糖皮质激素及口服阿奇霉素治疗失败后最终肺移植成功的案例。部分患者使用激素及羟氯喹可能出现不良反应，包括使用羟基氯喹后出现多形性渗出性红斑、激素治疗出现库欣综合征等[8]。7例患儿中单纯应用糖皮质激素治疗1年效果不理想，之后病情逐渐加重死亡1例，单纯应用羟氯喹治疗18个月好转、预后良好1 例。SFTPC 基因变异相关婴幼儿ILD的治疗仍需深入的临床研究。

综上所述，与SFTPC基因115位点变异相关的ILD临床表现特异性不高，足月儿呼吸窘迫、气促、氧依赖等是临床诊断的相关重要线索，该疾病的严重程度及转归可能受起病年龄、肺部影像学改变严重程度等的影响。基因检测正变得越来越普遍，肺活检应在肺部疾病进展迅速、没有足够时间等待基因检测结果或基因结果未能确诊的儿童中进行。除对症及支持治疗外，羟氯喹、糖皮质激素对部分患儿有效。相关基因变异的识别可为早期诊断、判断预后及遗传咨询提供依据，未来仍需进一步研究阐明SFTPC导致ILD的发病机制，并确定新的特异性治疗方案。