全过程三维立体质量管理体系在肥厚型心肌病消融术围手术期的构建与应用*

李嫚嫚，李 静，巩贵宏

(河南大学第一附属医院心血管内科二病区，河南 开封 475001)

肥厚型心肌病是一种原因不明的心肌疾病，常表现为心悸、劳力性呼吸困难、心前区闷痛、晕厥，甚至猝死[1]。有研究表明，国外肥厚型心肌病发病率为200/10万，我国发病率为180/10万，对患者身心健康造成了严重影响[2]。近年来，化学消融术作为一种介入治疗肥厚型心肌病的方法，对治疗肥厚型心肌病具有较好的效果，但由于化学消融术是一种创伤性治疗手段，术中可能导致患者出现心脏骤停或心律失常，身心应激反应较强烈，易产生焦虑、抑郁等负性情绪。此外，患者术后也可能会出现严重的心脏并发症，如心肌梗死、心室颤动等[3]，严重影响患者预后及生活质量。因此，科学、有效地进行围手术期管理是提高手术成功率和降低并发症发生率的重要因素。目前，传统质量管理方法不够完善，在治疗过程中未能全过程动态综合评估患者围手术期情况，且在整个围手术期管理过程中管理制度不详细、监督不到位[4]，缺乏能持续改进质量的管理体系。为此，本研究构建了全过程三维立体质量管理体系，并将其用于肥厚型心肌病消融术患者围手术期管理中，探讨了其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年6月至2021年6月本院收治的行肥厚型心肌病消融术患者124例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组62例。对照组患者中男35例，女27例；年龄20～35岁，平均(25.78±5.34)岁；病程2～4个月，平均(2.89±0.55)个月；劳力性呼吸困难31例，心前区疼痛13例，晕厥18例。观察组患者中男33例，女29例；年龄21～36岁，平均(26.45±5.65)岁；病程2～3个月，平均(2.55±0.45)个月；劳力性呼吸困难33例，心前区疼痛15例，晕厥14例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2纳入标准 (1)符合《ESC肥厚型心肌病诊断与治疗指南2014》[5]肥厚型心肌病诊断标准；(2)具有肥厚型心肌病消融术指征[6]；(3)充分了解本研究并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)高血压及瓣膜病等因素引起的继发性心室肥厚；(2)合并严重心、肝、肾功能障碍；(3)合并全身性感染或自身免疫性疾病；(4)合并肿瘤；(5)合并精神疾病或认知障碍；(6)因各种原因不能全程参与本研究。

1.2方法

1.2.1管理方法

1.2.1.1对照组 采取传统围手术期质量管理，具体方法：(1)常规术前准备。通知患者术前4 h禁食，2 h禁饮；备皮；协助患者排空大小便。(2)术中管理。巡回护士接患者入手术室，协助患者平卧于手术床上，建立静脉通路，连接监护仪，备好抢救药物等。(3)术后管理。监测患者生命体征，严密观察血压、心率及心律的变化，根据患者病情遵医嘱给药等。

1.1.2观察组 构建并采用三维立体质量管理体系进行肥厚型心肌病消融术围手术期管理，具体方法：(1)组建质量管理团队，建立肥厚型心肌病消融术围手术期管理团队，团队成员由心内科主任、护士长、2名心内科医师、7名护士及麻醉科、质控科人员各1名组成，科室主任及护士长负责培训、考核医护人员，制定工作管理流程并协助质控科负责人员监督相关医务人员落实质量体系流程；医师和护士负责患者的治疗及管理。(2)制定围手术期管理流程：①入院初期由医师根据患者疾病信息及相关检查结果综合评估患者病情及心理状态，制定个体化治疗方案及管理措施，术前医护人员主动与患者进行沟通，为其讲解手术方法和优势、术前准备、术中及术后可能发生的并发症和应急处理措施等，解答患者疑问，纠正患者对手术的错误认知，鼓励患者倾诉焦虑、抑郁等不良情绪，协助其家属给予心理疏导和支持，使其以积极、乐观的心态面对手术；②麻醉师根据术中患者心功能等情况选择合适的麻醉方式，给予肝素抗凝，防止血栓形成；评估患者对胸痛的耐受性，嘱其深呼吸放松，减少恐惧、焦虑等不良情绪；手术医师根据患者超声心动图检查结果及冠状动脉造影检查结果合理选择无水乙醇注入量，并严格按照操作规范实施手术；采用心电监护，严密监视患者生命体征变化，做好急救准备工作，便于术中及时发现异常情况并给予处理；③术后给予患者抗感染药物治疗及心电监测，严密观察心率、心律的变化，评估并发症发生风险，积极预防并发症的发生；评估患者术后需求，鼓励患者表达疼痛，观察并评估患者疼痛部位、性质及范围，采用音乐疗法、呼吸疗法等转移患者注意力，减轻疼痛及疼痛带来的焦虑、烦躁情绪，遵医嘱给予氧气吸入及镇痛剂等；主动告知患者及家属手术情况，开展术后健康教育座谈会，讲解术后疾病的康复知识、常见并发症及预防措施，了解患者的家属在日常照料患者过程中发现的问题及感受，听取患者家属的意见并制定改进措施，对患者术后积极行为及时进行肯定及表扬，减轻其负性情绪；出院时告知其注意事项，责任护士每个月电话随访1次，随访内容包括手术部位有无不适、恢复情况及复诊时间。(3)制定管理效果评价标准及质量改进方法。质量监督人员记录管理过程中出现的问题，并调查收集患者及管理小组对该管理方法的满意度和意见，针对以上问题管理小组进行讨论、总结，并向医院质控科反馈，共同改进管理方法，完善管理体系。

