常态防控期间CT检查对新型冠状病毒肺炎与耶氏肺孢子菌肺炎的鉴别诊断价值

张志刚，刘 冲，张建军，郭 莹，张仙虎，王淑梅

(保定市第一中心医院医学影像一科，河北 保定 071000)

目前，我国新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情防控态势良好，已进入常态化防控期。耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是一种机会性致病真菌性疾病，常继发于人类免疫缺陷病毒感染者，发病率呈上升趋势[1]；病情往往进展迅速，一旦确诊及时，药物疗效满意，所以，早期确诊非常重要[2]。COVID-19与PJP患者均多以发热、咳咳、胸闷、气短为常见临床表现，差别不明显。且2种疾病在胸部CT征象均多表现为双肺磨玻璃影，影像学征象存在差异和重叠。本研究尝试对2种疾病的CT检查表现进行比较，旨在为鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年12月至2020年3月河北省保定市第一中心医院和河北省保定市传染病医院收治的32例确诊为COVID-19患者(COVID-19组)、河北省保定市第一中心医院收治的10例PJP患者(PJP组)的首次CT检查资料作为研究对象。COVID-19组患者(排除胸部CT检查阴性者6例)中男19例，女7例；年龄16～80岁，平均(49.4±16.0)岁；符合新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[3]中的诊断标准。PJP组患者中男7例，女3例；年龄22～57岁，平均(41.4±10.6)岁；人类免疫缺陷病毒检测阳性并符合以下诊断标准[4]：(1)严重免疫功能低下(CD4+T淋巴细胞小于200个/微升)；(2) 亚急性起病，存在进行性呼吸困难、发热、干咳等症状，但肺部阳性体征较少，体征与疾病严重程度不符；(3)血气分析提示低氧血症；(4)血液(1,3)-β-D-葡聚糖水平升高；(5)血清乳酸脱氢酶大于500 mg/dL；(6)胸部X线检查可见间质性浸润影或胸部CT检查发现磨玻璃影；(7)确诊主要依赖从组织、肺泡灌洗液、诱导痰等标本中找到肺孢子菌病原学依据。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1检查方法 采用两台机器进行检查。河北省保定市第一中心医院采用飞利浦公司Brilliance CT 64排，扫描参数：管电压120 kV，管电流自适应性调整；河北省保定市传染病医院采用日本东芝Asteion Multi 4排螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流150～200 mA。两台机器均采用层厚5 mm、螺距1、肺窗1.5 mm薄层重建，窗宽1 600 HU，窗位-600 HU。患者取仰卧位，于吸气末期扫描，扫描范围从肺尖到肺底。图像传到工作站及PACS进行分析及后处理。

1.2.2图像分析 由2名10年以上工作经验的放射科医生进行集中阅片，阅片前集体培训并统一阅片标准。在不知道实验室检查结果的前提下分别从病变部位、分布、形态、数目、边界、密度、伴随征象等进行归纳总结。意见不统一时由上级医生参与讨论，并给出最终结论。

2 结 果

2.12组患者病灶部位与分布比较 COVID-19组患者中双肺病变21例(80.8%)，单肺叶、单侧多肺叶分别为2、3例(7.69%、11.5%)；PJP组患者中双肺发病10例(100.0%)。COVID-19患者以胸膜下分布为主[76.9%(20/26)]，未见明显对称分布特征；PJP患者以中内肺野分布为主[80.0%(8/10)]，病变呈大致对称分布8例(80.0%)。2组患者病灶部位与分布比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者病灶部位与分布比较[n(%)]

2.22组患者病灶特点比较 COVID-19组患者双肺散在多发病灶18例(69.2%)，边界清楚或不清楚；PJP组患者双肺弥漫多发病灶9例(90.0%)，边界多不清楚8例(80.0%)；2组患者病变数量及边界特征比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者病变形态和密度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者病灶特点比较[n(%)]

续表3 2组患者病灶特点比较[n(%)]

2.32组患者CT征象比较 COVID-19组患者中胸膜平行征13例(50.0%),血管增粗16例(61.5%)，明显高于PJP组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PJP组患者中地图样改变6例(60.0%)，肺气囊3例(30.0%)，月弓征3例(30.0%)，均明显高于COVID-19组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者空气支气管征、铺路石征、网格影、纵隔淋巴结、晕征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 COVID-19组与PJP组CT征象比较[n(%)]

2.4PJP典型病例 (1)病例1：患者，男，57岁。CT检查结果见图1。(2)病例2：患者，男，45岁。CT检查结果见图2。

A：双侧肺门周围大致对称磨玻璃影，下叶显著，双肺可见大小不等肺气囊(白箭头)，可见小叶内间隔增厚(黑箭头)。B：可见典型月弓征(空心箭头)。图1 PJP病例1 CT检查

A：病灶双肺弥漫分布，淡薄如烟雾，见地图征，边界不清；B：下叶局部密度增高(黑箭头)，提示病变进展；C：气管隆突下见肿大淋巴结。图2 PJP病例2 CT检查

2.5COVID-19典型病例 (1)病例1：患者，男，56岁。CT检查结果见图3。(2)病例2：患者，男，40岁。CT检查结果见图4。(3)病例3：患者，女，74岁。CT检查结果见图5。(4)病例4：患者，男，33岁。CT检查结果见图6。(5)病例5：患者，男，44岁。CT检查结果见图7。(6)病例6：患者，男，33岁。CT检查结果见图8。(7)病例7：患者，男，46岁。CT检查结果见图9。

磨玻璃病灶，沿胸膜下(黑箭头)及小叶中心(白箭头)分布。图3 COVID-19病例1 CT检查

散在磨玻璃灶，胸膜下区著，密度不均，圆形或不规则，边界清(黑箭头)或不清(白箭头)。图4 COVID-19病例2 CT检查

胸膜平行征(白箭头)。图6 COVID-19病例4 CT检查

血管增粗征(白箭头)。图7 COVID-19病例5 CT检查

细网格征(白箭头)。图8 COVID-19病例6 CT检查

晕征(白箭头)，病灶中内带、小叶中心分布。图9 COVID-19病例7 CT检查

3 讨 论

我国COVID-19疫情已进入常态化防控期，门诊患者流行病学史越来越模糊，加之COVID-19与PJP多以发热、咳咳、胸闷气短为常见表现[3,5]，差别不明显，临床及影像科医生在鉴别诊断方面均面临巨大挑战。核酸检测虽是确诊COVID-19的“金标准”，但检测时间较长，且存在假阴性[6]等缺点。FANG等[7]研究表明，初次CT检查的检出率(98%)高于首次实时荧光聚合酶链反应检查的检出率(71%)。CT检查快捷、高效。目前，国内外专家已达成共识，CT检查是当前筛查与鉴别COVID-19的重要手段之一。

3.1COVID-19患者常见CT表现及特征 多名学者发现，COVID-19患者通常表现为双肺、多发病灶，主要沿胸膜下分布或小叶核心分布；基本为纯磨玻璃密度或磨玻璃密度伴实变；病变进展可融合，形成胸膜平行征[8-11]。COVID-19患者还可见铺路石征、空气支气管征、血管增粗征、晕征、反晕征等。早期胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大罕见。本研究结果显示，COVID-19患者多发病灶占92.3%[24/26]，76.9%分布在外周胸膜下区，与LI等[8]研究结果基本相符，明显高于PJP组(分别为10.0%、20.0%)。考虑可能是因为新型冠状病毒颗粒小，直径为60～140 nm[12]，病毒被吸入后在肺内随机分布，多数易到达远端肺泡，受重力作用双肺下叶背侧分布相对明显；PJP患者机体免疫反应缺乏，常导致双肺弥漫损伤，因而双肺病变基本对称分布。COVID-19患者病灶进展可增大融合，形成“胸膜平行征”。吴婧等[9]首次提到此征象，一是病灶胸膜下分布，二是病灶长轴与胸膜平行。这是一个重要征象,随疾病进展此征象出现比例增高；本研究PJP组患者均未见到此征象。“胸膜平行征”可作为二者的鉴别要点之一。另外，在COVID-19患者中增粗小血管影经常被提到[9,11]。本研究COVID-19组中65.4%的患者可见，与文献报道结果接近，考虑可能是炎症刺激，造成血管通透性增加，管径变粗或是血管周围间质增多所致；血管增粗在PJP患者中却很少被提及，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2PJP患者常见CT表现及特征 PJP患者常见CT表现为双肺弥漫性、大致对称分布的稍高密度影，以肺门周围著，轻者淡薄如烟雾，重者为磨玻璃密度，可均匀分布，也可与正常肺组织交错分布呈地图样改变，边界多数模糊不清；月弓征、肺气囊、铺路石征的出现意义重大[13-15]。PJP患者常以肺门及下叶显著，并逐渐向外向上扩展，胸膜下区常不受累或受累较轻，称为月弓征。在磨玻璃背景下可见到大小不等薄壁囊腔，肺气囊更容易出现在获得性免疫缺陷综合征伴PJP患者中[14]；本研究PJP组患者中月弓征与肺气囊发生率均为30.0%，与COVID-19组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。与其他研究结果大致相符[15-16]。本研究2组患者均以单纯磨玻璃影或磨玻璃伴实变为主，差异均无统计学意义(P>0.05)。然而PJP患者磨玻璃影为弥漫性分布，部分病灶与正常肺组织交错，60.0%的患者可见地图征，与COVID-19组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与温延斌等[17]研究结果接近。本研究PJP组患者磨玻璃影边界多不清楚者占80.0%，COVID-19组患者病灶边界往往清楚与模糊同时存在，与WANG等[18]研究COVID-19患者边界清楚病灶占46.2%相近，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3COVID-19与PJP患者共有的CT征象 2组患者铺路石征、空气支气管征、小叶间隔或小叶内间隔增厚均常见，二者比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。考虑与2种疾病均累及肺间质和肺实质有关。新型冠状病毒入肺后附着在肺泡壁上，肺泡壁发生炎性反应、增厚，继而累及小叶内及小叶间间质，肺泡壁塌陷，肺泡腔内见死亡脱落细胞、纤维蛋白样渗出物、浆液及透明膜形成[19]。孢子菌在肺泡腔内繁殖，引起肺泡上皮破坏，肺泡腔被菌体及泡沫状物质充填，填充物蔓延可导致间质受累[5]。

综上所述，COVID-19与PJP患者发病年龄、性别无差异；二者在CT表现方面多处征象重合，但看到双肺多发磨玻璃病变，以外带胸膜下区分布为主，见到胸膜平行征、血管增粗征应首先考虑COVID-19；看到双肺弥漫性病变、大致对称、淡如烟雾、边界不清，尤其是伴大小不等薄壁气囊、月弓征时应首先想到PJP。总之，我国目前采取“外防输入、内防反弹”的总体防控策略，在COVID-19疫情常态化防控期更考验临床和影像科医生的诊断与鉴别诊断能力，早期准确鉴别诊断，不仅对患者，对公共卫生监测及准确隔离均具有很大的好处。