1.2.2观察指标

1.2.2.1心理状态 采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)[7]评估2组患者围手术期(入院时、术前1 d、术后3 d)的心理状态。SAS、SDS均包括20个项目，每个项目赋值1～4分，总分为20～80分，总分×1.25为标准分，评分越高表示焦虑、抑郁状态越严重。

1.2.2.2并发症 对比2组患者术中及术后并发症发生率。术中并发症包括胸痛、迷走反射、左/右束支传导阻滞、房室传导阻滞等；术后并发症包括胸痛、心肌梗死、心律失常、细菌性心内膜炎等。

1.2.2.3康复情况 对比2组患者术后康复情况，包括下床活动时间及住院时间。

1.2.2.4管理满意度 对比2组患者围手术期管理满意度。满分为100分，>80分为非常满意，60～80分为满意，<60分为不满意。满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者围手术期心理状态比较 2组患者术前1 d、术后3 d SAS、SDS评分均明显低于入院时，术后3 d SAS、SDS评分均明显低于术前1 d，且观察组患者术后1、3 d SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围手术期心理状态比较分)

组别nSDS评分入院时术前1 dtP术后3 dtP观察组6259.89±2.6554.22±2.5712.094<0.00138.04±2.1350.60338.168<0.001对照组6260.21±2.7856.55±2.657.504<0.00147.18±2.2528.68721.223<0.001t-0.6564.970--23.228---P-0.513<0.001--<0.001---

2.22组患者术中及术后并发症发生情况比较 观察组患者术中及术后并发症发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组患者术中并发症发生情况比较[n(%)]

表3 2组患者术后并发症发病情况比较[n(%)]

2.32组患者术后康复情况比较 观察组患者术后下床活动时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后康复情况比较

2.42组患者围手术期管理满意度比较 观察组患者管理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者围手术期管理满意度比较

3 讨 论

肥厚型心肌病是一种遗传性心肌病，是青年及运动员猝死的最主要原因之一[8]。目前，常用药物等手段治疗肥厚型心肌病，但存在药物不良反应等问题[9]。肥厚型心肌病消融术是近年来治疗该病的一种新途径，其机制是经皮使用化学方法加强室间隔肥厚程度，使左室减出道增宽，达到改善患者临床症状，提高患者生活质量的目的[10]。在围手术期管理期间患者常因担心术中及术后出现并发症的可能而产生心理负担，影响患者的治疗情况及身心健康[11]。因此，应构建一种合理、有效的质量管理体系以提升围手术期管理质量，从而达到减轻患者围手术期的生理与心理创伤应激、降低围手术期并发症发生率、促进患者健康恢复的目的。

本研究结果显示，经过全过程三维立体质量管理后观察组患者术前1 d、术后1 d SAS、SDS评分均低于对照组，说明将全过程三维立体质量管理体系用于肥厚型心肌病围手术期患者可改善其不良心理状态。肥厚型心肌病围手术期患者常因胸痛、心悸及对手术的担心造成负性情绪，影响手术效果和术后恢复[12]。本研究构建了全过程三维立体质量管理体系，并组建专业的管理小组，术前为患者讲解手术优势及注意事项，对患者的疑问予以解答；鼓励患者通过倾诉等方式调节情绪，使其以积极、乐观的心态面对手术，减轻患者负性情绪；术后鼓励患者表达疼痛，及时评估疼痛的程度、范围及性质，给予针对性指导，最大限度地缓解患者负性心理，使患者积极配合管理工作，提高管理质量。

本研究还发现，观察组患者术中及术后并发症发生率均低于对照组，且观察组患者术后下床活动时间及住院时间也均短于对照组，说明将全过程三维立体质量管理体系用于肥厚型心肌病围手术期患者有助于降低术中及术后并发症发生率，促进患者术后恢复。

传统质量管理模式是一个固定的流程，未能动态综合评估患者情况，从而进行一系列优化管理措施[13]。全过程三维立体质量管理体系在常规围手术期管理基础上组建管理干预团队，明确管理责任，并不断对医护人员行为进行培训、监督、纠正，提高医护人员的专业素养和能力，另外注重患者术前、术中、术中整个治疗过程的规范化质量管理控制。在术前评估患者心理状态，告知其手术优势及围手术期并发症的处理措施等，解除患者紧张情绪，以减少术中异常情况的发生；术中手术医师经过评估合理选择无水乙醇剂量严格按照手术操作规范实施，并采用心电监护严密监视患者生命体征变化，指导患者深呼吸放松，缓解紧张、焦虑情绪，并做好急救准备工作，及时防控并发症的发生；术后根据患者状况为其制定个性化管理方案，积极防控并发症，通过质量管理体系，对管理及治疗过程中不安全因素进行科学、有效的纠正，从而降低围手术期并发症发生率，保证高质量的围手术期管理。此外，本研究结果显示，观察组患者管理满意度高于对照组，说明全过程三维立体质量管理体系有助于提高肥厚型心肌病患者围手术期满意度。通过对医护人员的培训、制度的完善等质量管理贯穿在整个围手术期过程中，有效减少医护人员在开展工作过程中出现的不良后果，同时改善了患者不良心理状态，降低了术中及术后并发症发生率，促进其病情恢复，从而提高了患者对围手术期实施全过程三维立体质量管理体系的满意度。

综上所述，构建全过程三维立体质量管理体系并用于肥厚型心肌病围手术期患者提高了围手术期的管理质量，减轻了患者不良情绪，降低了术中及术后并发症发生率，促进了患者术后恢复，且患者满意度较高。但由于本研究实施时间较短，病例数量有限，远期效果尚有待于进一步考证。